楊曉宇 賈方

現(xiàn)階段我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心任務(wù)是培養(yǎng)住院醫(yī)師的崗位勝任能力[1]。教學(xué)查房主要解決住院醫(yī)師理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問(wèn)題，誘導(dǎo)熟悉臨床工作基本程序，培養(yǎng)縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維[2]。PBL 教學(xué)法是將學(xué)習(xí)與教學(xué)任務(wù)或問(wèn)題相聯(lián)系，以問(wèn)題為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)讓住院醫(yī)師置身于臨床情景，使學(xué)習(xí)者通過(guò)自身的努力獲取分析、解決該問(wèn)題所需的知識(shí)，教師通過(guò)問(wèn)題設(shè)置和啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)住院醫(yī)師思考、探索、解決臨床問(wèn)題[3]。CBL 教學(xué)法是選擇信息完整的典型真實(shí)病歷，教師指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)臨床案例深入思考、分析，結(jié)合案例進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療方案等方面的討論、點(diǎn)評(píng)及介紹相關(guān)拓展知識(shí)及新進(jìn)展[4]。本研究分析目標(biāo)為2017年10月—2018年9月在我院心內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法開(kāi)展教學(xué)查房的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2017年10月—2018年9月，在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的91 名住院醫(yī)師。隨機(jī)分組：參照組（45 人），采用典型病例教學(xué)查房講授法；實(shí)驗(yàn)組（46 人），采用CBL+PBL的教學(xué)查房法。兩組學(xué)員任課教師相同，在學(xué)員性別構(gòu)成、平均年齡、學(xué)歷水平等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1，P ＞0.05）。

1.2 教學(xué)內(nèi)容及方法

參照組（45 人）：開(kāi)展傳統(tǒng)教學(xué)查房，教師根據(jù)規(guī)培大綱要求選取臨床典型病例，帶領(lǐng)學(xué)員予以患者查體、床旁問(wèn)診、輔助檢查，帶教教師對(duì)病史匯報(bào)情況以及查體進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)，提出治療方案，同時(shí)講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)；

實(shí)驗(yàn)組（46 人）：帶教教師根據(jù)培訓(xùn)大綱要求選擇臨床典型案例（CBL 教學(xué)），提出討論主題（PBL 教學(xué)），教學(xué)查房前2～3天在住培微信群中發(fā)布教學(xué)查房病例的基本信息、輔助檢查結(jié)果、目前診斷及治療情況，提出教學(xué)目標(biāo)及預(yù)習(xí)問(wèn)題，要求住院醫(yī)師提前熟悉病例并可追加病史詢問(wèn)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考，查閱資料，了解疾病診斷、鑒別診斷及下一步必要的輔助檢查及治療方案。進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)由管床住培醫(yī)師脫稿匯報(bào)病史和?？撇轶w，必要時(shí)其他學(xué)員可對(duì)病史匯報(bào)情況和查體進(jìn)行補(bǔ)充，教師總結(jié)并對(duì)錯(cuò)誤查體手法給予正確示范，之后示教室討論：帶教教師結(jié)合案例，根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)員充分參與討論，抽查課前預(yù)留問(wèn)題，對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行分析討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

（1）臨床綜合能力測(cè)試，包括相關(guān)知識(shí)點(diǎn)理論考核、臨床病例綜合診治處理能力的考核。課后使用相同內(nèi)容不同題目順序的試卷測(cè)試兩組學(xué)員，共4 次，每份試卷滿分100 分，參與測(cè)評(píng)率100%。

（2）問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：教學(xué)方法、提高自學(xué)能力、增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和記憶、提高臨床思維及診療能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。學(xué)員對(duì)教學(xué)效果可選擇滿意或不滿意。對(duì)選擇滿意的人數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。課程結(jié)束后有效回收問(wèn)卷率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，用（）表示。滿意程度以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員臨床綜合能力測(cè)試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員4 次的臨床綜合能力測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 參照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和記憶、提高臨床思維及診療能力、提高自學(xué)能力的滿意度等滿意度均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，住院醫(yī)師群體的成長(zhǎng)與發(fā)展關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療體系的發(fā)展和未來(lái)，因此住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)這一階段是醫(yī)療人才培養(yǎng)及醫(yī)院管理建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。進(jìn)入住培階段的住院醫(yī)師因缺乏系統(tǒng)實(shí)踐，往往不能應(yīng)用臨床思維把所學(xué)理論知識(shí)與臨床工作有效結(jié)合，不能根據(jù)病人具體情況采取個(gè)體化治療[6]，因此住院醫(yī)師規(guī)范化基地的培訓(xùn)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)提高住院醫(yī)師解決實(shí)際臨床問(wèn)題，提高系統(tǒng)診療以及整體臨床工作的能力，培訓(xùn)學(xué)員掌握系統(tǒng)的臨床思維方法，能夠在今后的工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)完善自己，更好地為患者服務(wù)。教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)員如何觀察診療病人、把臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)重要教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要內(nèi)容和培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的有效途徑[7]。心內(nèi)科教學(xué)理論內(nèi)容繁多復(fù)雜，知識(shí)更新快，工作節(jié)奏快，PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)查房法，通過(guò)恰當(dāng)?shù)剡x擇臨床典型的實(shí)際病例，以病例為基礎(chǔ)，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，可以更好地把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，為規(guī)培學(xué)員提供規(guī)范診療的具體實(shí)施方法，培養(yǎng)其臨床思維能力。

表1 兩組學(xué)員基本情況

表2 參照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員臨床綜合能力測(cè)試成績(jī)比較（分，）

表2 參照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員臨床綜合能力測(cè)試成績(jī)比較（分，）

表3 參照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)授課方式的滿意程度比較[例（%）]

3.1 以規(guī)培學(xué)員為主導(dǎo)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性

互動(dòng)式教學(xué)可以啟發(fā)學(xué)員們的思考，提高學(xué)習(xí)興趣以及學(xué)習(xí)主動(dòng)性[8]。傳統(tǒng)教學(xué)方法以填鴨式教學(xué)為主，學(xué)員處于被動(dòng)狀態(tài)，形式單一，內(nèi)容相對(duì)枯燥，容易產(chǎn)生疲勞感，難以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情。PBL 結(jié)合CBL 法進(jìn)行教學(xué)查房的特點(diǎn)是以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，以學(xué)員為中心、教師為引導(dǎo)、小組討論為主，通過(guò)教學(xué)環(huán)境引導(dǎo)其將所學(xué)知識(shí)與臨床病例相結(jié)合，教師引領(lǐng)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題[9]，強(qiáng)調(diào)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，帶著問(wèn)題尋求解答，將問(wèn)題帶入臨床實(shí)踐過(guò)程，主動(dòng)將理論與實(shí)踐結(jié)合，有利于激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。

3.2 克服學(xué)習(xí)時(shí)間短、內(nèi)容多的矛盾，增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和記憶

心血管內(nèi)科因其危重病人多、有創(chuàng)介入操作多、床位周轉(zhuǎn)快，帶教醫(yī)生工作繁忙，既要保證完成臨床工作，又要做好規(guī)培帶教、保證教學(xué)效果，使心內(nèi)科規(guī)培教學(xué)工作面臨時(shí)間緊、任務(wù)重的困難[10]，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，使學(xué)習(xí)時(shí)間從傳統(tǒng)意義上的工作時(shí)間延伸到工作時(shí)間以外，通過(guò)學(xué)員自身對(duì)預(yù)留問(wèn)題的思考以及尋找答案的過(guò)程，變被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)能力，再通過(guò)教學(xué)過(guò)程中的教師的啟發(fā)式教學(xué)以及互動(dòng)討論，歸納總結(jié)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)了學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。

3.3 從實(shí)際案例出發(fā)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，增強(qiáng)臨床思維和診療能力

采用CBL 聯(lián)合PBL 模式的教學(xué)查房法通過(guò)恰當(dāng)選擇臨床典型病例，并預(yù)設(shè)疾病診療相關(guān)問(wèn)題，把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐巧妙結(jié)合，通過(guò)閉環(huán)式地討論和反饋為規(guī)培學(xué)員展示診療規(guī)范和具體實(shí)施方法[11]，這種查房模式實(shí)際上是在傳統(tǒng)教學(xué)查房模式基礎(chǔ)上，通過(guò)一個(gè)典型臨床病例，結(jié)合案例及問(wèn)題法，讓學(xué)員學(xué)會(huì)“如何學(xué)習(xí)”“如何思考”[12]。學(xué)員在查房前、中、后的學(xué)習(xí)過(guò)程中，將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐，整理已掌握的知識(shí)并系統(tǒng)化，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不再孤立和片面，并且啟發(fā)式教學(xué)能更有效激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，有助于其成長(zhǎng)。

3.4 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的問(wèn)題

CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法對(duì)帶教老師的要求更高，教學(xué)查房前需精心選擇典型病例、準(zhǔn)備好討論的問(wèn)題，教師要充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，利用多種輔助教學(xué)手段使臨床教學(xué)查房更加多樣化，同時(shí)督促學(xué)生充分準(zhǔn)備，查閱文獻(xiàn)和新進(jìn)展，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中對(duì)學(xué)員能夠起到糾錯(cuò)、指導(dǎo)、示范的作用，組織學(xué)員結(jié)合臨床實(shí)例進(jìn)行分析討論[13]。如果教案準(zhǔn)備不充分，不能引導(dǎo)學(xué)員或者學(xué)員未發(fā)揮主觀能動(dòng)性，則教學(xué)查房又可能會(huì)變成小講課，會(huì)分散學(xué)員的注意力，降低對(duì)于課程的認(rèn)可度[14]。

臨床教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)員把理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)人才系統(tǒng)教育的重要組成部分[15]。我們發(fā)現(xiàn)使用從臨床案例出發(fā)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)查房法，學(xué)員對(duì)教學(xué)安排滿意度更高，在培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和記憶、提高臨床思維和診療能力等方面均高于對(duì)照組。本研究通過(guò)實(shí)踐證明以PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)查房法能夠更有效地調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，也能夠更好地了解心內(nèi)科專業(yè)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)以及最新診療進(jìn)展。