梅 娜 徐 力

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

胃癌在我國各種惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于肺癌，在消化道腫瘤中的發(fā)病率和死亡率更是高居首位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。晚期胃癌患者多預(yù)后不良，5年生存率較低，而早期胃癌通過手術(shù)或者內(nèi)鏡下治療后，大多預(yù)后良好，5年生存率可達90%以上[2]。因此，積極倡導(dǎo)預(yù)防策略，如改變飲食結(jié)構(gòu)、定期復(fù)查幽門螺旋桿菌(Hp)、推進早期篩查診斷等，是降低胃癌發(fā)病率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量的有效措施[3]。大量臨床研究表明，胃癌發(fā)病前大都會經(jīng)歷一段長時間的癌前病變演變過程，慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，其中腸上皮化生和異型增生發(fā)生癌變的幾率極高，統(tǒng)稱為胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)[4-5]。對于PLGC早期發(fā)現(xiàn)，并給予有效治療，能在很大程度上控制疾病向惡性腫瘤方向進展，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間，已成為臨床防治胃癌的研究重點[6-7]。

徐力，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)博士后，碩士、博士研究生導(dǎo)師，徐力教授從事中醫(yī)腫瘤臨床、教學(xué)及科研工作近30年，有著豐富的臨床工作經(jīng)驗，對胃癌的防治有獨到見解和方法，同樣注重PLGC的治療?，F(xiàn)將徐力教授辨證論治PLGC的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機強調(diào)脾胃虛弱，虛實夾雜

中醫(yī)學(xué)并無PLGC的病名，但從其發(fā)病及臨床癥狀分析，可歸屬于胃脘痛、痞滿、噯氣、嘈雜、吞酸、嘔吐等病證范疇[8]。徐力教授認為，PLGC發(fā)病是一個復(fù)雜的過程，病位主要在胃，與肝、脾有關(guān)，病機多屬本虛標(biāo)實，本虛多指先天脾胃虛弱，標(biāo)實多為氣滯、血瘀、痰濕、濕熱。PLGC發(fā)病既可因虛致實，又可因?qū)嵵绿摚蛳扔衅⑻?，后生實邪，或先有邪侵，脾胃受累，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。徐力教授強調(diào)脾氣虧虛是PLGC形成的重要基礎(chǔ)，貫穿疾病發(fā)生的始終，所以在臨床治療過程中尤其重視脾胃之氣的重要作用，正如《內(nèi)經(jīng)》云“正氣內(nèi)存，邪不可干”“百病皆生于氣”。中焦脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾胃虛弱，氣機運行不暢，胃失和降，則納運失常，或情志不暢，肝失疏泄，橫逆犯脾胃，或飲食不節(jié)，服用藥物不當(dāng)，攻伐脾胃，各種因素導(dǎo)致脾胃受損，運化失健，久而出現(xiàn)脾胃氣虛之征。脾胃虛弱，失于健運，氣滯、血瘀、痰濕、濕熱、瘀毒等病理產(chǎn)物日久瘀結(jié)于胃府，最終胃黏膜水腫，組織增生、糜爛，而發(fā)為本病[9]。

2 治法強調(diào)補益脾胃，攻補兼施

2.1 治病求本，以補益脾胃為要 徐力教授認為，PLGC的發(fā)生、發(fā)展不是一朝而成，其要經(jīng)歷一個長久的病理演變過程，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)生機制尚未闡明，但從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，其病因可概括為外感與內(nèi)傷兩大方面，而脾胃虛弱是貫穿整個病程的基本病機?！端貑枴び駲C真臟論》言：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！闭f明胃氣之盛衰，直接關(guān)系到人體的生命活動和存亡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“治病必求于本。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，所以在PLGC治療中，當(dāng)以補益脾胃為要，脾胃盛則氣血生化有源，中焦運化之功常守。徐力教授臨床常以四君子湯、六君子湯為基礎(chǔ)方加減治療，常用藥物有黃芪、炒白術(shù)、太子參、茯苓、豬苓、陳皮、法半夏、炙甘草等，強調(diào)以平補為主，切忌大補太過，以防滋膩礙胃。現(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯中含有豐富的皂苷、黃酮及多糖類，不僅能有效促進胃腸道消化吸收，調(diào)節(jié)胃腸蠕動，保護胃黏膜，亦能提高機體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡等藥理作用[10]。

2.2 重視治標(biāo)，以攻補兼施為法 六腑以通為用，以降為順，胃為六腑之一，主司受納之職，具有“傳化物而不藏”的生理特點?！鹅`樞·平人絕谷》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下?！标柮魑笟赓F乎于通降，應(yīng)以時時下行為順，故臨床在治療PLGC過程中，應(yīng)通補兼施，在補益脾胃的同時注重通降泄?jié)?。因此，徐力教授強調(diào)中醫(yī)治療PLGC應(yīng)注重從整體出發(fā)，辨證施治，合理發(fā)揮中醫(yī)藥調(diào)整人體臟腑、氣血、陰陽的作用，既重視調(diào)理脾胃治本，又要根據(jù)不同外邪侵犯機體而施以活血、化瘀、祛濕、清熱解毒等兼顧治標(biāo)，指出辨證正確與否直接關(guān)系到疾病的治療時程與療效。根據(jù)具體臨床表現(xiàn)進行個體化治療，因情緒波動發(fā)病，胃脘脹滿、口苦心煩者，證屬肝郁氣滯，治療應(yīng)以疏肝解郁理氣為要，臨床多用逍遙散或柴胡疏肝散加減，常用藥物有柴胡、郁金、川芎、佛手、香附等；胃脘以刺痛為主，拒按，舌質(zhì)黯紫，多屬瘀血阻滯，施予活血化瘀，常用藥物有三七、紅花、川芎、莪術(shù)、姜黃等；濕熱為患者，治以清利濕熱，常用藥物有黃連、吳茱萸、薏苡仁、厚樸、茵陳、甘草、大棗等。

2.3 截斷療法，逆轉(zhuǎn)病勢 腫瘤截斷療法是徐力教授受姜春華教授運用“截斷扭轉(zhuǎn)”法治療溫病及危重癥的思路啟發(fā)，運用異病同治的跨學(xué)科治療思維，融匯中醫(yī)基本理論和臨床臨證經(jīng)驗而提出的治療腫瘤思路的創(chuàng)新型模式[11]。通過應(yīng)用果斷措施和特殊方藥，使病邪快速祛除，從而控制疾病的進展，以達提高臨床治愈效果，縮短疾病治療時間的目的。這一理論的核心思想就是先證而后治，探索惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的證素演變規(guī)律，尤其是即將出現(xiàn)在下一階段疾病過程中的隱性證素，歸納總結(jié)疾病進展期間的整體變化規(guī)律，有預(yù)見性的料知預(yù)后，在相應(yīng)證候出現(xiàn)之前提前應(yīng)用相應(yīng)的治療藥物。因此，徐力教授提出PLGC在發(fā)展成胃癌前，既要根據(jù)患者該階段出現(xiàn)的癥狀予以相應(yīng)治療,更要考慮到患者即將出現(xiàn)的下一階段病程的特殊癥狀,既病防變，未病先防，從而阻斷PLGC向胃惡性腫瘤進展，逆轉(zhuǎn)病勢，這也是中醫(yī)臨床實施“治未病”思想的重要體現(xiàn)。

3 用藥強調(diào)標(biāo)本兼治，中西結(jié)合

3.1 標(biāo)本兼治 徐力教授在PLGC的治療過程中強調(diào)標(biāo)本兼治，治虛不忘實，治實不忘虛，組方用藥的規(guī)律大致為基礎(chǔ)方用藥、兼夾證用藥與抗癌藥物相結(jié)合，治療上尤其重視培補脾土以養(yǎng)先天，基礎(chǔ)方善用四君子湯健脾益氣為要，常將方中大補元氣之人參換為平補脾氣之黨參，取其平補益氣養(yǎng)血之功而無大補滋膩礙胃之弊。同時配合其他扶正之品，如黃芪、太子參、紅景天補氣，當(dāng)歸、熟地黃、制何首烏、阿膠、龍眼肉、雞血藤補血，黃精、山藥、石斛、百合、玉竹補胃陰，菟絲子、補骨脂、杜仲補陽。此外，徐力教授習(xí)慣加用相應(yīng)劑量的抗癌中藥以截斷疾病進展,力求改變?nèi)梭w微環(huán)境，常用抗癌藥物白花蛇舌草、莪術(shù)、薏苡仁、石見穿、貓爪草等[12]。在臨證加減上，若患者出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛、嘈雜、反酸、口苦者加用黃連、吳茱萸、海螵蛸、煅瓦楞子；腹脹疼痛者加用木香、香附、梅花、白芍；便秘者加用火麻仁、大黃、藤梨根；腹瀉者加用訶子、芡實、澤瀉；納呆少食者加用雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲；倦怠乏力者加用黃芪、仙鶴草;瘀血者加用三七、乳香、沒藥、蒲黃、丹參；濕阻者加用茯苓、白術(shù)、陳皮。

3.2 中西結(jié)合 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，Hp感染是導(dǎo)致PLGC的又一大不可忽視因素，Hp感染時會顯著提高腸上皮化生、異型增生的發(fā)生率[13]。有研究數(shù)據(jù)顯示，PLGC患者的Hp感染率在73%左右，遠遠高于正常健康人群的Hp感染率(約52.5%)，其中腸上皮化生(約92.3%)與異型增生(約90.0%)的Hp感染率明顯高于慢性萎縮性胃炎(約60.4%)[14]。Hp通過細菌、宿主和環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致胃黏膜產(chǎn)生一定的致癌性[15]。所以，根除Hp對于降低PLGC的發(fā)生率，阻斷胃癌的發(fā)生具有顯著的臨床價值[16]。徐力教授臨床治療此類疾病，善于運用藥對來清除Hp，往往取得滿意效果，如黃連配蒲公英、黃芩配金銀花、黃芪配佛手等，以清熱解毒類藥物和扶正補虛祛邪類藥物為主，配合西醫(yī)三聯(lián)或四聯(lián)殺菌療法，往往能加快Hp的根除?？傊炝淌谡J為，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)治療，不但可以改善PLGC臨床癥狀，還可以改善甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理性質(zhì)，在一定程度上阻截胃癌的發(fā)生與進展。

3.3 經(jīng)驗用藥 徐力教授在長期的中醫(yī)臨床實踐中，總結(jié)出治療腸上皮化生4藥(石見穿、莪術(shù)、白花蛇舌草、薏苡仁)與治療異型增生4藥(半枝蓮、藤梨根、貓爪草、蜈蚣)。同時圍繞“補益脾胃為主，兼顧清濕熱、祛瘀毒”為中心的治療原則，自擬逆瘤方(藥物組成：生薏苡仁30 g，半枝蓮30 g，藤梨根15 g，貓爪草10 g，豬苓10 g，蜈蚣3條)治療異型增生，臨床有效率可高達83.7%，還能改善胃黏膜腸上皮化生，甚至消除、抑制HP感染，改善患者的舌苔和脈象[17]。另外，石見穿、莪術(shù)、白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮也都是徐力教授在臨床中常用的抗癌藥物，其中石見穿是其最常用藥物之一，現(xiàn)代藥理表明，石見穿中含有多糖類、萜類等有效成分，能有效抑制腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移，發(fā)揮強大的抗腫瘤作用[18]，并具有抗炎、抗氧化等作用[19]。

4 平時注重飲食有節(jié)，調(diào)暢情志

4.1 飲食有節(jié) 《素問·上古天真論》有言：“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！蔽覈糯慕?jīng)典養(yǎng)生法則。PLGC的發(fā)生與飲食因素的聯(lián)系最為緊密，進食不規(guī)律、暴飲暴食、過度進食煙熏、炙烤、腌漬之物等，都會損害胃黏膜，日久則發(fā)生PLGC等病變。因此，合理膳食對于預(yù)防PLGC，以及改善PLGC的預(yù)后都尤為重要。徐力教授常教導(dǎo)PLGC患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，講求“進食有時，三餐有別”，健康規(guī)律飲食，少食多餐，食物種類要豐富，不宜單一種類，宜食清淡、易吸收的食物，忌食生冷、辛辣、油炸、煙熏之物，忌食過涼、過酸的刺激性食物，不宜飲酒，少飲濃茶、咖啡等，多食小米粥、面條、山藥、猴菇等補益脾胃之品。

4.2 調(diào)暢情志 肝主疏泄，調(diào)暢情志，《雜病源流犀燭》曰:“肝和則生氣,發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢,則能為諸臟之殘賊?！迸K腑關(guān)系之中，肝與脾主要是疏泄與運化的關(guān)系，脾運化水谷為精微運送全身各處需要肝氣的疏泄功能支持，脾胃升降有序，水谷精微被機體正常消化吸收，反之脾胃功能健運，水谷精微運化得當(dāng)，則肝的疏泄功能才能發(fā)揮正常。肝屬木，其氣生發(fā)，喜條達而惡抑郁，故徐力教授強調(diào)調(diào)暢情志對于PLGC的治療也頗為重要，認為情志因素不僅關(guān)系到本病的發(fā)生，也影響本病的進展，故臨床治療中時常加用玫瑰花、綠萼梅、郁金、佛手等藥，來調(diào)和肝氣，解郁以暢氣機。

5 驗案舉隅

李某某，女，57歲。2019-01-02初診。主訴：胃脘部疼痛不適伴噯氣15 d余?，F(xiàn)病史：患者15 d前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，伴有噯氣，無反酸，無燒灼感。2018-12-26查電子胃鏡示：萎縮性胃炎伴腸上皮化生。病理報告示：(竇體交界)中度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；(竇大)輕度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；Hp(-)。未經(jīng)其他特殊治療?？淘\：胃脘部疼痛，食后飽脹欲吐，噯氣時作，無反酸，無燒灼感，自覺口苦，納食欠佳，夜寐不安，多夢易醒，大便不暢偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸化。中醫(yī)診斷：胃痛、胃痞病(痰熱內(nèi)擾，胃失和降)。治法：理氣和胃，清熱化痰。予溫膽湯加味。處方：炒白芍50 g，炙甘草10 g，旋覆花15 g，枳實10 g，竹茹10 g，刀豆殼10 g，薏苡仁30 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，蒼術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，紅景天15 g，絞股藍30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，9：00、15：00各服1次。共14劑。2019-01-16二診，患者訴服藥后胃脘脹滿、嘔吐、納食、夜寐等情況較前明顯好轉(zhuǎn)，疼痛基本消失，但仍有食后飽脹感，偶有噯氣，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈弦。予原方加枳殼10 g。后患者隨癥加減治療6個月余后諸癥基本消失。2019-07-17復(fù)查電子胃鏡示：輕度慢性萎縮性胃炎。后間斷予上方加減控制病情，隨訪1年6個月患者一般情況可，未訴特殊不適。

按：本例患者長期飲食不節(jié)，脾胃受損，運化失職，釀生痰濕，痰濕內(nèi)阻，氣機不利，故出現(xiàn)胃脘部脹痛、噯氣，氣逆于上則嘔吐，痰濕久郁而化熱，則口苦、夜寐不安、大便不暢偏干，舌苔、脈象皆為痰熱之征象。徐力教授選用溫膽湯加味以達清化痰熱、和胃理氣之功效。溫膽湯出自唐·孫思邈《備急千金要方》，在目前臨床主要用于治療與痰擾、膽郁等病機相關(guān)的消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[20]。方中半夏辛溫，燥濕化痰，降逆和胃以止嘔；竹茹甘寒，清熱除煩、止嘔，與半夏配伍，一溫一涼，祛痰和胃之功顯著；枳實、陳皮化痰理氣；茯苓健脾利濕，以斷生痰之源；旋覆花降逆和胃；炒白芍柔肝止痛；刀豆殼下氣止嘔；薏苡仁健脾利濕；莪術(shù)消積止痛；石見穿活血化瘀，散結(jié)消腫；紅景天益氣活血；絞股藍益氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，理氣而不傷正，健脾運脾而不壅塞，納運相調(diào)，痰熱得化，氣機得暢，故獲良效。

6 結(jié) 語

目前西醫(yī)對于PLGG尚沒有特效治療藥物，主要是內(nèi)鏡下切除，但其術(shù)后容易復(fù)發(fā)，病灶易反復(fù)生長，難以根除，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者生活、經(jīng)濟負擔(dān)。中醫(yī)學(xué)在治療PLGG方面有獨特療效，徐力教授在“既病防變，未病先防”的理論指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治未病的優(yōu)勢，同時遵循整體觀念和辨證論治的思路，圍繞病機論治，重視整體調(diào)治，合理施方，統(tǒng)籌兼顧，則機體陰陽調(diào)和，正氣充盛，邪氣自去，疾病得愈。