高俊虎，劉建偉，韓旭，樸圣愛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床骨傷科一類常見疾患，占所有運動損傷的10%～30%[1]，多發(fā)生于青壯年等運動量較大人群。多因運動不當(dāng)、負重太過、行走跌倒或因踝部受外力撞擊、牽拉等作用使踝關(guān)節(jié)超出正?；顒臃秶?，主要為局部血管、筋膜、韌帶等軟組織受損，但未影響皮膚及關(guān)節(jié)骨質(zhì)。其中又以內(nèi)翻扭傷最為多見，約占踝扭傷的85%[2]。臨床可見關(guān)節(jié)局部腫痛、青紫以及活動障礙等表現(xiàn)。踝扭傷急性期若不及時進行正確干預(yù)，則后期往往導(dǎo)致軟組織粘連機化，繼發(fā)缺血攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，進一步發(fā)展為慢性勞損，韌帶松脫，出現(xiàn)反復(fù)習(xí)慣性扭傷，甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此踝關(guān)節(jié)扭傷早期治療十分必要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對Ⅰ、Ⅱ度踝扭傷主要采取保守治療，在RICE、PRICE原則基礎(chǔ)上又進一步提出POLICE原則[3]，均為臨床所應(yīng)用，同時配合物理療法、口服非甾體類藥物、運動功能鍛煉等方式共同治療，必要時進行手術(shù)修復(fù)韌帶。對于韌帶反復(fù)損傷松弛出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位、骨關(guān)節(jié)炎疼痛等情況，則可采用肌腱轉(zhuǎn)移或移植、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法治療[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)主要是在常規(guī)軟組織損傷處理原則基礎(chǔ)上結(jié)合中藥、針灸等中醫(yī)特色療法對踝關(guān)節(jié)扭傷進行治療。其中針灸治療療效確切，操作方便，臨床應(yīng)用報道較多，值得進一步挖掘，現(xiàn)對目前針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究現(xiàn)狀進行綜述，以冀臨床能更好借鑒參考，推廣應(yīng)用。

1 針灸療法

1.1 常規(guī)針灸療法

1.1.1 踝三針

踝三針歸屬于靳三針療法體系中的一部分，靳三針療法以病灶局部取穴、循經(jīng)辨證取穴為特點，臨床應(yīng)用簡便有效，文獻報道對治療痛證疾患以及防治關(guān)節(jié)損傷具有一定臨床療效[5-6]。其中踝三針療法取解溪、太溪、昆侖三穴，臨床可治療踝關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙[7-8]，且多聯(lián)合其他療法共同用于治療踝關(guān)節(jié)扭傷。姜拯坤等[9]通過踝三針針刺結(jié)合踝關(guān)節(jié)專項功能及肌力鍛煉治療踝關(guān)節(jié)扭傷患者40例，可明顯降低VAS評分(P<0.05)，治療總有效率達97.5%。王盈云[10]治療急性踝扭傷患者30例(病程1～3 d)，在患踝局部采取踝三針結(jié)合刺絡(luò)拔罐法治療，2個療程后控顯率達96.7%，療效高于單純踝三針或刺絡(luò)拔罐治療，具有明顯止痛、改善患踝關(guān)節(jié)腫脹度及關(guān)節(jié)功能效果。

1.1.2 董氏奇穴

董氏奇穴由十四經(jīng)穴基礎(chǔ)上發(fā)明而來，自成一派，穴位多分布于肘膝以下，注重五行藏象，講求全息理論，倡導(dǎo)活血化瘀，善用“交經(jīng)巨刺”，多遠端取穴，取穴少而精，針法簡便[11]。鮑彥榮等[12]以針刺健側(cè)小節(jié)穴配合活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)療法為觀察組，以針刺患側(cè)解溪、昆侖、丘墟、阿是穴配合溫針灸療法為對照組，各治療社區(qū)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者40例(病程1月～9年)，結(jié)果觀察組AOFAS評分及最終治愈人數(shù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治愈所需時間明顯更短(P<0.05)，結(jié)論針刺小節(jié)穴配合活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)療法較溫針灸針刺傳統(tǒng)穴位治療社區(qū)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效更好。張建禮[13]收集踝關(guān)節(jié)扭傷急性期運動員74例(病程<24 h)予基礎(chǔ)“RICE”治療，在此基礎(chǔ)上試驗組進一步予針刺五虎穴處理，干預(yù)2天。結(jié)果針刺五虎穴結(jié)合“RICE”療法在緩解疼痛、壓痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度方面療效優(yōu)于單純“RICE”治療(均P<0.05)，但在緩解腫脹方面沒有明顯差異(P>0.05)。

1.2 針刺運動療法

針刺運動療法依據(jù)腧穴左右對應(yīng)、上下對應(yīng)、上下左右夾叉對應(yīng)以及前后對應(yīng)等治療作用在患處遠端進行辨證取穴，并在針刺的同時配合患部做主動或被動運動，臨床對治療運動系統(tǒng)如肩、腰、膝、踝等關(guān)節(jié)急性扭挫傷疾患較傳統(tǒng)針刺治療更具有一定優(yōu)勢，能減短治療周期，改善預(yù)后恢復(fù)[14-15]。井輝明等[16]采用針刺運動療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷63例(病程1 h～11 d)，根據(jù)巨刺取穴原則(左右配穴法)予針刺健側(cè)大陵穴配合活動踝關(guān)節(jié)及行走治療，結(jié)果治療總有效率96.8%，其止痛效果及改善踝關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋片口服治療(P<0.05)。

1.3 電針療法

電針具有止痛、緩解肌肉痙攣、消除局部炎癥和水腫作用，臨床報道可用于治療各類急慢性軟組織損傷[17-18]。蔣應(yīng)華等[19]通過針刺肝、膽、脾、胃經(jīng)五輸穴，配合丘墟透刺照海、昆侖透刺太溪以及透刺足掌部跖骨骨間肌，并連接電針治療陳舊性踝扭傷27例(病程6個月～2年)，結(jié)果痊愈率62.96%，好轉(zhuǎn)率37.04%，療效較好。

1.4 圍刺療法

圍刺法，是圍繞病變部位進行多針刺激的一種針刺方法，具有散寒活血、軟堅散結(jié)、化瘀止痛等功效[20]，故可治療一些皮膚、骨傷及軟組織損傷等疾患，常與電針、火針等療法配合運用。孫婷婷[21]為急性踝扭傷患者(病程2～7 d)阿是穴周圍3 cm區(qū)域進行圍針針刺治療，配合昆侖、解溪等局部取穴直刺，同時結(jié)合電針治療，結(jié)果總有效率達88.57%。

1.5 刺血療法

趙天杰等[22]于病灶周圍及委中穴附近進行刺血拔罐療法，對比扶他林乳膠外搽患處，共治療陳舊性踝扭傷遺留踝關(guān)節(jié)行走痛患者49例(病程1～24個月)，結(jié)果治療組較對照組能有效提高AOFAS評分及優(yōu)良率(均P<0.05)，療效更佳。刺血療法首見于《內(nèi)經(jīng)》：“凡刺有九……四曰刺絡(luò)，刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”，王冰曰：“血去則經(jīng)隧通矣”?，F(xiàn)代研究其作用機理在于改善局部微循環(huán)狀態(tài)，活化內(nèi)皮細胞，促進新鮮血液流動，降低ICAM-1表達，增加白細胞，改善凝血，稀釋致痛物質(zhì)等，以激發(fā)機體自我修復(fù)重建能力。

1.6 浮針療法

浮針能夠即刻提高痛閾值，有效緩解治療四肢軟組織傷痛[23]。薛平聚[24]為探究浮針治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效情況，分別給予浮針組和常規(guī)治療組定期浮針治療或常規(guī)“RICE”法治療，結(jié)果浮針組患者VAS評分和AOFAS評分以及總體療效改善情況均優(yōu)于常規(guī)治療組(均P<0.05)。

1.7 小針刀療法

小針刀主要用于剝離軟組織粘連，解除神經(jīng)末梢卡壓，恢復(fù)z有效循環(huán)血供，起到止痛和恢復(fù)局部功能作用，文獻統(tǒng)計結(jié)果表明其適應(yīng)癥廣泛，尤其對治療運動系統(tǒng)慢性損傷更具有一定優(yōu)勢[25-26]。黃偉[27]治療陳舊性內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷患者60例(病程20 d～3個月)，分別采用小針刀松解術(shù)配合踝關(guān)節(jié)病理反應(yīng)區(qū)封閉術(shù)(局部注射利多卡因3 mL+醋酸曲安奈德注射液2.5 mg)以及單純小針刀或封閉術(shù)治療，結(jié)果在緩解踝關(guān)節(jié)扭傷疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能及內(nèi)翻活動度方面三者均有療效(均P<0.05)，但小針刀聯(lián)合封閉治療無論近期遠期療效及治療有效率均高于單純小針刀或封閉治療(均P<0.05)，且治療過程中無不良事件發(fā)生。

2 針灸聯(lián)合其他療法

2.1 針灸聯(lián)合藥物外用治療

吳冕[28]采用針刺結(jié)合中藥外敷治療急性踝扭傷30例(病程2～66 h)，針刺取申脈、丘墟、患側(cè)阿是穴、健側(cè)養(yǎng)老為主穴配合患踝運動，留針30 min；針刺結(jié)束后于阿是穴部位周圍進行中藥膏藥外敷，貼敷6 h，中藥組方為當(dāng)歸、川芎、延胡索、大黃、牡丹皮等。結(jié)果針?biāo)幹委熢诰徑怩钻P(guān)節(jié)壓痛、腫脹、功能障礙方面均具有良好療效，總有效率達93.3%。袁志剛等[29]治療急性踝關(guān)節(jié)損傷患者43例(病程0.5～3 d)，在西醫(yī)骨傷科常規(guī)治療基礎(chǔ)上予活血止痛熏洗劑，組成為透骨草、當(dāng)歸、威靈仙、川楝子、姜黃、川牛膝等藥物，配合踝三針治療，治療10 d，結(jié)果在改善踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀方面療效明顯。

2.2 針灸聯(lián)合手法治療

吳時鑫[30]治療踝關(guān)節(jié)扭傷提出在針灸治療基礎(chǔ)上加以原始點療法治療，具體針刺以阿是穴、踝三針、絕骨、陽陵泉等穴為主，針灸結(jié)束后施加原始點療手法，即于遠端臀部原始點壓痛最明顯處使用肘關(guān)節(jié)進行前后推按30 s，需要時亦可在踝部原始點疼痛處按揉30 s，結(jié)果治療1療程后痊愈率達82.6%，總有效率100%。

2.3 針灸聯(lián)合物理治療

超短波為高頻電磁波，通過熱效應(yīng)可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子等病理產(chǎn)物代謝吸收，減輕水腫，同時可抑制神經(jīng)沖動，阻斷痛覺傳遞，起到減輕炎癥反應(yīng)及止痛作用[31-33]。張輝[32]針刺患側(cè)跗陽、昆侖、商丘等穴，留針20～30 min，結(jié)合超短波，頻率為50～70 MHz，每次30 min，治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷67例(病程3 h～2 d)。結(jié)果治療1療程后治愈60例，顯效7例，總有效率為100%。宋瑞軍等[33]治療慢性踝關(guān)節(jié)扭傷(病程1個月～5年)取解溪、昆侖、申脈等穴針灸，同時聯(lián)合超短波患處照射以及肌內(nèi)效貼糾正患踝關(guān)節(jié)，通過治療前后VAS評分比較，結(jié)果踝部癥狀得到改善(P<0.01)，治療總有效率達97.5%。

2.4 綜合療法治療

馮筱清等[34]將100例急性外踝扭傷患者(病程0.5～13 h)隨機均分為兩組，治療組予一系列綜合治療措施，包括針刺患側(cè)陽陵泉、解溪、懸鐘等穴配合TDP照射，以及穴位內(nèi)注射雪上一枝蒿注射液、患側(cè)腫脹瘀血處刺絡(luò)拔罐及艾灸等治療，對照組予云南白藥噴劑患處局部外用、封閉療法(0.5%普魯卡因5 mL+醋酸強的松龍0.5 mL)、患處中頻碘離子導(dǎo)入以及口服三七傷藥片治療，結(jié)果治療組總有效率100%，對照組無效3例，總有效率94%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3 結(jié)語

踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，其病因病機主要為跌撲閃挫或外力侵襲等因素引起足踝關(guān)節(jié)周圍筋脈損傷，從而導(dǎo)致血行脈外，瘀滯經(jīng)絡(luò)，氣道不通，“氣傷痛，形傷腫”，故見局部腫痛瘀斑，治宜行氣活血，消腫止痛；若筋傷遷延不愈，則久病勞損，脈絡(luò)空虛，外邪易乘虛而入，致傷瘀夾痹，瘀滯難解，易于復(fù)發(fā)加重。針灸包括新型針具治療具有調(diào)暢氣血、祛邪通絡(luò)甚則培補肝腎等功效，其治療急慢性踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著，有助于消腫止痛、增強體質(zhì)、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床報道針刺取穴既包括踝三針、丘墟、照海、申脈等局部臨近取穴，以及阿是穴“以痛為腧”，也常用小節(jié)、五虎、靈骨、大白、大陵、養(yǎng)老等遠端循經(jīng)取穴，其中健側(cè)與遠端取穴有利于減少患處刺激，符合臨床應(yīng)用需求，可進一步探究挖掘，同時也應(yīng)適當(dāng)減少有創(chuàng)性治療，如小針刀等，避免二次損傷[35]。單純針刺療法對踝關(guān)節(jié)扭傷有一定療效，但聯(lián)合藥物、手法以及理療等方式則更有助于縮短療程，提高療效。當(dāng)前針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究總體樣本量較少，缺乏規(guī)范化療效評價體系，慢性病程患者未有長期隨訪，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加以改進，以促進推廣更簡便有效創(chuàng)新的針灸治療方法。