陳玉華 戴芳芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2018級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是以中心性肥胖、高血糖、原發(fā)性高血壓、血脂紊亂等聚集發(fā)病為主要特點[1]，以胰島素抵抗(IR)為病理基礎(chǔ)的代謝紊亂綜合征[2-3]。隨著社會人口老齡化程度的不斷升高及現(xiàn)代人不良生活工作習(xí)性，MS患病率逐年升高[4]。中醫(yī)藥結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治，在防治MS方面具有無可比擬的優(yōu)勢。茲將MS的中醫(yī)藥臨床及實驗研究進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中無MS相對應(yīng)的病名，結(jié)合患者形體肥胖、肢體倦怠、胸悶胸痛、惡心呃逆、眩暈、耳鳴、失眠少寐、頭暈頭昏等具體臨床癥狀，將其歸為肥滿、消渴、眩暈、胸痹等范疇。歷代醫(yī)者認為體型與MS病機相關(guān)，如朱丹溪認為“肥白人多濕，瘦人陰虛火熱”“瘦人多是血瘀，肥人多是痰飲”等。有學(xué)者認為，脾與MS有著密不可分的關(guān)系[5-7]。脾虛所致濕蘊為本，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物為標。從脾論治，尤為重要，治以健脾助運、祛濕化痰為主。宋益陞[8]認為，MS病位在脾、腎、肝，本虛以脾腎虧虛為主，標實以痰、濕、瘀為主，病因為脾腎虧虛，飲食失當，情志不暢，勞逸失調(diào)，體質(zhì)稟賦。范玉網(wǎng)[9]認為，MS患者生活方式、情志因素、遺傳因素等內(nèi)外因素綜合作用于機體，病變復(fù)雜，脾腎虧虛為本，痰濕困阻為標，同時三焦功能失調(diào)又加重病情。王寶[10]認為，老年MS患者以血瘀為主，陰虛常見，兼有熱邪，臟腑涉及心、肝、腎的證候特點，中醫(yī)病機歸納為脾失健運，肝失疏泄，腎氣虧虛，痰瘀濕熱互結(jié)等。李振爽等[11]提出，毒邪致病是MS的病理基礎(chǔ)，正虛邪盛是疾病進展的內(nèi)在依據(jù)。MS的病因為久坐不動、外邪侵襲、脾胃損傷、五志過極，病機為蘊毒泛濫、氣血瘀滯、熱毒熾盛、火毒內(nèi)盛?；鰬?yīng)貫穿治療始終。王曉雪等[12]分析現(xiàn)代中醫(yī)治療MS的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)“脾胃功能失調(diào)”是根本原因，“痰濕”是疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素。先天稟賦不足、久坐不動、飲食不節(jié)、年老體衰等因素，導(dǎo)致機體出現(xiàn)脾胃功能失司，積生痰濕，阻滯氣血運行，致使氣滯、血瘀、濕熱為標，脾胃虛弱為本的虛實夾雜疾病。

2 辨證分型

由于MS是復(fù)雜疾病導(dǎo)致的綜合征，目前暫無統(tǒng)一的辨證分型。近年來，不同的研究者對MS的辨證分型進行研究，取得了不同的結(jié)果。王寶[10]通過檢索431篇MS相關(guān)文獻，按入選標準篩查后得到符合標準15篇。經(jīng)統(tǒng)計分析，將2 744例MS病例在尊重原文獻的基礎(chǔ)上進行合并，總結(jié)出前6位證型分別為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、陰虛熱盛、陰陽兩虛、痰濁內(nèi)蘊。崔彥如[13]經(jīng)回顧性研究，將112例老年MS患者分為痰濁遏阻證、氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證和陰虛熱盛證。董靜等[14]分析北京市部分社區(qū)MS患者271例，選取了45項中醫(yī)癥狀并填寫調(diào)查表，數(shù)據(jù)分析初步顯示MS具有痰濕內(nèi)盛、陰虛燥熱、氣陰兩虛的證候特點。

3 臨床研究

3.1 辨證論治 畢蓮[15]辨證論治MS，脾虛夾痰證運用香砂六君子湯加減(藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏、木香、砂仁、防風(fēng)、厚樸、甘草、薏苡仁)健運脾胃；膽胃不和證運用柴胡平胃散加減(藥物組成：柴胡、法半夏、黨參、黃芩、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、神曲、蘆根、大棗、甘草)升清降濁；膽熱脾濕證運用茵陳胃苓湯(藥物組成：茵陳、陳皮、茯苓、豬苓、蒼術(shù)、厚樸、桂枝、澤瀉、炙甘草)利膽利尿；痰瘀互結(jié)證運用黃連溫膽湯加味(藥物組成：黃連、法半夏、瓜蔞皮、枳殼、膽南星、石菖蒲、竹茹、茯苓、車前草、郁金、桔梗、甘草、葛根、陳皮、丹參)化痰消瘀。沈達[16]認為，MS中醫(yī)辨證治療應(yīng)分清標本緩急，痰濕阻滯型可用溫膽湯或半夏天麻白術(shù)湯；瘀血內(nèi)阻型輕者用丹參飲，重者可用血府逐瘀湯；肝腎陰虛型用一貫煎合杞菊地黃丸；脾腎陽虛型可用金匱腎氣丸合四君子湯；肝脾不調(diào)型可用逍遙散加減。

3.2 中藥復(fù)方 宋益陞[8]將43例MS患者隨機分為2組，治療組23例采用柴胡加龍骨牡蠣湯(藥物組成：柴胡、黃芩、大黃、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、半夏、生姜、人參、大棗、鉛丹)+基礎(chǔ)西藥治療；對照組20例采用二甲雙胍+基礎(chǔ)西藥治療。結(jié)果：治療組患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療后腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)和餐后2 h血糖(2 hPG)和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平均低于對照組(P<0.05)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療可改善機體炎癥狀態(tài)和糖脂代謝水平。楊宇峰等[17]將165例痰熱互結(jié)型并伴有糖調(diào)節(jié)受損(IGR)的MS患者隨機分為2組，治療組82例采用基礎(chǔ)治療+益糖康膠囊(藥物組成：黃芪、紅參、黃連、丹參、三七、黃精、黃柏、茯苓、大黃、白術(shù)、五味子)治療；對照組83例采用基礎(chǔ)治療+安慰劑中藥(主要為淀粉制成)治療。結(jié)果：治療組治療后2 hPG、TC、TG、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血壓均低于對照組(P<0.05)，表明益糖康膠囊可改善MS伴有IGR患者的糖脂代謝和血液循環(huán)。薛錦花等[18]將60例MS患者隨機分為2組，對照組30例予低熱量飲食及中強度運動訓(xùn)練療法，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加九味茶(藥物組成：丹參、銀杏葉、生山楂、金銀花、白菊花、枸杞子、黃芪、靈芝、大棗)治療。結(jié)果：治療后治療組在體質(zhì)量、BMI、FPG及HOMA-IR改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明九味茶對MS高危人群的胰島功能有改善作用。張妍等[19]將80例MS合并IGR患者隨機分為2組，對照組40例采用生活方式干預(yù)+基礎(chǔ)西藥治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上加健脾清化方(藥物組成：黨參、山藥、黃芪、黃精、葛根、鬼箭羽、黃連、黃芩)治療。結(jié)果：治療組各項實驗室指標由IGR向正常血糖(NGT)逆轉(zhuǎn)的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，說明健脾清化方通過減輕MS合并IGR患者炎性反應(yīng)及降低脂毒性，提高胰島素敏感性，改善糖耐量，減輕體質(zhì)量，糾正脂代謝，改善高尿酸血癥。

3.3 針灸療法 吳曉亮等[20]臨床運用“通督溫陽法”辨證施治。對血脂代謝紊亂者，脾腎同治，選穴以背俞穴為主，溫針灸取脾俞、腎俞、膈俞、肝俞、膽俞、大腸俞穴；對糖耐量異常者，考慮病程長，日久陰損及陽，易致陰陽俱虛。治以通調(diào)三焦為主，選穴肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、胰俞、腎俞、命門、身柱；對原發(fā)性高血壓者，久病則肝腎陰虛為主，治以補瀉結(jié)合，補陰經(jīng)穴、瀉陽經(jīng)穴，選穴百會、風(fēng)池、天柱、大椎、命門、心俞、膀胱俞、肝俞、腎俞、脾俞。程玲等[21]將70例MS患者隨機分為2組，對照組35例予常規(guī)飲食控制，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療，從脾論治，取穴天樞、關(guān)元、中脘、足三里、上巨虛、下巨虛。結(jié)果：治療后治療組BMI、腰臀比均低于對照組(P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)PG、空腹胰島素(FINS)、HOMA-IR均較對照組改善明顯。

4 實驗研究

4.1 單味中藥 繆萍等[22]通過實驗研究探討白藜蘆醇對MS大鼠腸道主要菌群的影響。實驗表明，白藜蘆醇組大鼠糞便雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量顯著增加，大腸桿菌和鏈球菌數(shù)量顯著降低，白細胞介素1β(IL-1β)、TNF-α、IL-6含量明顯降低，肝組織禁食誘導(dǎo)脂肪因子(Fiaf)mRNA表達量明顯升高，乙酰輔酶A羧化酶α(ACCα)、脂蛋白脂酶(LPL)、脂肪酸合成酶mRNA表達量下降。說明白藜蘆醇可能通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，促進益生菌生長，調(diào)控糖脂代謝相關(guān)靶基因的表達，糾正IR，延緩MS發(fā)展進程。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與MS的IR發(fā)生關(guān)系密切，長期高糖高脂飲食破壞腸道菌群正常結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致腸道產(chǎn)生致病菌等物質(zhì)，在體內(nèi)經(jīng)過一系列復(fù)雜反應(yīng)影響正常糖脂代謝[23-25]。Wang Wei等[26]通過建立動物模型，觀察發(fā)現(xiàn)紫檀芪可明顯降低實驗動物的血清尿酸水平，這可能是因為紫檀芪通過抑制微小(micro)RNA-377，減輕果糖誘導(dǎo)的足細胞氧化應(yīng)激和發(fā)生炎性反應(yīng)，表明降尿酸也是治療MS的有效方法。閆旭[27]通過實驗探討黃連水煎劑對高脂誘導(dǎo)的MS大鼠作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃連水煎劑組較正常組大鼠的鳶尾素水平顯著升高，可能機制為黃連素對過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α(PGC-1α)的激活。黃連水煎劑中的黃連素可增加細胞內(nèi)腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的磷酸化和PGC-1α表達，AMPK抑制羥甲基戊二酸輔酶A(HMGCoA)還原酶和乙酰CoA羧化酶(ACC)的活性，減少細胞內(nèi)TC和TG合成，從而明顯改善MS大鼠IR和脂肪代謝水平，從而延緩MS疾病進程。說明鳶尾素是一種可能改善IR的新型肌肉因子，反映MS狀態(tài)下肌肉功能。

4.2 中藥復(fù)方 楊宇峰等[17]、薛玲[28]以HepG2細胞作為載體，建立IR的HepG2細胞模型，觀察益糖康含藥血清對IR-HepG2細胞葡萄糖消耗的影響。結(jié)果：益糖康含藥血清可增強磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)通路活性狀態(tài)，上調(diào)PI3K/AKT通路中關(guān)鍵基因的表達，增加胰島素受體底物2(IRS-2)蛋白及AKT蛋白磷酸化，降低血糖、改善IR；抑制IR-HepG2凋亡，減少細胞損傷，保護細胞，減輕機體炎性反應(yīng)，實驗還發(fā)現(xiàn)一系列內(nèi)源性小分子如IRS-2蛋白、IR-HepG2等可作為MS的病理分型及潛在藥靶。隋艷波[29]通過高糖高脂高鹽飼料建立MS大鼠，結(jié)果：黃連溫膽湯(藥物組成：半夏、陳皮、葛根、竹茹、決明子、黃芪、茯苓、生姜、丹參、枳實、黃連、甘草)組大鼠TG、TC、LDL-C水平均低于其他組；黃連溫膽湯可下調(diào)小鼠肝臟過氧化物酶體增殖物激活受體-α(PPAR-α)mRNA表達，一方面降低脂肪細胞因子游離脂肪酸(FFA)水平，另一方面抑制主動脈核轉(zhuǎn)錄因子-κΒ(NF-κΒ)激活，降低脂肪細胞因子FFA、TNF-α、IL-6和血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)水平。表明黃連溫膽湯既可減輕炎性反應(yīng)防止早期微血管損害，又可改善IR和糖脂代謝。曾科學(xué)[30]建立IR的HepG2細胞模型后，發(fā)現(xiàn)昆丹方(藥物組成：白術(shù)、佛手、山楂、決明子、昆布)組對HepG2細胞的葡萄糖消耗能力高于模型組，通過進一步分子實驗發(fā)現(xiàn)，昆丹方治療后，IR的HepG2細胞中的腺苷酸活化蛋白激酶α(AMP-α)、IRS-2、葡萄糖轉(zhuǎn)運載體2(GLUT2)mRNA的表達提高，而葡萄糖-6-磷酸酶mRNA(G6Pase mRNA)水平降低，提示昆丹方能有效改善HepG2細胞的IR狀態(tài)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，G6Pase是糖異生過程中葡萄糖轉(zhuǎn)運和分解代謝途徑的交點，高劑量昆丹方顯著上調(diào)造模細胞的腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)和PI3K/AKT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路表達，下調(diào)G6Pase mRNA表達，從而起到減體質(zhì)量、提高胰島素敏感性的作用。

4.3 針灸療法 王靜芝等[31]將60只Wistar大鼠隨機分為正常組、模型組、電針組、預(yù)防組、腦脊液組和阻滯劑組，各10只。造模成功后，電針組、預(yù)防組、腦脊液組和阻滯劑組均取“雙固一通”即關(guān)元、后三里、豐隆和中脘電針，預(yù)防組予電針16周；電針組予電針8周；阻滯劑組予腦室灌注PI3K抑制劑+電針8周；腦脊液組予腦室灌注人工腦脊液+電針8周。結(jié)果：電針調(diào)節(jié)模型大鼠體質(zhì)量、FPG、FINS和胰島素敏感指數(shù)，與升高大鼠下丘腦中腦PI3K和磷脂酰肌醇-3激酶催化亞基(p-PI3K)蛋白表達水平存在相關(guān)性。表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的PI3K信號通路參與胰島素的傳遞和代謝，故“雙固一通”電針法可改善IR。

5 總結(jié)與展望

近年來，隨著MS發(fā)病率逐年上升，MS等慢性疾病已成為現(xiàn)在社會公共健康主要矛盾[32-34]。MS在疾病早期具有一定隱匿性[35]，中西醫(yī)結(jié)合治療在綜合分析與評估代謝紊亂病癥所取得的療效被醫(yī)患雙方逐漸認可。中西醫(yī)結(jié)合治療可彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足[36]，同時可彌補中醫(yī)治療對癥狀改善過程較久、不同醫(yī)家遣方用藥無統(tǒng)一標準而無法大規(guī)模臨床推廣應(yīng)用的不足。在中醫(yī)藥基礎(chǔ)實驗研究中，部分研究集中在單味中藥研究，這脫離了中醫(yī)的整體觀念。中藥復(fù)方實驗研究多集中于對MS臨床糖脂代謝指標改變的研究，缺少更為細化的分子層面的研究。MS在借助醫(yī)療治療同時，更需國家、社會提高民眾對這類慢性病的認識，從改善飲食結(jié)構(gòu)、改變不良生活工作方式、合理運動鍛煉和增加醫(yī)學(xué)科普等方面為人民健康做出努力。