楊巧珍 陳霞 王清 郭慧潔 鄧鄧

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia，ALL )是前體淋巴細(xì)胞的一種惡性腫瘤，以原始淋巴細(xì)胞的異常增殖和分化為主要特點(diǎn)，可導(dǎo)致正常的免疫反應(yīng)衰竭和造血功能下降[1]。感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis，IE)是指由細(xì)菌、真菌或其他病原微生物經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜、心臟瓣膜及腱索引起的感染性疾病，是一種極具破壞性的心臟疾病[2]。IE多發(fā)生在原有心臟器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。輕度IE 患者可經(jīng)內(nèi)科治療得以控制，但部分患者雖經(jīng)藥物治療，感染仍不能控制，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，細(xì)菌性栓子脫落導(dǎo)致臟器栓塞及進(jìn)行性心功能損害，保守治療的死亡率高達(dá)60%～90%，需要積極進(jìn)行手術(shù)治療[3]。隨著抗生素的普遍應(yīng)用，IE 的發(fā)病率已有明顯下降。但I(xiàn)E 病情進(jìn)展會(huì)使患者出現(xiàn)心臟瓣膜贅生物或瓣膜功能損害，進(jìn)而引起相關(guān)臟器并發(fā)癥，導(dǎo)致IE 住院患者的病死率為20%～30%[4-5]。外科手術(shù)對(duì)治療感染性心內(nèi)膜炎有積極意義，可以顯著降低患者的病死率，改善患者預(yù)后[6-8]。2014 年《成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)》指出，右心IE 占IE 總數(shù)的5%～10%，主要見(jiàn)于靜脈藥物濫用者，右心IE 一般避免手術(shù)。2018 年12 月，本院心臟大血管外科收治1 例急性淋巴細(xì)胞白血病化療后并發(fā)右心感染性心內(nèi)膜炎患者，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)治療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1病例介紹 患者，男，17 歲。因發(fā)現(xiàn)背部腫物伴腫痛，當(dāng)時(shí)背部腫物面積約10 cm×10 cm，質(zhì)地硬，紅腫，有觸痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，于2018 年7 月2 日就診本院。入院后查血常規(guī)、骨髓常規(guī)和免疫分型，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(T 細(xì)胞型)。于血液科化療后，病情穩(wěn)定。11月21日 查心超：三尖瓣多發(fā)偏強(qiáng)回聲團(tuán)，贅生物考慮(三尖瓣后葉探及偏強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約1.61 cm×0.87 cm，隔葉探及偏強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約0.89 cm×0.77 cm，隨瓣葉甩動(dòng)，瓣葉開(kāi)放可，關(guān)閉欠佳)，三尖瓣狹窄(輕度)伴關(guān)閉不全(輕度)，并伴有發(fā)熱，確診為感染性心內(nèi)膜炎。遂進(jìn)行抗感染治療3 周后，體溫控制可，排除手術(shù)禁忌證，于12 月10 日，以“感染性心內(nèi)膜炎”收住我科?；颊呷肟坪髲?fù)查心超：三尖瓣瓣葉探及多枚偏強(qiáng)回聲團(tuán)，贅生物考慮(后葉處大小約1.8 cm×0.8 cm，隔葉處大小約0.9 cm×0.5 cm，前葉處大小約0.9 cm×0.7 cm)，三尖瓣狹窄(輕度)伴關(guān)閉不全(輕度)，手術(shù)指征明確。于12 月12 日在全麻體外循環(huán)下行心臟良性腫物切除術(shù)+三尖瓣直視成形術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室(Surgical intensive care unit，SICU)密切監(jiān)護(hù)治療，于12 月13 日拔除氣管插管，T36.7 ℃，P101 次/min，律齊，BP：135/83 mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，予哌拉西林他唑巴坦針4.5g/8 h，聯(lián)合達(dá)托霉素針500 mg/d 抗感染、抑酸護(hù)胃、維持電解質(zhì)平衡、維持心率循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。

1.2結(jié)果 患者在SICU 住院治療2 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心臟大血管外科病房，觀察治療14 d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1抗感染護(hù)理

2.1.1抗生素的使用 治愈的關(guān)鍵在于清除贅生物中的病原微生物?？垢腥局委煹幕疽笫牵?1)應(yīng)用殺菌劑。(2)聯(lián)合應(yīng)用2 種具有協(xié)同作用的抗菌藥物。(3)大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達(dá)到有效濃度。(4)靜脈給藥。(5)長(zhǎng)療程，一般為4～6 周。瓣膜心內(nèi)膜炎(Prosthetic valve endocarditis，PVE)需6～8 周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率[9]。本例患者術(shù)前根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果為葡萄球菌感染，選擇哌拉西林他唑巴坦針4.5g/8 h聯(lián)合達(dá)托霉素針500 mg/d抗感染3周后，體溫控制可，但三尖瓣處贅生物大小有所增長(zhǎng)，有手術(shù)指征。術(shù)前1 d，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.5×109/L、中性粒細(xì)胞為40.5%，超敏C 反應(yīng)蛋白為4.35 mg/L。入住SICU 密切監(jiān)護(hù)治療，繼續(xù)予哌拉西林他唑巴坦針4.5g/8 h 聯(lián)合達(dá)托霉素針500 mg/d 抗感染。術(shù)后第2天，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.4×109/L、中性粒細(xì)胞為91.3%、超敏C 反應(yīng)蛋白為143.23 mg/L；患者開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)高熱伴寒顫，體溫最高達(dá)到38.9℃，當(dāng)時(shí)立即靜脈注射地塞米松針5 mg，30 min后患者體溫下降至38.1 ℃。術(shù)后第6天，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.0×109/L、中性粒細(xì)胞為85.6%、超敏C 反應(yīng)蛋白為95.79 mg/L，結(jié)合長(zhǎng)期激素使用病史以及腫瘤化療后免疫力低下，將抗生素升級(jí)，停用哌拉西林他唑巴坦，改美羅培南1 000 mg/8 h靜滴+達(dá)托霉素500 mg/d 靜滴+科賽斯針50 mg(首日70 mg)/d 靜滴廣譜抗炎。術(shù)后第7天開(kāi)始，患者體溫逐漸趨于正常，炎癥指標(biāo)也逐漸下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.8×109/L、中性粒細(xì)胞為62.0%、超敏C 反應(yīng)蛋白為37.43 mg/L。術(shù)后第13天，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.6×109/L、中性粒細(xì)胞為78.8%、超敏C 反應(yīng)蛋白為6.11 mg/L，將抗生素降級(jí)，予停用美羅培南針和科賽斯，改君迪片200 mg，3次/d 口服+伏立康唑片200 mg/12 h口服。術(shù)后第16 天，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.9×10 9 /L、中性粒細(xì)胞為74.4%、超敏C 反應(yīng)蛋白為9.11 mg/L，予停用達(dá)托霉素。

2.1.2發(fā)熱護(hù)理 由于感染性心內(nèi)膜炎的患者在臨床上表現(xiàn)為有感染的征象，最為常見(jiàn)的癥狀就是發(fā)熱，同時(shí)還有頭痛、盜汗等癥狀[10]。本例患者化療后，免疫力較低，易感染發(fā)熱，術(shù)前護(hù)理人員密切觀察病情，每隔4 h 測(cè)量體溫，并準(zhǔn)確記錄體溫的變化情況，及時(shí)做好發(fā)熱處理和護(hù)理。觀察皮膚和口腔黏膜以及呼吸道是否有感染、色澤是否改變，指導(dǎo)患者保持皮膚和口腔的衛(wèi)生，避免黏膜和皮膚破損。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)反復(fù)高熱伴寒顫，予地塞米松5 mg，對(duì)癥用藥后，患者體溫逐漸下降。在此期間保持室內(nèi)通風(fēng)，空氣順暢，告知減少親朋好友的探視；寒顫時(shí)，協(xié)助患者加蓋被服保暖，防止受涼。體溫下降后，患者全身出汗較多，及時(shí)同家屬一起協(xié)助患者更換衣褲，注意保暖。術(shù)后指導(dǎo)患者餐后予堿性漱口水含漱5 min，以防口腔感染。

2.2人文關(guān)懷 術(shù)前后均給予患者人文關(guān)懷與心理宣教。術(shù)前給予患者心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士做好患者術(shù)前的心理輔導(dǎo)，真誠(chéng)對(duì)待，鼓勵(lì)患者及時(shí)表達(dá)自己的感受和疑慮，及時(shí)解答患者的疑惑，盡量滿足其提出的合理要求。幫助患者自我支持，消除心理障礙。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，宣講病情信息、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)展、治療中不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，向其傳遞積極樂(lè)觀的信息，幫助患者消除死亡的恐懼，樹(shù)立生存希望。術(shù)后患者在SICU 期間，身邊無(wú)親人的陪伴，尤其是氣管插管未拔除時(shí)，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通，恐懼感會(huì)倍增。此時(shí)，責(zé)任護(hù)士耐心、細(xì)心地講解氣管插管的重要性，并為患者提供記錄本進(jìn)行書(shū)面溝通，及時(shí)滿足患者的合理需求。由于心臟手術(shù)后患者會(huì)感到切口疼痛，并且患者因疼痛而沒(méi)有獲得良好的休息，就會(huì)增加耗氧量、加快心率，對(duì)患者心功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，所以及時(shí)的給予適量鎮(zhèn)痛劑，以減輕患者的疼痛。術(shù)后在病房期間，責(zé)任護(hù)士多次仔細(xì)地講解與此次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如切口的急性疼痛、感染的危險(xiǎn)、跌倒的危險(xiǎn)、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等，并親切地安慰和鼓勵(lì)患者，告知患者術(shù)后可以聽(tīng)一些輕音樂(lè)、看些喜歡的書(shū)籍或者與家人聊天，以消除術(shù)后的焦慮情緒和恐懼感。有效的人文關(guān)懷，使患者感到醫(yī)護(hù)人員是可信、可敬的，從而積極配合一切醫(yī)療工作。同時(shí)使患者感到安全，減輕患者的精神痛苦[11]，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)。

2.3并發(fā)癥觀察 術(shù)后引流管要妥善同定，定時(shí)擠壓，一般術(shù)后5 h 內(nèi)每隔15～30 min 擠壓1次，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。從引流管接近皮膚處開(kāi)始雙手交替擠壓引流管，借管腔變窄變扁所產(chǎn)生的負(fù)壓吸出引流液，因此一定要保持引流管道的密閉性。并觀察引流液顏色和量的變化，防止發(fā)生心包填塞。如引流量超過(guò)200 mL/h，顏色鮮紅，溫度偏高，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理[12]。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)大出血而引起心包填塞。

2.4引流管護(hù)理 患者術(shù)后多是半臥位，以利于進(jìn)行引流，但不能壓迫引流管。為防止長(zhǎng)期臥床而引起肺不張、下肢靜脈血栓及壓力性損傷等，告知患者經(jīng)常變動(dòng)體位，當(dāng)患者體位為坐位或者改變體位時(shí)，引流液也會(huì)從引流管中流出。引流管連接的水封瓶放置在病床一側(cè)，并將瓶底的支架打開(kāi)，防止被踢倒。妥善固定引流管，做好標(biāo)記，班班交接。加強(qiáng)巡視，告知患者及家屬留置引流管的作用和管道意外滑脫的應(yīng)急處理方法，取得積極配合。協(xié)助患者翻身，動(dòng)作輕緩，避免因牽拉導(dǎo)致心包引流管和縱膈引流管的滑脫。當(dāng)達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主管醫(yī)生及時(shí)拔除心包引流管和縱膈引流管。拔管后要觀察患者有無(wú)胸悶，呼吸困難，切口處漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等。本例患者的心包引流管和縱膈引流管在術(shù)后第3 天上午被拔除，拔管后患者未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適，拔管處未見(jiàn)明顯的滲血滲液。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持 急性淋巴細(xì)胞白血病化療后的患者，當(dāng)處于骨髓緩解期，食欲恢復(fù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，如雞蛋、肉類、魚(yú)類、新鮮綠色蔬菜等。補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，但不可暴飲暴食，尤其應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能進(jìn)食生、冷、不潔食物，以免引起腹瀉。另外不可進(jìn)堅(jiān)硬、粗糙、辛辣食物，如甘蔗、山核桃等，以免損傷口腔黏膜、牙齦，引起出血和感染。本例患者術(shù)前食欲可，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。但術(shù)后，患者心功能級(jí)別變差，導(dǎo)致消化道淤血，建議患者少量多餐，由半流質(zhì)飲食過(guò)渡到普食。食物應(yīng)以易消化、高蛋白為主，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)等。水果中富含維生素及電解質(zhì)，應(yīng)多吃。術(shù)后心臟功能未完全恢復(fù)、應(yīng)適量控制水分，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。本例患者術(shù)后遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，食欲逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)得以支持。

2.6出院指導(dǎo) 告知患者出院后的注意事項(xiàng)，解釋相關(guān)藥物的用法及用量，要按時(shí)服藥。強(qiáng)調(diào)術(shù)后避免感染，避免去往人群密集的集市和商場(chǎng)等地。均衡飲食，避免過(guò)飽餐，不必刻意進(jìn)補(bǔ)，合理搭配，營(yíng)養(yǎng)豐富。術(shù)后根據(jù)自身體力恢復(fù)情況進(jìn)行適度的活動(dòng)，要量力而行，循序漸進(jìn)以不出現(xiàn)心慌、氣急為度。根據(jù)醫(yī)生的建議，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。

3 小結(jié)

急性淋巴細(xì)胞白血病化療后并發(fā)右心感染性心內(nèi)膜炎的患者臨床上較為少見(jiàn)，患者長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑，免疫力較常規(guī)IE 患者低下，增加了感染的概率。而本例患者在明確病原體后，及時(shí)、有效、合理地使用抗生素，聯(lián)合外科手術(shù)治療，以及根據(jù)該患者的疾病特點(diǎn)采取個(gè)性化的護(hù)理措施，提高了疾病救治的成功率，促進(jìn)了患者的康復(fù)。