顧鶯 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 張曉菊 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心上海市循證護(hù)理中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

JBI循證衛(wèi)生保健模式(The JBI model of evidence-based healthcare model)的所闡述的循證實(shí)踐的4個(gè)步驟為：證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播及證據(jù)應(yīng)用，其中證據(jù)應(yīng)用被認(rèn)為是循證實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)[1-2]。相較于海量的科學(xué)研究結(jié)果報(bào)告以及各大學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)協(xié)會不斷發(fā)布的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價(jià)，這些基于證據(jù)的最佳實(shí)踐推薦的傳播和應(yīng)用仍屬零星，其原因在于證據(jù)應(yīng)用的過程復(fù)雜、涉及多個(gè)層面。Kitson教授核心團(tuán)隊(duì)在1998年推出的“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架(Promoting action on research implementation in health services framework,PARIHS)”認(rèn)為“促進(jìn)(Facilitation,F)”與“證據(jù)(Evidence，E)、組織環(huán)境(Context，C)”并列作為影響證據(jù)成功應(yīng)用的3大核心因素[3]；而在2016年更新的i-PARIHS框架中，“促進(jìn)”這一核心元素的作用被認(rèn)為是“作為證據(jù)應(yīng)用的活性成分，可激活概念框架中的任何其他元素[4]。如何正確理解“促進(jìn)”這個(gè)關(guān)鍵概念？如何發(fā)掘或獲取“促進(jìn)”這項(xiàng)資源？如何激活“促進(jìn)”因素使其推動證據(jù)的成功應(yīng)用？

1 促進(jìn)的相關(guān)概念

從字面上理解，“促進(jìn)”意為“使事物(務(wù))更容易”。在牛津英文字典中，“促進(jìn)”作為動詞(Facilitate)，意為使(行動、過程)變得容易或更容易，幫助推進(jìn)進(jìn)程，幫助達(dá)到或帶來(特定的目的或結(jié)果)；“促進(jìn)”作為名詞(Facilitation)，意為使他人具備能力或促進(jìn)的手段，達(dá)到某一特定目標(biāo)或結(jié)果的一種幫助、推進(jìn)力或激勵(lì)；“促進(jìn)者”(Facilitator)，意為促進(jìn)某一特定目標(biāo)進(jìn)展的人或組織，尤指其作用是促進(jìn)一組人之間的相互溝通或理解，或促進(jìn)彼此之間的協(xié)商，斡旋者及協(xié)調(diào)者。

“促進(jìn)”在以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健領(lǐng)域中，是指提供一種幫助簡化研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的方法。Schwarz在其《The Skilled Facilitator》一書中，將“促進(jìn)(F)”定義為使個(gè)人、小組或團(tuán)隊(duì)有效合作以實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的過程[5]，可以特指某一個(gè)人或用于推動證據(jù)應(yīng)用的過程[6]。在Kitson團(tuán)隊(duì)推出的“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架”中，促進(jìn)(F)包含了3個(gè)方面的含義：促進(jìn)者自身特點(diǎn)、促進(jìn)者的角色定位以及促進(jìn)的方式[7]。

1.1促進(jìn)者 促進(jìn)者的自身特點(diǎn)包括懂得尊重、具有同情心、擁有良好的信譽(yù)，具有引導(dǎo)、促進(jìn)他人行為改善的豐富經(jīng)驗(yàn)，為相關(guān)革新領(lǐng)域的專家。促進(jìn)者需要擁有較全面且廣泛的技能和特性，經(jīng)驗(yàn)豐富的促進(jìn)者會根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的不同階段調(diào)整其角色和作用[8]。變革促進(jìn)者需要擁有諸多關(guān)鍵能力，例如管理項(xiàng)目的能力，評估組織和個(gè)人動機(jī)的能力，評估現(xiàn)場環(huán)境的能力，以及影響和協(xié)商的政治能力[4]。促進(jìn)者角色定位包括接近或擁有權(quán)威及在組織中的職位，工作中心為協(xié)助他人發(fā)現(xiàn)其工作領(lǐng)域需要改變的部分，如何改變以達(dá)到期望目標(biāo)等，是“幫助和促使”而非“告知和勸說”；促進(jìn)者更多的是在證據(jù)實(shí)施過程中為個(gè)人或組織提供支持和幫助[9]。主導(dǎo)證據(jù)應(yīng)用開展的促進(jìn)者，應(yīng)為特定領(lǐng)域的全職工作者，而不是“意見領(lǐng)袖”，不是靠個(gè)人名譽(yù)和影響力而充當(dāng)變革者。在實(shí)施變革的組織中促進(jìn)者角色可分為外部或內(nèi)部(或兩者結(jié)合)促進(jìn)者。

1.2促進(jìn)措施(Facilitation) 可從幫助實(shí)現(xiàn)某個(gè)特定任務(wù)到運(yùn)用特定方式幫助個(gè)體或團(tuán)隊(duì)改變其態(tài)度、習(xí)慣、技能、思考和工作方式 ，充當(dāng)了“催化劑”的作用[7-9]。Kitson將促進(jìn)措施看作一個(gè)過程，而該過程將受個(gè)人(促進(jìn)者)的技能、個(gè)人特性和知識的影響；促進(jìn)措施與干預(yù)方法的區(qū)別在于，可將“促進(jìn)措施”看作為干預(yù)的一部分，而干預(yù)的本質(zhì)是在特定的時(shí)間、特定的組織環(huán)境、改變特定的實(shí)踐者的行為[10]。

2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的促進(jìn)者角色

在健康服務(wù)領(lǐng)域中，促進(jìn)者可以是來自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人員，如管理者、臨床實(shí)踐者，相關(guān)質(zhì)量管理、安全管理、臨床護(hù)理專家等，或來自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的領(lǐng)導(dǎo)者或臨床實(shí)踐者；也可以是組織機(jī)構(gòu)外部人員，如其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究者、衛(wèi)生管理部門的質(zhì)量管控者、行政部門的政策制定者等。根據(jù)促進(jìn)者自身的能力和特質(zhì)以及在循證實(shí)踐領(lǐng)域的經(jīng)歷，促進(jìn)者可從新手型促進(jìn)者(Beginner/novice facilitator)逐步成長為經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者(Experienced facilitator)以及專家型促進(jìn)者(Expert facilitator)[4,11]。在證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐過程中，內(nèi)部-外部的促進(jìn)者，新手-經(jīng)驗(yàn)-專家型的促進(jìn)者通常需要同時(shí)存在，他們在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中扮演不同的角色。促進(jìn)者的角色也可能是多重角色的疊加。

2.1新手型促進(jìn)者 新手型促進(jìn)者通常來自證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的現(xiàn)場環(huán)境，例如臨床工作人員、管理人員或行政人員，具備良好的人際關(guān)系處理和交流互動的技能。一個(gè)合格的新手型促進(jìn)者應(yīng)具備的特質(zhì)或技能包括：能夠明確當(dāng)前的任務(wù)，能確定證據(jù)實(shí)施中的主要利益相關(guān)者，具備使團(tuán)隊(duì)有效運(yùn)作所需的技能，在情感上和能力上均能應(yīng)對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中的變化，并以團(tuán)隊(duì)成員的身份參與其中；能識別小組成員個(gè)體化的學(xué)習(xí)和發(fā)展的需求，以自身的影響力鼓勵(lì)和促進(jìn)他們參與的變革或研究項(xiàng)目。新手型促進(jìn)者可能需要更有經(jīng)驗(yàn)的促進(jìn)者的支持，幫助評估及處理可能遇到的一些更具挑戰(zhàn)性的障礙或環(huán)境因素。

2.2經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者 經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者是新手型促進(jìn)者的后續(xù)角色，他/她曾作為新手型促進(jìn)者在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中學(xué)習(xí)、掌握并不斷積累推進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的知識和技巧；除具備基本的促進(jìn)技能外，還需具備與教育培訓(xùn)和維持變革有關(guān)的技能。他們開始有能力把握和組織范圍更大、涉及面更廣的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程，包括處理更復(fù)雜的障礙因素，能更有效地提高證據(jù)采納者的變革效能(知識和技能)，能使所有利益相關(guān)者都對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化持有正向態(tài)度。經(jīng)驗(yàn)型促進(jìn)者負(fù)有指導(dǎo)新手型促進(jìn)者并給予支持的責(zé)任；其本人也在專家型促進(jìn)者的幫助下，了解并學(xué)習(xí)更廣泛的環(huán)境因素如何影響證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的成功推進(jìn)。

2.3專家型促進(jìn)者 專家型促進(jìn)者的角色需定位在戰(zhàn)略層面，具有權(quán)威性，作為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的戰(zhàn)略性領(lǐng)導(dǎo)和高層引導(dǎo)，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化于臨床實(shí)踐并促進(jìn)其維持；是其他促進(jìn)者角色的教練和導(dǎo)師，在評估和研究方面經(jīng)驗(yàn)豐富；也具備政治協(xié)商能力，理解政策，在多學(xué)科或多個(gè)組織層面活動。尤其在處理外部環(huán)境層面的挑戰(zhàn)時(shí)經(jīng)驗(yàn)比較豐富，了解政策和權(quán)力的關(guān)系，能夠開展有效的溝通并獲得更多的資源。專家促進(jìn)者可以是在學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究者并與臨床機(jī)構(gòu)之間有強(qiáng)大的聯(lián)系；或是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo)者，并與某個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)有聯(lián)系。其工作模式傾向于跨組織，尤其是學(xué)術(shù)和臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。

3 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的促進(jìn)策略

2016年更新的“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)整合框架(i-PARIHS)”中，“促進(jìn)”作為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的活性成分，其作用在于可激活框架中的任何其他元素[4]。促進(jìn)是由一名或多名訓(xùn)練有素的促進(jìn)者進(jìn)行，他們幫助個(gè)人和團(tuán)隊(duì)面對所涉及的復(fù)雜變過程和所遇到的組織環(huán)境的挑戰(zhàn)[12]，幫助個(gè)人和團(tuán)隊(duì)對如何應(yīng)用被引入的新知識來改善其行為進(jìn)行創(chuàng)造性的思考[4]。促進(jìn)者在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中的促進(jìn)策略包括識別證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的主題、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前的充分評估、質(zhì)量改進(jìn)工具或模式的應(yīng)用、建立良好的反饋機(jī)制。

3.1提高對變革必要性的認(rèn)識 促進(jìn)者的首要任務(wù)是識別哪些證據(jù)需要被臨床轉(zhuǎn)化并預(yù)估證據(jù)與目前護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀之間的“差距(gap)”。促進(jìn)者可通過聯(lián)合證據(jù)轉(zhuǎn)化場所中的利益相關(guān)人群，通過正式路徑獲取醫(yī)院、部門或病區(qū)的質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告、安全報(bào)告或戰(zhàn)略計(jì)劃，識別需要改進(jìn)的問題或關(guān)注點(diǎn)；或者非正式地征詢患者、醫(yī)護(hù)人員的想法或意見，盡管可能缺少硬指標(biāo)或數(shù)據(jù)，但至少他們反映的問題在該場所中可能存在。無論通過上述哪一種途徑確定的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的主題，或者是以實(shí)際的現(xiàn)狀出發(fā)，或者從利益相關(guān)人群的需求出發(fā)，均有利于提高醫(yī)護(hù)人員對即將開展的證據(jù)實(shí)施的接受度及參與度。Ferguson[13]也建議在幫助醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到證據(jù)與目前護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀之間的差距時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化旨在提高病人的臨床結(jié)果，而不是證明醫(yī)護(hù)實(shí)踐行為不佳。

3.2組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)涉及個(gè)人、組織和系統(tǒng)多個(gè)層面的復(fù)雜過程[14]，需要不同的臨床角色或職能角色相互協(xié)作，克服證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的障礙因素。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心在于“協(xié)作”[15]。成員構(gòu)成取決證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的內(nèi)容及團(tuán)隊(duì)所需的職能角色，成員之間是平等合作關(guān)系。在一項(xiàng)改善初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中慢性腎病患者的識別和管理項(xiàng)目中，促進(jìn)者、項(xiàng)目管理者、信息學(xué)專家、臨床醫(yī)生和研究者組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)被證明為有效的促進(jìn)策略[16]；多學(xué)科實(shí)施方案亦能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對急性缺血性卒中溶栓治療指南中推薦意見的應(yīng)用[14]。在國內(nèi)完成的多項(xiàng)研究[17-19]中，組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在證據(jù)的篩選、實(shí)施策略制定及落實(shí)中均發(fā)揮重要作用。此外，促進(jìn)者需要確認(rèn)進(jìn)入小組的多學(xué)科人員是有興趣和有熱情參與該過程的，最好是找到“志愿者”而不是“義務(wù)兵”，被迫加入的成員往往缺乏變革的意愿，缺乏主觀能動性。

3.3證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前的充分評估 促進(jìn)者在推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前及過程中，應(yīng)對所有可能影響該過程順利實(shí)施的因素進(jìn)行評估，為制定有效的促進(jìn)策略提供依據(jù)。證據(jù)層面包括評估證據(jù)的來源、是否嚴(yán)謹(jǐn)而穩(wěn)健、是否有共同的觀點(diǎn)、在多大程度上“適合”當(dāng)?shù)丨h(huán)境、證據(jù)應(yīng)用者接受度、是否已被轉(zhuǎn)化為可及可用的形式如臨床護(hù)理路徑、是否需要對護(hù)理流程和/或系統(tǒng)進(jìn)行重大改變、對人們的思維方式等提出挑戰(zhàn)、與目前的護(hù)理實(shí)踐方式相比有無優(yōu)勢如改善患者的體驗(yàn)或提高醫(yī)療服務(wù)的效率或有助于去除護(hù)理流程中的瓶頸等。促進(jìn)者需要評估證據(jù)采納者(醫(yī)護(hù)人員或患者等)對參與證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的意愿及能力，包括他們是否希望、愿意參與證據(jù)實(shí)施、是否認(rèn)為有價(jià)值、值得做，是否持有共同的觀點(diǎn)；他們是否理解證據(jù)轉(zhuǎn)化的內(nèi)容、是否具備相關(guān)的知識技能、必要的權(quán)力及良好的專業(yè)間合作和團(tuán)隊(duì)合作、有無必需的資源如設(shè)備設(shè)施等。對證據(jù)轉(zhuǎn)化的環(huán)境因素的評估包括：領(lǐng)導(dǎo)者是否支持、機(jī)構(gòu)內(nèi)是否擁有支持變革的文化、是否通過提供激勵(lì)和支持、創(chuàng)造愿景等幫助創(chuàng)建有利于證據(jù)轉(zhuǎn)化的環(huán)境、有無授權(quán)式的管理風(fēng)格、有無證據(jù)轉(zhuǎn)化的經(jīng)驗(yàn)等；轉(zhuǎn)化的內(nèi)容是否與組織機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生系統(tǒng)的戰(zhàn)略優(yōu)先事項(xiàng)一致、有無支持創(chuàng)新和變革的系統(tǒng)和流程如有效的信息系統(tǒng)、跨部門/團(tuán)隊(duì)的網(wǎng)絡(luò)等、高層管理團(tuán)隊(duì)有無將變革植入管理體系的意識及機(jī)制、有無組織機(jī)構(gòu)間的支持網(wǎng)絡(luò)等[20]。

促進(jìn)者根據(jù)評估結(jié)果制定促進(jìn)策略。比如促進(jìn)者應(yīng)以組織機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略規(guī)劃的優(yōu)先事項(xiàng)、領(lǐng)導(dǎo)層和高層管理者的支持力度、證據(jù)與當(dāng)前臨床環(huán)境的適配度、變革接受者最優(yōu)先的需求為依據(jù)，識別證據(jù)轉(zhuǎn)化的主題。在組織機(jī)構(gòu)層面，促進(jìn)醫(yī)院與循證研究機(jī)構(gòu)如大學(xué)院系的循證護(hù)理學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或循證資源中心的聯(lián)合，促進(jìn)開展證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中科學(xué)證據(jù)的有效獲取[21]。將證據(jù)轉(zhuǎn)化為易于理解并能遵照執(zhí)行的臨床護(hù)理流程、護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)則等[22-23]。

3.4質(zhì)量改進(jìn)工具或模式的應(yīng)用 在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，促進(jìn)者可應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)工具如“計(jì)劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-研究(Study)-行動(Action)”，既PDSA循環(huán)，幫助項(xiàng)目小組構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的行動方案并促進(jìn)他們按照計(jì)劃開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，并根據(jù)測評和評估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)。PDSA是質(zhì)量改進(jìn)模式之一，為衛(wèi)生保健專業(yè)人員在實(shí)施改進(jìn)過程中提供可遵循的框架，避免遺漏重要步驟，提供清晰的溝通計(jì)劃以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作[24]。促進(jìn)者在PDSA循環(huán)中的促進(jìn)行動包括：對基線數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋并制定行動計(jì)劃，確保參與證據(jù)轉(zhuǎn)化的每位成員知曉他們目前的實(shí)踐行為現(xiàn)狀，理解哪些需要改進(jìn)；主導(dǎo)小范圍地引入改進(jìn)措施并評價(jià)和測試，以此確定行動計(jì)劃中各項(xiàng)措施實(shí)施的優(yōu)先級順序，并和小組成員就如何實(shí)施達(dá)成一致，進(jìn)行第一次PDSA；繼續(xù)引入改進(jìn)措施，重復(fù)進(jìn)行PDSA，控制進(jìn)展并解決期間出現(xiàn)的問題；主導(dǎo)進(jìn)行最終的實(shí)施后審查及結(jié)果分析。此外，在運(yùn)用如SWOT矩陣把握組織環(huán)境的優(yōu)勢和劣勢，對證據(jù)轉(zhuǎn)化所處情境進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析評估，并針對性地制定促進(jìn)策略，有助于克服環(huán)境中的弱點(diǎn)因素，獲取可利用的資源或機(jī)會。

3.5建立形成性評價(jià)與反饋機(jī)制 形成性評價(jià)是指在活動運(yùn)行的過程中，為使活動效果更好而修正其本身軌道所進(jìn)行的評價(jià)；主要目的是為了明確活動運(yùn)行中存在的問題和改進(jìn)的方向，及時(shí)修改或調(diào)整活動計(jì)劃，以期獲得更理想的效果[25]。建立形成性評價(jià)與反饋機(jī)制，將其作為證據(jù)轉(zhuǎn)化策略的一部分，通過重復(fù)進(jìn)行的質(zhì)量審查、定期例會匯總和分析數(shù)據(jù)，對證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程持續(xù)觀察、記錄、分析和反饋，確保對項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)修正[16]。相對于傳統(tǒng)的終結(jié)性評價(jià)，形成性評價(jià)在注重過程評價(jià)的同時(shí)，也幫助參與證據(jù)轉(zhuǎn)化的其他人員有效調(diào)控自己的行為，使其“從被動接受評價(jià)轉(zhuǎn)變成為評價(jià)的主體和積極參與者”。在Kate等[26]開展的兩種不同促進(jìn)策略影響醫(yī)護(hù)人員對研究證據(jù)應(yīng)用的依從性的國際多中心群組隨機(jī)對照研究中，盡管兩種促進(jìn)策略基于不同的原則(以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t和利益相關(guān)人群賦權(quán)原則)，但在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中以“定期評估-電話會議反饋-自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)”體現(xiàn)形成性評價(jià)的理念。

除上述促進(jìn)策略以外，促進(jìn)者提升管理證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程的領(lǐng)導(dǎo)力和責(zé)任感；內(nèi)部促進(jìn)策略包括將自己接受的培訓(xùn)內(nèi)容傳授給團(tuán)隊(duì)成員、作為積極的榜樣進(jìn)行示范、支持鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員、指引他們獲取更多的支持；外部促進(jìn)者的促進(jìn)策略包括增強(qiáng)內(nèi)部促進(jìn)者為患者服務(wù)的醫(yī)學(xué)使命感、協(xié)助制定證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方案等[27]。

4 討論

4.1促進(jìn)促進(jìn)者的角色轉(zhuǎn)變與成長 在前文中我們已詳細(xì)描述了促進(jìn)者所具備的特質(zhì)。然而在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，促進(jìn)者非自然存在，需要在內(nèi)力(即自身的意愿和努力)和外力(即環(huán)境或其他個(gè)人的支持和推動)的共同作用下，由普通成員的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)者角色，逐步積累促進(jìn)的技能和經(jīng)驗(yàn)并在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中發(fā)揮促進(jìn)作用。項(xiàng)目管理者或組織機(jī)構(gòu)的決策者應(yīng)注重促進(jìn)者的發(fā)現(xiàn)與培養(yǎng)，創(chuàng)造支持性環(huán)境使促進(jìn)者由初級向高級轉(zhuǎn)變。盡管在前文中詳細(xì)定義了“新手型-經(jīng)驗(yàn)型-專家型促進(jìn)者”的角色定位及促進(jìn)技巧，但這三種類型的促進(jìn)者之間并無明確的界限，也可能會存在角色相互之間的部分重疊或替代。在同一個(gè)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，需要不同類型促進(jìn)者相互搭配、合作，促進(jìn)其活躍在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，有效推動并實(shí)現(xiàn)成功的證據(jù)轉(zhuǎn)化。

4.2促進(jìn)策略應(yīng)因地制宜 同樣的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化主題在不同的環(huán)境中可能面臨不同的障礙，需要采取不同的促進(jìn)措施；而同樣的促進(jìn)措施在不同的臨床環(huán)境中得到的效果也可能不同。因此，促進(jìn)策略的制定需要因地制宜、因時(shí)而異。資源的可及性、證據(jù)轉(zhuǎn)化的目標(biāo)人群、證據(jù)接受者的意愿和效能是影響促進(jìn)策略制定的重要因素。植入證據(jù)的醫(yī)院護(hù)理信息決策支持系統(tǒng)的開發(fā)，是促進(jìn)證據(jù)臨床成功轉(zhuǎn)化的有效途徑[28]。但該促進(jìn)策略在無法獲取信息建設(shè)財(cái)政投入的組織機(jī)構(gòu)中不適用。外周血管通路管理的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目在兒童?？撇》炕蚶夏昊颊卟》浚龠M(jìn)策略將會大相庭徑。

4.3對促進(jìn)者或促進(jìn)過程的評價(jià) “促進(jìn)”的概念自1998年在PARIHS模式中被作為核心要素提出至今近20年間，無論循證理論研究者還是該模式的應(yīng)用者，都沒有特別關(guān)注如何對促進(jìn)者或促進(jìn)過程的有效性進(jìn)行評價(jià)。有為數(shù)不多的研究系統(tǒng)評價(jià)了指南推廣應(yīng)用采取的促進(jìn)策略的效果，但其結(jié)果喜憂參半[29-30]；亦有研究采用設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜航M隨機(jī)對照研究與同一個(gè)證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中不同的促進(jìn)策略在提高護(hù)理人員基于證據(jù)的護(hù)理行為進(jìn)行比較，但結(jié)果并未顯示有顯著差異[26]。未來研究可關(guān)注如何基于相關(guān)理論研制評價(jià)工具開展量性的評價(jià)，或在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中觀察何種促進(jìn)策略對誰起作用、如何起作用、為什么起作用以及在什么情況下起作用?；谠u價(jià)結(jié)果不斷調(diào)整及修正促進(jìn)策略。

SI=Facn(I+R+C)的等式中“Fac”意為“促進(jìn)”，提出該模式的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為數(shù)學(xué)符號“n”可理解為在變革、接受者和組織環(huán)境的“n”個(gè)層面的“促進(jìn)”[11-12]；“n”也可理解為“n”種不同方式的“促進(jìn)”，也可代表“n”級強(qiáng)度的促進(jìn)。充分發(fā)揮“促進(jìn)”的組織、協(xié)作、指引、支持、反饋?zhàn)饔茫行七M(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。