姜小帆 雷 鵬 李娟娥

(陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710068)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類病因尚不明確，以關節(jié)滑膜炎為主要病變的慢性、自身免疫性疾病，通常會導致骨和軟骨的侵蝕破壞，最后造成關節(jié)畸形[1]。RA中女性發(fā)病率明顯高于男性，該病病程長，治愈率極低，患者長期飽受疼痛煎熬，關節(jié)畸形造成外觀方面的損害，功能喪失引起生活質(zhì)量下降，以及高昂的醫(yī)療費用，均可導致患者承受巨大的精神壓力，產(chǎn)生焦慮抑郁等不良心理[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，RA患者的抑郁狀態(tài)與炎癥密切相關，持續(xù)的關節(jié)炎癥是RA最突出的病理特征，此外全身性炎癥還是導致多種并發(fā)癥發(fā)生的風險因素[3-5]。免疫介導的炎癥性疾病會導致外周細胞因子升高，而與外周溝通的神經(jīng)體液通路導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫狀態(tài)改變，因此由細胞因子介導的功能紊亂最終會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能性變化，從而導致抑郁。有研究顯示，炎癥可導致RA患者腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能性連接變化，而患者的腦區(qū)灰質(zhì)容量與炎癥指標呈負相關，炎癥水平越高，灰質(zhì)容量越小，腦損傷形成[6-8]。先后有學者提出RA患者中普遍存在焦慮、抑郁等情志障礙，并與疾病活動度及免疫功能失調(diào)密切相關[9-10]。

雷鵬，陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，陜西省第三屆名中醫(yī)，國家中醫(yī)管理局“十二五”重點專科帶頭人。近年來在RA的中醫(yī)診治方面進行了大量深入的臨床研究，提出“從肝脾論治”，擅長應用疏肝健脾法論治RA，臨床療效顯著。茲將其治療RA伴焦慮抑郁臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，其病因病機主要包括外感六淫之邪、營衛(wèi)氣血失調(diào)、臟腑陰陽內(nèi)傷等。焦慮、抑郁屬“郁證”范疇，內(nèi)傷七情是其主要原因，肝氣郁結(jié)是其主要表現(xiàn)。華佗在《中藏經(jīng)》指出“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上……留于上，則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行”，首次提出七情致痹說，論述了七情失調(diào)為內(nèi)在因素，其傷及臟腑而發(fā)為痹證伴有情志病。

痹證的分類按臟腑可分為心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹。肝痹為“筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝”，肢體痹證久不愈，反復為外邪所襲，導致肝之氣血不足；或由于情志所傷，疏泄失職，肝氣逆亂，氣病及血，肝脈氣血痹阻，形成肝痹?！端貑枴け哉摗分赋觥案伪哉?，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷”?！端貑枴の迮K生成》云“有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法”，說明肝痹者除肢體拘攣、屈伸不利、關節(jié)疼痛外，還可出現(xiàn)夜臥易驚、兩脅脹痛、少腹脹滿等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)博議》云“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也”，肝氣郁結(jié)，氣不行血，可致氣滯血凝，經(jīng)絡瘀阻；肝氣郁滯，久而化火，煉津為痰，痰熱互結(jié)，阻于經(jīng)絡、關節(jié)；肝藏血，主筋，肝病筋失所養(yǎng)，筋脈拘急疼痛；肝為心之母，母病及子，心失血養(yǎng)，則神志不安，時有悲怨。

除此之外，肝主疏泄，助脾胃運化?！杜R證指南醫(yī)案》指出“木能疏土而脾滯以行”，若肝疏泄失職，脾失運化，氣血乏源，肌肉筋骨失其所養(yǎng)，發(fā)為痹證。痹證中外邪入侵主要責之于衛(wèi)氣失固，衛(wèi)氣來源于水谷精微中慓悍滑利部分，脾胃虧虛，衛(wèi)氣化生乏源，外邪入中?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中“土得木而達，木賴土以培之”，脾病傳肝，土反侮木，肝失疏泄，可見情緒低落、易激惹等。氣血生化乏源，導致血虛而心無所主，出現(xiàn)失眠、多夢、睡眠障礙等。脾在志為思，《素問·舉痛論》有“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，憂愁思慮，氣機運行不暢，日久則臟腑功能失常，發(fā)為郁病。肝郁脾虛，進一步郁而化火，煉液為痰，痰濕日久化熱，痰熱上擾心神，發(fā)為失眠；痰濕困脾，則脾胃運化失司，氣血生化乏源，則氣血虧虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐；痰隨肝氣上逆，擾亂神明，則夜不能安寐。痰熱為病，致陽不入于陰而不寐。

《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，多數(shù)醫(yī)家認為痹證是由于人體同時感受外界風、寒、濕邪所致。雷教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，隨著時代的變遷和環(huán)境的變化，除外邪外，七情內(nèi)擾、氣機失調(diào)、肝氣失和也可發(fā)為痹證。情志不暢，導致肝疏泄功能失常，肝郁氣滯，瘀血阻絡，瘀滯日久成痹；肝失疏泄，肝郁脾虛，則水濕內(nèi)停，聚痰化瘀，痰瘀留滯關節(jié)，不通則痛，表現(xiàn)在RA可出現(xiàn)以關節(jié)腫痛為主的典型癥狀。肝為風木之臟，脾為中州之府，肝主風，脾主濕，肝脾失調(diào)，內(nèi)生風濕?！靶爸鶞?，其氣必虛”，正因肝郁脾虛，導致風、寒、濕邪乘虛而入，浸漬關節(jié)。因此，雷教授提出治療RA應重視疏肝健脾，防治結(jié)合，對已伴焦慮、抑郁者，當先疏肝健脾。

2 臨證治療

2.1 選方用藥 雷教授臨床治療RA伴焦慮、抑郁不泥古法古方，本著三因制宜、辨證論治、異病同治的原則，緊扣病機，首先考慮疏肝健脾，應用柴胡疏肝散合黃連溫膽湯臨證加減，臨床效果滿意。

柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，方中以柴胡為君，功善疏肝解郁，兼引諸藥入肝經(jīng)；香附理氣疏肝而止痛，川芎為血中氣藥，可活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

黃連溫膽湯來源于《六因條辨》，是由唐代孫思邈《千金要方》溫膽湯演繹而來，有疏肝、清膽、清熱、化痰、開竅、寧神功效，主要治療膽胃不和，痰熱內(nèi)擾之證。本方證多因情志不遂，肝氣郁結(jié)，膽腑失用，胃氣上逆，膽胃失和，水谷難化，痰濕積滯，氣郁化火，積久化熱，痰熱內(nèi)生，致氣機逆亂，擾亂心神，而生諸癥。膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥；臣以竹茹、黃連，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰利膽和胃、止嘔除煩之功備；半夏配黃連辛散苦降，開結(jié)暢氣。陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。黃連并半夏、陳皮取三圣丸之意，此配伍為該方清化痰熱的核心配伍。茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。以上共為臣藥。佐以生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性，又可緩黃連之苦寒，還可助半夏行水氣而散逆氣。甘草為使，調(diào)和諸藥。

2.2 隨證加減用藥

2.2.1 兼心脾兩虛 證見入睡困難，憂思多慮，神疲乏力，健忘，心悸怔忡，面色萎黃，納差，便溏，舌紅苔薄黃，脈細滑。方予柴胡疏肝散、黃連溫膽湯合歸脾湯、參苓白術散加減。

2.2.2 兼氣陰兩虛 痰熱為陽邪，易耗氣傷津，日久氣陰兩虛，肝腎不足，心神失養(yǎng)。證見入睡尚可，但易醒，心煩夢多，盜汗，五心煩熱，兩顴潮熱，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。方予柴胡疏肝散、黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減。

2.2.3 兼心肝火旺 痰熱日久化火，火為陽邪，易襲陽位，常見心肝火旺擾亂心神者。證見入睡困難，急躁易怒，頭目脹痛，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑有力。方予柴胡疏肝散、黃連溫膽湯合龍膽瀉肝湯加減。

2.2.4 痰熱內(nèi)擾，風火相煽 痰熱化火，火易生風，風又易化火，風火相煽，痰邪夾風火擾動心神。證見入睡困難，心悸手抖，四肢麻木，皮膚蟻行感，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。此型多見年老肝腎陰虧，虛火內(nèi)生，引動內(nèi)風。方予柴胡疏肝散、黃連溫膽湯合半夏白術天麻湯加減。

3 典型病例

劉某，女，55歲。2018-06-10初診。主訴：多關節(jié)腫痛不適5年，加重1周?；颊?年前出現(xiàn)雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，伴雙膝關節(jié)疼痛，行走不便，晨僵持續(xù)時間約30 min，平素易出汗、惡風，心悸，胸悶，煩躁，易緊張，心神不寧。于外院診斷為RA，長期口服甲氨蝶呤片，間斷服用非甾體類抗炎藥。每逢受涼、勞累、情緒波動時病情反復，1周前因生氣后癥狀加重?？淘\：患者自覺關節(jié)腫痛較劇，伴汗多，入睡困難，憂思多慮，頭重乏力，兩脅脹滿，胃脘不適，不思飲食，大便不暢，小便正常。舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及雙腕關節(jié)壓痛(+)，雙手第3、4掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫脹，雙膝關節(jié)腫脹，皮溫高，皮色正常。實驗室檢查：紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)明顯升高。西醫(yī)診斷：RA。中醫(yī)診斷：痹證。證屬肝郁脾虛，風濕痹阻，痰熱擾神。治宜疏肝健脾，祛風除濕，清熱化痰安神。予柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減。藥物組成：柴胡12 g，香附15 g，陳皮12 g，川芎12 g，白芍15 g，黨參15 g，茯苓15 g，枳實20 g，半夏9 g，蒼術9 g，薏苡仁20 g，羌活12 g，獨活12 g，秦艽9 g，防風12 g，黃連9 g，竹茹10 g，酸棗仁20 g，甘草9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。2018-06-25二診，患者關節(jié)腫痛、晨僵情況較前明顯好轉(zhuǎn)，兩脅脹滿及情緒、睡眠情況較前明顯改善，食納較前增多，仍汗多，舌質(zhì)黯紅，苔微黃厚，脈滑。初診方加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、神曲20 g。日1劑，服14劑。2018-07-10三診，患者情緒平穩(wěn)，睡眠改善，汗出減少，關節(jié)腫痛已去大半，關節(jié)得以屈伸，無明顯晨僵，余癥均改善。復查ESR、CRP均正常。予二診方隔日口服，持續(xù)2個月后停藥。

按：根據(jù)患者病史、癥狀體征及既往檢查結(jié)果，診斷為RA伴焦慮、抑郁。患者癥狀除多關節(jié)腫痛外，可見入睡困難、憂思多慮、頭重乏力、兩脅脹滿、胃脘不適、不思飲食、大便不暢，舌紅，苔黃厚，脈弦滑，加之本次病情反復因生氣后誘發(fā)加重，故認為病機為肝郁氣滯，脾氣虧虛，外感風濕，內(nèi)生痰濕，濕邪郁久化熱，痰熱與瘀血互結(jié)，流注關節(jié)，上擾神明。予柴胡疏肝散、黃連溫膽湯加減，全方治肝與調(diào)脾并舉，使得肝郁得疏，脾虛得健，風濕得解，神明自安。二診時患者癥狀均較前好轉(zhuǎn)，仍汗多，雷教授認為此時肝郁脾虛癥狀較前緩解，當加強斂陰固表之力，遂在初診方基礎上加煅龍骨、煅牡蠣鞏固療效，一方面可收斂止汗，另一方面增強其寧心安神之效，同時加神曲防止二者礙胃。三診時患者癥狀較前明顯改善，病情平穩(wěn)，繼服該方鞏固療效。

4 結(jié) 語

RA是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病[11]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學常用治療藥物包括非甾類抗炎藥、生物和非生物的改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥制劑，均不能完全控制關節(jié)破壞，只能緩解疼痛，減輕或延緩炎癥發(fā)展，且毒副作用明顯[12]。中西醫(yī)結(jié)合治療方法優(yōu)于單純應用西醫(yī)治療，不僅能減輕患者癥狀，延緩病情發(fā)展，增強體質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫，還可減少西藥用量，避免不良反應，證明中醫(yī)藥在療效和安全性上具有顯著優(yōu)勢[13]。

雷教授認為，中醫(yī)理論體系核心是“人與自然和諧統(tǒng)一”的“整體恒動觀”，始終將“以人為本”“三因制宜”“辨證論治”的中醫(yī)觀點貫穿于臨床工作，對RA辨證不拘泥于古法、古方。雷教授發(fā)現(xiàn)近年來隨著生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增大，RA發(fā)病率顯著升高，伴焦慮、抑郁的RA患者逐漸增多，該類患者病因病機方面除感受風、寒、濕邪外，通常肝氣不舒，肝郁脾虛，肝脾不調(diào)，繼則水濕內(nèi)生，痰瘀交阻，則關節(jié)腫脹僵硬，疼痛纏綿難愈。因此，雷教授提出以疏肝健脾為治則，應用柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減治療RA伴焦慮抑郁患者，通過臨床實踐再次證明從肝脾論治不僅能有效緩解RA患者癥狀，還能改善相關炎癥指標，且不良反應小，具有明顯優(yōu)勢。