賈汝楠 劉玉蘭

(華北理工大學(xué)2018級碩士研究生，河北 唐山 063000)

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，臨床表現(xiàn)為女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)潮熱汗出、失眠健忘、煩躁易怒、精神倦怠、耳鳴心悸、頭暈?zāi)垦?、情緒易怒或低落、腰部及膝蓋有痠軟不適、月經(jīng)紊亂、顏面四肢水腫等[1]。圍絕經(jīng)期綜合征臨床常見于40～60歲女性，癥狀普遍持續(xù)1～3年，個別體質(zhì)特殊的患者可長達10～20年[2]。現(xiàn)如今社會發(fā)展迅速，多數(shù)女性工作壓力大，強度提升，使得現(xiàn)代女性絕經(jīng)年齡提前，圍絕經(jīng)期綜合征癥狀加重，發(fā)病率明顯升高。目前，西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征主要采取激素補充治療，對于降低女性心血管疾病的發(fā)生率[3]、減少骨質(zhì)流失[4]和結(jié)腸癌[5]有較好的效果。但是口服雌激素有增加功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異常增生、乳腺癌、卒中的風(fēng)險[6]。

高慧，承德醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士后，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家級重點中醫(yī)?？?中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)帶頭人，河北省首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作40余載，治療圍絕經(jīng)期綜合征積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將高慧教授治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

高教授基于對傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)古籍的研讀，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機主要為心腎不交，并與肝、脾密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全借腎水施化?！敝赋瞿I氣與胞宮關(guān)系密切，腎氣盛衰與人體生理功能息息相關(guān)。只有腎氣足夠充盈，天癸才能化生有源，人體陰陽才能達到平衡的狀態(tài)。沖任二脈氣血充盛暢通，經(jīng)血才能順利以時下。而正常的衰老應(yīng)該是伴隨天癸衰竭而經(jīng)血停止，不會出現(xiàn)潮熱汗出、失眠、煩躁不安、情緒易怒或低落、腰膝痠軟、面肢水腫等臨床癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中曰：“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I主水，是五臟之本，先天之根，一個人出生時腎氣的充盈程度決定五臟盛衰和壽命長短。而人至中年時，腎中精氣就會衰減一半，表現(xiàn)為頭發(fā)易于脫落，牙齒光澤度減弱，面色偏干枯色焦等。女性在五七前后腎氣開始由盛轉(zhuǎn)衰，直至七七之年，腎陰長期處于不足狀態(tài)，相較而言陽氣有余，腎水不足，心火相對偏亢，水火不濟，導(dǎo)致心腎不交的病理狀態(tài)，臟腑陰陽失衡出現(xiàn)一系列圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。

高教授認為，腎氣是指腎陽、腎陰及腎精的總稱。臨床絕經(jīng)前后的女性腎陰不足較為常見。因腎陰虧虛致使沖任失于調(diào)攝，常出現(xiàn)經(jīng)期和經(jīng)量的異常。腎主骨生髓，腎精不足，髓海失于充養(yǎng)，會出現(xiàn)記憶力下降、足跟部疼痛、腰膝痠軟、耳聾耳鳴等。根據(jù)乙癸同源理論，肝木不得腎水涵養(yǎng)，肝陽上亢，出現(xiàn)頭暈耳鳴、視物昏花眩暈、失眠多夢、肢體麻木等。若患者平素脾陽虧虛，感受寒邪或過食生冷油膩，加重陽虛，累及腎陽，致使命門火衰，脾腎陽虛，出現(xiàn)畏寒怕冷、短氣懶言、倦怠乏力、大便稀溏等癥狀。氣血不能由陽氣推動，氣血瘀滯，絕經(jīng)前后女性常見月經(jīng)量過多或過少、月經(jīng)有血塊、小腹冷痛等癥狀。因此，圍絕經(jīng)期綜合征病因病機為心腎不交，肝脾不調(diào)。

2 臨證經(jīng)驗

目前，圍絕經(jīng)期綜合征的治療主要采取口服雌激素藥物進行補充治療[7]，但使用雌激素替代療法，罹患子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓栓塞、乳腺癌的風(fēng)險明顯升高[8]。高教授指出本病是以心腎不交為根本，累及肝、脾等臟腑為主要病機的虛實夾雜的疾病，因此治療注重滋腎寧心，兼顧調(diào)理肝脾。

2.1 滋腎寧心貫穿始終 高教授認為，在圍絕經(jīng)期綜合征治療過程中應(yīng)抓住腎氣虛這一關(guān)鍵，其主要病機為心腎不交，滋腎寧心作為根本大法貫穿始終。運用高教授自創(chuàng)的補腎寧心方，藥物組成：山茱萸、補骨脂、山藥、牡丹皮、茯苓、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、酸棗仁、當(dāng)歸、川芎、五味子、遠志、郁金、茯神、生地黃、合歡花等。方中補骨脂、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、遠志、當(dāng)歸滋補肝腎；山茱萸、山藥、茯苓健脾；酸棗仁、五味子、遠志、茯神寧心安神；牡丹皮、郁金、生地黃、合歡花、川芎清解郁熱，活血行氣，調(diào)暢氣機。諸藥合用，共奏陰陽兼顧、滋腎寧心的功效。

2.2 疏肝健脾配合應(yīng)用 《醫(yī)宗金鑒》謂：“先天天癸，謂腎間之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也?！毖a益腎氣彌補先天不足的同時，應(yīng)兼顧后天精氣的來源及脾胃，才能使腎中精氣得到源源不斷的補充而充盈，延緩腎氣衰竭的時間，減慢腎氣衰弱的速度，使機體可以在緩慢的變化中達到新的生理平衡，不至于在快速的變化中出現(xiàn)不適的癥狀和體征[9]。高教授治療圍絕經(jīng)期綜合征在滋腎寧心的同時，應(yīng)顧護脾胃功能，還需注重疏肝的必要性。中醫(yī)理論認為，母病及子，腎水虧虛累及肝木不得涵養(yǎng)，腎陰虧虛，肝陽上亢，故補腎寧心方中川芎、郁金、牡丹皮活血化瘀、疏肝理氣，使整方在補益腎精的同時無瘀滯、亢進和滋膩之憂。

2.3 注重心理疏導(dǎo) 圍絕經(jīng)期綜合征患者病情常遷延日久，可兼見多種病癥，尤其多伴有情緒低落或煩躁易怒。因此，增加調(diào)暢情志的方法可以對治療產(chǎn)生良好的效果[10]。高教授在診治過程中經(jīng)常和患者交流工作或家庭瑣事，了解患者緊張及壓力等不良情緒的主要來源，對患者進行有針對性的疏導(dǎo)。同時對陪同家屬耐心講解圍絕經(jīng)期綜合征的形成原因和出現(xiàn)的癥狀，叮囑家屬理解患者，消除患者顧慮，為患者營造良好的家庭氛圍。通過心理疏導(dǎo)，患者逐漸樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，同時對高教授產(chǎn)生了強烈的信任感，在服用中藥后，也會得到積極的反饋。

2.4 臨證用藥變化 高教授臨證用藥并不墨守成規(guī)，對于患者出現(xiàn)的癥狀，注重在補腎寧心方的基礎(chǔ)上進行加減。如患者就診中時時嘆息，甚至情緒失控，悲傷大哭，合用《金匱要略》甘麥大棗湯；夜間寐差，心情煩躁，情緒激動者，合用《傷寒論》梔子豉湯；食欲不振，周身不適，合用《金匱要略》百合知母湯；夜間失眠或睡后易醒不能入睡，加龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志；汗出量多，方中五味子、山茱萸加量；脅肋脹痛等氣滯癥狀明顯者，加佛手、香櫞、香附、白芍等；齒落發(fā)脫者，加制何首烏、益智、沙苑子等。

3 典型病例

張某，女，52歲，教師。2018-10-08初診。主訴：閉經(jīng)1年，陣發(fā)性烘熱汗出、失眠4個月?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，1年前閉經(jīng)，無絕經(jīng)后出血，近4個月陣發(fā)性烘熱汗出明顯，心煩，失眠，甚至徹夜不寐，腰痠，手足心熱，舌黯紅，苔薄白，脈弦細?；橛罚阂鸦?，有一子，未避孕。激素六項：雌二醇(E2)18 pg/mL，卵泡刺激素(FSH)84.2 U/L，孕酮(P)0.50 ng/mL，黃體生成激素(LH)46.20 U/L，泌乳激素(PRL)11.99 ng/mL，睪酮(T)0.52 ng/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證(心腎不交證)。治法：補腎寧心，交通心腎。藥物組成：山茱萸12 g，補骨脂10 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，熟地黃15 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，酸棗仁15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，五味子10 g，遠志15 g，郁金10 g，茯神12 g，生地黃10 g，合歡花20 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服14劑。2018-11-22二診，患者陣發(fā)性烘熱汗出明細減輕，失眠好轉(zhuǎn)，無腰痠，無手足心熱，舌紅，苔薄白，脈沉細。前方加首烏藤20 g、地骨皮15 g。繼服14劑。1個月后隨訪，患者臨床癥狀消失。

按：本例患者既往月經(jīng)規(guī)律，1年前停經(jīng)，現(xiàn)階段為絕經(jīng)后狀態(tài)，此時腎中天癸逐漸減少，直至衰竭。肝腎精血愈發(fā)衰少，髓海失于充養(yǎng)，可見頭暈耳鳴；腰為腎之府，腎精不足，腰部可見痠軟乏力；同時肝腎陰虛，陰血不能制約虛陽上越，出現(xiàn)烘熱汗出；腎水虧虛不能上制心火，心神被火邪擾亂，可見失眠多夢；腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，津液不足，可見咽干口燥，五心煩熱；舌黯紅、脈弦細為心陽推動無力，氣血運行不暢之征。補腎寧心方中山茱萸、山藥、茯苓健運脾胃；補骨脂、熟地黃、女貞子、墨旱蓮補益脾腎；牡丹皮、合歡花清郁熱除煩，養(yǎng)心安神；酸棗仁、茯神養(yǎng)血安神；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；五味子、遠志交通心腎，安神益智；郁金活血止痛，行氣解郁，清心涼血；生地黃清熱涼血，止血，養(yǎng)陰生津。諸藥共奏補腎寧心、交通心腎之功。服藥后患者癥狀明顯減輕，考慮舌象變化，前方增加首烏藤、地骨皮清虛熱，通絡(luò)安神，患者癥狀好轉(zhuǎn)直至消除。

4 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征患者生活質(zhì)量受到嚴重影響，患者常因個體差異出現(xiàn)不同病癥。高教授臨證時針對患者臨床癥狀進行方藥加減，用藥靈活，治法溫和，且在服藥期間輔以適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，可幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高療效。