馬艷玲 蘆桂芝 才智 丑新宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

手是醫(yī)院感染傳播的一種重要媒介，提高手衛(wèi)生依從性對于控制感染非常重要[1]。有研究認(rèn)為通過改善手衛(wèi)生狀況可以有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。手部衛(wèi)生不僅可以有效減少感染的傳播,而且已經(jīng)成為減少醫(yī)院感染的一種既簡單又低成本的措施。2009年世界衛(wèi)生組織顯示，國際手衛(wèi)生依從率低于40%，持續(xù)改善手部衛(wèi)生依從性已經(jīng)成為世界衛(wèi)生組織減少醫(yī)院感染的關(guān)鍵。而ICU的患者基礎(chǔ)疾病重,機(jī)體抵抗力低，接受侵入性操作多且大量使用廣譜抗菌藥物,因此是醫(yī)院感染高發(fā)與控制的重點(diǎn)科室，ICU內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員保持手衛(wèi)生也顯得尤為重要。本文主要對近年來國內(nèi)外應(yīng)用于提高ICU手衛(wèi)生依從性的方法進(jìn)行總結(jié)，以了解提高ICU手衛(wèi)生依從性方法的研究進(jìn)展，為相關(guān)研究者、決策制定者提供參考和依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 手衛(wèi)生的概念

根據(jù)我國2009年版《WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[3]，手衛(wèi)生的定義為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。目前我國醫(yī)務(wù)人員洗手遵照的是《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的6步洗手法。WHO推薦的5個手衛(wèi)生時間包括:直接接觸患者前、進(jìn)行無菌操作或護(hù)理前、接觸患者血液或體液后、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后。有研究[3-5]顯示，ICU內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員接觸患者頻次高，而ICU患者本身抵抗力差，但I(xiàn)CU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性低，所以了解提高ICU手衛(wèi)生依從性的方法就更為重要。

2 提高ICU手衛(wèi)生依從性的方法

2.1開展手衛(wèi)生宣傳活動 國內(nèi)研究[6]提出，通過舉辦包括制作相關(guān)宣傳展示板、領(lǐng)導(dǎo)起模范作用、視頻學(xué)習(xí)、相關(guān)有獎問答、手衛(wèi)生才藝演出等在內(nèi)的短期宣傳干預(yù)，發(fā)現(xiàn)系列衛(wèi)生宣傳活動雖然可以快速提高手衛(wèi)生依從性，但是對長期保持依從性效果不佳。而比利時的一項研究[7]報告了2015-2015年其全國手部衛(wèi)生相關(guān)活動，共觀察到ICU 108050例手部衛(wèi)生活會，其活動內(nèi)容包括制作海報、病房提醒、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)課程及患者教育和視頻剪輯，且每一項宣傳活動都載有受前一次宣傳活動結(jié)果啟發(fā)而提出的具體信息，此活動每2年進(jìn)行1次，每次為期1個月，觀察發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性從2005年活動前的49.6%顯著提高到2015年活動前的72.0%，且活動后依從率從2005年的67.0%增加到2015年的80.2%。由此看來采用定期重復(fù)宣傳不僅可以提高手衛(wèi)生依從性，而且可以長期不斷提高手衛(wèi)生依從性，但這種研究需要較多的人力、物力資源，目前我國尚缺乏這種研究。

2.2進(jìn)行手衛(wèi)生教育培訓(xùn) 張靜等[8]采用健康信念模式對胸外科ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的手衛(wèi)生培訓(xùn),在進(jìn)行相關(guān)增強(qiáng)信念的基礎(chǔ)上同時使用PDCA模式。發(fā)現(xiàn)干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識得分和專業(yè)知識得分均高于干預(yù)前；醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性也從干預(yù)前的66.67%上升到干預(yù)后的94.44%。 國外有研究[9]于2013年6月-2014年6月對ICU醫(yī)務(wù)人員實行培訓(xùn)課程,研究期間對手衛(wèi)生依從率以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)交叉?zhèn)鞑サ母腥韭蔬M(jìn)行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)2014年ICU整體依從率為66.2%，高于2013年的64.8%和2012年的60.4%。而且MRSA的發(fā)病率也從2012年的2.4例/1000個患者日下降到2013年的2.3例/1000個患者日，2014年的1.3例/1000個患者日。但也有研究[10]顯示，宣傳干預(yù)過后的手衛(wèi)生依從性同樣不能長期保持手衛(wèi)生依從率。提示手衛(wèi)生依從性的提高應(yīng)該是漸進(jìn)的，只有不斷地提高知識水平加強(qiáng)自身觀念，通過實施多種措施提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的依從性，才會更好的使手衛(wèi)生的依從率保持在較高水平。

2.3選擇合適的手消方式 目前手衛(wèi)生消毒劑的劑型有固體、噴霧、凝膠、泡沫和乳液，在手衛(wèi)生處理中起主要消毒作用的是氯己定醇快速手消毒劑[11]。有研究[12-13]顯示，單獨(dú)使用洗手液進(jìn)行手處理時手衛(wèi)生效果較差，使用液體狀快速手消毒劑較使用凝膠狀快速手消毒劑的依從性有所提高,依從率從(12±3)%提高到(30±6)%,平均提高了17.91% 。?；莸萚14]在使用3種速干手消毒劑時發(fā)現(xiàn)，泡沫型在使用過程中不僅問題較少，而且舒適度也較水劑和凝膠型好，因此在其全院統(tǒng)一使用泡沫型速干手消毒劑后發(fā)現(xiàn)，通過改變包括更換消毒劑劑型在內(nèi)的一系列措施后，護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率和衛(wèi)生手消毒依從率有所提高。由這2項研究可知，使用液體型和泡沫型手衛(wèi)生消毒劑較使用其他劑型的手衛(wèi)生消毒劑依從性更高，醫(yī)院在選擇手衛(wèi)生消毒劑劑型時可以先以這兩種劑型的手衛(wèi)生消毒劑為主。

2.4采用恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?目前臨床采用的管理模式主要包括品管圈及PDCA循環(huán)法。李敬等[15]通過將常規(guī)護(hù)理與實施品管圈模式做對比,得知品管圈組的手衛(wèi)生依從率、設(shè)施使用率均高于常規(guī)組；同時住院時間及院內(nèi)感染率均低于常規(guī)組，品管圈組與常規(guī)組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宋丹等[16]不僅運(yùn)用品管圈管理方式，而且實施PDCA循環(huán)法后發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護(hù)人員整體洗手率由37.23%升至67.74%(P<0.01),整體手細(xì)菌培養(yǎng)合格率由33.33%升至60.19%(P<0.05)，活動后ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的洗手次數(shù)及手細(xì)菌培養(yǎng)合格率均有顯著的提升。有研究[17]在實施PDCA循環(huán)后發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)務(wù)人員的6步洗手法考核正確率由31.6%升至92.4%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率由原來的46.3%升至91.3%(P均<0.05)。而且洗手指征也有提高。孫彥峰等[18]通過在ICU護(hù)理人員手衛(wèi)生管理工作中實施PDCA循環(huán)管理后發(fā)現(xiàn)，洗手正確率由干預(yù)前的76.7%提高到干預(yù)后3個月的86.4%及干預(yù)后6個月的95.8%；手衛(wèi)生依從性從干預(yù)前的72.3%提高到干預(yù)后3個月的83.7%，及干預(yù)后6個月的97.2%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。除此以外，國外的一項研究[19]也顯示，進(jìn)行PDCA后，醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的35%、54%和64%；提高至干預(yù)后的29%、72%和86%；總體依從率由48%提高到60%(P<0.05)。

2.5選擇適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生監(jiān)控方法 目前常用的手衛(wèi)生監(jiān)控方法有觀察法、電子監(jiān)測、自我報告法及手衛(wèi)生產(chǎn)品使用率計算[20]。但與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的監(jiān)測方法主要為觀察法和電子監(jiān)測法,且直接觀察法被世界衛(wèi)生組織稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。

2.5.1直接觀察法 日本的一項研究[22]采用直接觀察法對某醫(yī)院5年(2005-2009)以上的手部衛(wèi)生依從性進(jìn)行評價，由每月感染控制小組成員對績效結(jié)果進(jìn)行評估并反饋給病房工作人員，反饋內(nèi)容包括依從性的時間進(jìn)程，與其他病房的比較，以及不依從性的細(xì)節(jié)等，結(jié)果顯示，觀察的12項指標(biāo)(在進(jìn)入房間之前、接觸患者前、戴手套前、無菌手術(shù)前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者粘膜敷料后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸受污染的亞麻布后、接觸污染裝置后、戴手套后、離開房間后)的平均依從率由2005年的50.8%上升至2006年的61.0%，并在余下的觀察期間維持在60%左右，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此看來直接觀察法結(jié)合反饋方法是一種有效的策略，可以產(chǎn)生持續(xù)5年的手部衛(wèi)生依從性。

2.5.2電子監(jiān)測法 有研究[23]顯示,相比傳統(tǒng)的直接觀察法,手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性更省時、省力,數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確、客觀,且在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)使用具有一定的成本優(yōu)勢。Ellison等[24]選了2個在患者人數(shù)、醫(yī)護(hù)人員和物理布局具有可比性的ICU進(jìn)行對照試驗,在兩個ICU中同時監(jiān)測手部衛(wèi)生活動，并在試驗組ICU安裝提醒系統(tǒng)。該提醒系統(tǒng)在3個管理階段進(jìn)行了測試，包括：房間進(jìn)入/退出鐘聲，顯示實時手部衛(wèi)生活動，以及兩個階段的結(jié)合。在提醒的同時也會在每小時、每天、每周和每月向ICU工作人員提供手部衛(wèi)生依從性的即時報告，詳細(xì)說明手部衛(wèi)生活動。該研究在使用手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)后發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生事件的平均數(shù)量從1 538次/d增加到1 911次/d(增加24%)。雖然該研究顯示了電子監(jiān)測系統(tǒng)對于提高手衛(wèi)生依從性的有效性，但也有研究者[20]認(rèn)為電子設(shè)備往往過于在意手衛(wèi)生執(zhí)行的次數(shù)，很難保證手衛(wèi)生的質(zhì)量。然而直接觀察法卻可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，因此以后的研究可以嘗試將兩種方法相結(jié)合。

2.6鼓勵患者參與監(jiān)督 有研究[25]顯示患者參與監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生,可提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，柳瑩等[26]讓ICU患者回答看見、聽見或回憶其責(zé)任護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，干預(yù)后的護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的比例高于干預(yù)前，而且為了確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究者也進(jìn)行了現(xiàn)場觀察，觀察結(jié)果顯示ICU護(hù)士干預(yù)后的手衛(wèi)生依從率在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后這4個時刻均高于干預(yù)前 (P<0.01)。此研究更加客觀真實的反映了ICU護(hù)士的手衛(wèi)生依從性，研究結(jié)果也說明了建立患者參與監(jiān)督的管理模式可以有效地提高ICU護(hù)士的手衛(wèi)生依從性。但對于ICU的患者而言，參與研究的前提是患者病情允許，因此這種方法并不能在整個ICU中適用，可以嘗試應(yīng)用于普通病房。

2.7采用多模式干預(yù)

2.7.1短期干預(yù) 國內(nèi)有研究[27]通過實施轉(zhuǎn)變手衛(wèi)生管理模式、物資供應(yīng)、培訓(xùn)教育、工作場所提醒、督導(dǎo)反饋的多模式干預(yù)，在直接觀察后發(fā)現(xiàn)實施這種多模式干預(yù)措施后,ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性由干預(yù)前的77.5%提升至干預(yù)后的86.4%(P<0.05)。國外也有相關(guān)研究[28]顯示，在實施教育和宣傳、正強(qiáng)化、現(xiàn)場評估和電子監(jiān)控、每小時按鈴提醒及提供手衛(wèi)生操作用具等多模式干預(yù)后，護(hù)理人員的手部衛(wèi)生依從性和器械相關(guān)感染率均有所下降，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率由的8.77%降為4.71%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率由3.42%降為2.65%，標(biāo)準(zhǔn)化死亡比SMR由1.14降為1.05， ICU平均住院日由6d降為5.05 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.7.2長期干預(yù) Visan等[29]持續(xù)5年(2011-2015)實施包括培訓(xùn)教育、持續(xù)監(jiān)測與反饋、完善洗手設(shè)施、海報宣傳、手衛(wèi)生績效考核、獎勵制度、強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性在內(nèi)的多模式干預(yù)發(fā)現(xiàn)在干預(yù)前醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生總體依從率為60.78%，其中醫(yī)生為44.04%，護(hù)士為68.23%，其他醫(yī)護(hù)人員(包括專職及輔助人員)為43.94%。干預(yù)后手衛(wèi)生依從率達(dá)到94.14%，其中醫(yī)生為93.24%，護(hù)士為96.36%，其他醫(yī)護(hù)人員為90.69%，輔助人員為90.99%，5年來醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性顯著提高。同時Kawagoe等[30]持續(xù)12年都在進(jìn)行多模式干預(yù)措施(優(yōu)化手消毒用具、培訓(xùn)宣傳活動、評估反饋等)的研究，研究發(fā)現(xiàn)其速干手消毒劑的消耗從2005年的19.0L/1 000個患者日上升到2014年的82.7L/1 000個患者日,手衛(wèi)生依從性從2008年的53.2%上升到2014年的72.6%(P<0.05)。

由上述研究可知，無論應(yīng)用短期還是長期的多模式干預(yù)，手衛(wèi)生的依從性均得到了改善，但是對于短期的多模式干預(yù)而言，停止干預(yù)后手衛(wèi)生的依從情況就不得而知，目前我國尚缺乏針對手衛(wèi)生的長期的多模式干預(yù)。

3 小結(jié)與展望

保持手部衛(wèi)生被認(rèn)為是減少醫(yī)院感染的最重要的方法之一。Ann L K等[31]在納入61篇世界各國(大多數(shù)為高收入國家占60.7%)有關(guān)ICU手衛(wèi)生的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)ICU的手部衛(wèi)生依從性平均為59.6%，而根據(jù)我國國家下發(fā)的2015-2018年的手衛(wèi)生專項指導(dǎo)方案可知到2017年7月我國醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率要達(dá)到60%以上，ICU的手衛(wèi)生依從率要達(dá)到75%以上，但我國的相關(guān)研究結(jié)果[4-5,32]卻還遠(yuǎn)不能達(dá)到要求。從各種單一干預(yù)策略到多模式策略組合均提高了對手部衛(wèi)生的依從性，但是具體哪種策略或幾種策略的組合是最有效的，目前仍缺少相關(guān)證據(jù)。且研究結(jié)束后，隨著時間的推移手衛(wèi)生依從性是否發(fā)生了變化以及發(fā)生了怎樣的變化也尚未定論。手衛(wèi)生的依從率需要達(dá)到多少時，醫(yī)院感染能顯著被控制，控制的范圍是多少，這類研究也還未涉及。希望未來的相關(guān)研究能夠彌補(bǔ)上述空白，從而有效地改善醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從情況，降低醫(yī)院感染率。