范曉磊 韓斌如

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

截至2018年，我國(guó)65 歲及以上老年人口規(guī)模為1.67億，占總?cè)丝诒壤?1.9%[1]， 而心血管疾病是老年常見的慢性病之一?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》[2]指出：心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，現(xiàn)患病人數(shù)為2.9億;心血管疾病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40% 以上，嚴(yán)重威脅著我國(guó)老年人的健康。 衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[3]。衰弱與跌倒、抑郁、殘疾、死亡等不良健康結(jié)局相關(guān)[4]，是老年醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要問題。衰弱包括身體衰弱、認(rèn)知衰弱和社會(huì)心理衰弱[5]。其中，身體衰弱是指一個(gè)動(dòng)態(tài)的、與年齡相關(guān)的狀態(tài)，特征是多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的生理系統(tǒng)的儲(chǔ)備容量下降超過(guò)一定閾值，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)激原的抵抗力降低和不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。心理衰弱指社會(huì)心理特征如貧困、抑郁和社交接觸頻率低，可能與消極的健康結(jié)果有關(guān)。認(rèn)知衰弱做為一個(gè)新的概念，是指在衰弱的基礎(chǔ)上伴有認(rèn)知障礙，同時(shí)排除阿爾茨海默病(AD)和老年癡呆。本文從認(rèn)知衰弱概念的提出與完善、評(píng)估方法以及認(rèn)知衰弱與老年心血管疾病患者的關(guān)系等方面進(jìn)行綜述，以期推動(dòng)認(rèn)知衰弱在老年心血管疾病中的深入研究，提高老年心血管疾病患者的生活質(zhì)量。

1 認(rèn)知衰弱概念的提出與完善

1.1認(rèn)知衰弱概念的提出 2006年，Panza等[7]在研究血管危險(xiǎn)因素以及癡呆前綜合征向退行性癡呆或血管起源性癡呆的進(jìn)展中提出認(rèn)知衰弱，認(rèn)為衰弱與認(rèn)知障礙之間相互作用，使軀體功能和認(rèn)知功能下降、生活質(zhì)量變差，加重社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。Buchman等[8]對(duì)823名無(wú)癡呆老年人進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)衰弱的程度和變化速度與認(rèn)知障礙的發(fā)展有關(guān)。Avila等[9]對(duì)法國(guó)3個(gè)城市6 030名社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將認(rèn)知障礙納入到衰弱中增加了老年人殘疾、住院、癡呆、死亡等不良健康結(jié)局的預(yù)警性。隨著年齡的增長(zhǎng)，衰弱與輕度認(rèn)知障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加及認(rèn)知障礙功能下降速度加快有關(guān)[10]。衰弱與認(rèn)知障礙分別單獨(dú)出現(xiàn)與同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)患者死亡率的影響不同[11]。而衰弱與認(rèn)知障礙之間的關(guān)系并不清楚，需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明，因此，在2013年4月16日，由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化學(xué)會(huì)和國(guó)際老年病學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會(huì)在法國(guó)圖盧茲組織了一個(gè)關(guān)于“認(rèn)知衰弱”的國(guó)際共識(shí)小組，小組建議將“認(rèn)知衰弱”確定為一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，其特征是同時(shí)存在衰弱和認(rèn)知障礙，關(guān)鍵因素包括:衰弱和認(rèn)知障礙的存在；排除并發(fā)AD或其他癡呆，提出了認(rèn)知衰弱的可操作性定義[12]。

1.2認(rèn)知衰弱概念的完善 近年來(lái)，越來(lái)越多地研究發(fā)現(xiàn)衰弱與認(rèn)知障礙之間的復(fù)雜關(guān)系。在機(jī)體老化過(guò)程中，衰弱和認(rèn)知障礙相互作用，使軀體功能和認(rèn)知功能下降、生活質(zhì)量變差，并形成惡性循環(huán)[13]。衰弱合并認(rèn)知障礙可增加跌倒、抑郁、殘疾、死亡等不良健康結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著研究的增多，認(rèn)知衰弱的概念也逐漸被完善。Dartigues 等[14]將衰弱前期加入認(rèn)知衰弱的判斷標(biāo)準(zhǔn)之中。衰弱前期是指Fried量表分級(jí)中的“衰弱前期”，即體質(zhì)量下降、行走時(shí)間、握力、體力活動(dòng)、疲乏5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中滿足1～2個(gè)是衰弱前期，滿足3個(gè)及以上者是衰弱期。Ruan 等[15]提出，認(rèn)知衰弱可分為可逆的認(rèn)知衰弱和潛在可逆的認(rèn)知衰弱，其中可逆的認(rèn)知衰弱必須是由身體因素引起的主觀認(rèn)知功能下降?？赡娴恼J(rèn)知衰弱個(gè)體必須滿足臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical dementia rating,CDR)評(píng)估結(jié)果<0.5分，并且需要嚴(yán)格排除急性事件、神經(jīng)退行性疾病和精神狀態(tài)所致的認(rèn)知功能障礙。CDR是目前臨床常用的評(píng)估AD嚴(yán)重程度分級(jí)及縱向研究工具。潛在可逆的認(rèn)知衰弱是指MCI中存在的一部分可逆的認(rèn)知損害，患者的CDR 評(píng)估結(jié)果為0.5分[15]。但更多的MCI患者表現(xiàn)出不可逆的、遞減的認(rèn)知減退，不屬于認(rèn)知衰弱。此外，Canevelli 等[16]強(qiáng)調(diào)了衰弱在前認(rèn)知功能下降在后的時(shí)間順序，以區(qū)分認(rèn)知衰弱的個(gè)體和其他與身體功能障礙無(wú)關(guān)的認(rèn)知退化。

2 認(rèn)知衰弱的評(píng)估方法

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)認(rèn)知衰弱還沒有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，大多都是根據(jù)2013年共識(shí)中給出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：身體衰弱和的認(rèn)知障礙同時(shí)存在，同時(shí)排除AD和其他癡呆。不同的評(píng)估工具得出的結(jié)果有一定的差異。

2.1衰弱的評(píng)估 衰弱的評(píng)估應(yīng)用較多的是衰弱表型定義和衰弱指數(shù)(frailty index,FI)。衰弱表型定義是Fried等[4]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的美國(guó)心血管健康研究中提出，是經(jīng)典的衰弱評(píng)估方法，包括體質(zhì)量下降、行走時(shí)間、握力、體力活動(dòng)、疲乏5條，其中體力活動(dòng)采用明達(dá)休閑時(shí)間活動(dòng)問卷[17]；疲乏采用流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表。滿足3條及以上為衰弱綜合征，1～2條為衰弱前期，0條為無(wú)衰弱健康老人。該量表簡(jiǎn)單、易于操作，在臨床應(yīng)用廣泛，但此量表只包含身體衰弱的指標(biāo)，并未涉及心理和認(rèn)知方面。另一個(gè)比較權(quán)威的評(píng)估量表是衰弱指數(shù)(FI)[18]，它的變量包括軀體、功能、心理、社會(huì)等多個(gè)健康維度，變量的數(shù)量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常包括30～70個(gè)。FI把健康缺陷的累計(jì)數(shù)量作為重點(diǎn)，整合了多種復(fù)雜的健康信息，能很好的評(píng)估老年人衰弱程度，預(yù)測(cè)臨床預(yù)后，但評(píng)估條目多，需要由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。還有一些簡(jiǎn)易的適合臨床快速篩查的評(píng)估量表如Fried量表，從衰弱表型量表的基礎(chǔ)上衍生而來(lái)。

2.2認(rèn)知障礙的評(píng)估 根據(jù)認(rèn)知衰弱共識(shí)中的定義，應(yīng)用 CDR評(píng)估認(rèn)知障礙，其他常用的還有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreat cognitire assessent,MoCA)。CDR主要用于癡呆診斷與癡呆程度的評(píng)估，包括無(wú)癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆，測(cè)試內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷與解決能力、社會(huì)事務(wù)能力、家務(wù)與業(yè)余愛好、個(gè)人自理能力，劃分標(biāo)準(zhǔn)為：認(rèn)知正常0分；可能癡呆0.5分；輕度癡呆1分；中度癡呆2分；重度癡呆3分，其中0.5分是認(rèn)知衰弱的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力5個(gè)維度，共19項(xiàng)30個(gè)小題，每題回答正確計(jì)1分、錯(cuò)誤計(jì)0分，評(píng)分范圍0～30分。按上海精神衛(wèi)生中心制定標(biāo)準(zhǔn)判定：文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)及以上組≤24分為認(rèn)知功能障礙[19]。馬麗娜等[20]對(duì)中國(guó)老年人”認(rèn)知衰弱”的研究中采用MMSE量表。MoCA包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、定向力7個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估,總分30分,如果受試者受教育年限小于12年者,在測(cè)試結(jié)果上加1分,校正文化程度的偏倚,得分越高認(rèn)知功能越好，>26分者屬于正常。該量表簡(jiǎn)單易操作。潘利妞等[21]對(duì)鄭州市社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱患病現(xiàn)狀及影響因素的研究中認(rèn)知障礙的評(píng)估采用的是CDR和MoCA量表。認(rèn)知衰弱無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估工具，今后應(yīng)有更多的橫斷面及縱向研究，為認(rèn)知衰弱評(píng)估工具共識(shí)的達(dá)成提高依據(jù)，簡(jiǎn)單而快速地識(shí)別老年認(rèn)知衰弱人群。

3 認(rèn)知衰弱與老年心血管疾病

心血管疾病是認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)與因素[22]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年心血管疾病患者的身體狀況及認(rèn)知功能逐漸下降，增加跌倒、死亡、再住院等不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。

3.1認(rèn)知衰弱與冠心病 冠心病是心血管疾病中主要的疾病之一，已成為威脅人類健康和導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡的主要原因[23]。老年冠心病患者的功能狀態(tài)對(duì)疾病治療及預(yù)后的影響越來(lái)越得到心血管內(nèi)科醫(yī)生的重視。心血管疾病是衰弱和認(rèn)知障礙之間聯(lián)系的一個(gè)因素，衰弱與較高的心血管疾病發(fā)病率有關(guān)，血管危險(xiǎn)因素在認(rèn)知能力下降和癡呆的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。張寧等[24]對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科及心內(nèi)科住院治療的364 例冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)：住院老年冠心病患者合并衰弱患病率為23.9%。冠心病可大大增加認(rèn)知障礙及癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。研究[25]表明，冠心病與認(rèn)知功能下降存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，如高血壓、高血脂、高血糖、心衰等心血管疾病的危險(xiǎn)因素對(duì)癡呆的發(fā)生和發(fā)展有一定的啟動(dòng)和促進(jìn)作用。

3.2認(rèn)知衰弱與高血壓 高血壓是最常見的慢性病之一。半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在年齡≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管病死亡的首要危險(xiǎn)因素。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，衰弱是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一。老年高血壓患者衰弱的檢出率隨年齡的增加而增加，范利等[27]對(duì)解放軍總醫(yī)院門診查體的320例老年高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)：衰弱檢出率為23.1%,其中65～80歲老年衰弱檢出率為7.0%,≥80歲高齡老年衰弱檢出率為32.0%,步速減低是老年高血壓患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。老年人血壓過(guò)高或過(guò)低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》中首次明確提出對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行衰弱和認(rèn)知障礙評(píng)估[17]，從而全面地評(píng)估高血壓患者身體狀態(tài)，以采取合理措施，達(dá)到更好的降壓目標(biāo)，減少老年心血管疾病患者不良事件的發(fā)生。

3.3認(rèn)知衰弱與心力衰竭 慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是各種心血管疾病的終末階段，是一項(xiàng)全球性的問題，全世界約有3 800萬(wàn)心力衰竭患者，并在持續(xù)上升中，是患者死亡的重要原因。心衰患者再住院率高，社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量差[29]。認(rèn)知衰弱在心衰患者中的患病率高，并可增加心衰患者早期死亡預(yù)警能力。Jhasr等[30]對(duì)以移植中心為主的晚期心力衰竭患者的研究統(tǒng)計(jì)得出：認(rèn)知衰弱的患病率高達(dá)39.7%，在衰弱評(píng)估中加入認(rèn)知功能障礙，能增強(qiáng)對(duì)晚期心力衰竭的心臟移植患者高危早期死亡的識(shí)別能力。

綜上所述，認(rèn)知衰弱是一個(gè)新興的概念，評(píng)估方法還未達(dá)成共識(shí)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)它的研究還不多，在老年心血管病中的研究更少，今后需要大量的橫斷面及縱向研究完善認(rèn)知衰弱的評(píng)估方法以及在老年心血管疾病中的患病率，以明確老年心血管疾病患者認(rèn)知衰弱的影響因素，積極采取干預(yù)措施，降低老年心血管疾病患者的不良健康結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。