周菁

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

主動(dòng)脈縮窄(CoArctation of the Aorta, CoA)是一種少見的先天性主動(dòng)脈狹窄畸形，是降主動(dòng)脈上方局限性縮窄、管腔變小甚至閉鎖[1]，血流通過受阻的先天性大血管畸形，發(fā)病率占先天性心臟病的0.5%～4.30%[2], CoA的自然預(yù)后不佳，一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療[3-4]。本院于2019年5月23日開展全國首例蚌殼式切口CoA矯治術(shù)+AVR+VSD修補(bǔ)術(shù)+右冠竇瘤加固術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)正中開胸的手術(shù)方式，可采取非低溫停循環(huán)的手術(shù)方式，避免截癱、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，避免的停循環(huán)器官灌注不足帶來的并發(fā)癥，相比傳統(tǒng)切口術(shù)野更清晰，對各型的CoA都有良好的矯正效果,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者男，25歲。術(shù)前診斷：先天性心臟畸形、主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損、右冠竇瘤、先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形、高血壓病3級(極高危)。術(shù)中探查：肺動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈：肺動(dòng)脈=1∶2.0。室缺為干下型，直徑為2.5 cm，左側(cè)竇瘤形成。主動(dòng)脈弓部發(fā)育差并縮窄。術(shù)前下肢比上肢血壓低60～70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)在全麻、中低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。人工材料使用雙絨針織人造血D:24 mm×10 mm L:50 mm，St Jude機(jī)械瓣膜25A。手術(shù)切口：患者仰臥位，平第三肋間橫切口，切開皮下組織及肌肉，分離并結(jié)扎雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。電鋸橫斷胸骨，進(jìn)入縱膈。

1.2.1VSD修補(bǔ)術(shù)+右冠竇瘤加固 開胸取自體心包片用0.6%戊二醛固定備用。游離主動(dòng)脈弓、三分叉及弓降部狹窄。暴露右側(cè)股動(dòng)脈備用，股動(dòng)脈及升主動(dòng)脈插管，上下腔插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流。游離動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶并切斷。降溫，阻斷升主動(dòng)脈并切開，以prelene 5/0帶自體心包片連續(xù)縫合室缺并加固竇瘤。

1.2.2主動(dòng)脈瓣置換 經(jīng)升主動(dòng)脈切口顯露主動(dòng)脈瓣，切除病變主動(dòng)脈瓣，用2/0愛惜幫間斷縫合18針，替換 SJ.Jude25#機(jī)械主動(dòng)脈瓣，下瓣打結(jié)固定，測試主動(dòng)脈啟閉良好，關(guān)閉升主動(dòng)脈切口。

1.2.3降主動(dòng)脈縮窄矯正 游離顯露降主動(dòng)脈縮窄處，分別于左頸總及左鎖骨下動(dòng)脈之間及縮窄遠(yuǎn)端阻斷，切除縮窄降主動(dòng)脈，擴(kuò)大近端切口，以24#單分支人工血管與主動(dòng)脈遠(yuǎn)近端行端端吻合。

1.3結(jié)果 術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳為竇性心律，心臟跳動(dòng)下檢查室缺無殘余分流。術(shù)中食道超聲提示：室缺無殘余分流，降主動(dòng)脈前向血流不快，主動(dòng)脈瓣啟閉功能正常，未見瓣周漏，余無異常。拔除上、下腔靜脈管和主動(dòng)脈根部灌注管。右室表面放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線1根，平穩(wěn)關(guān)胸。

1.4手術(shù)注意事項(xiàng) 與胸部正中切口一期矯正降主動(dòng)脈縮窄比較傳統(tǒng)正中切口，切除狹窄主動(dòng)脈并原位置換人工血管，因降主動(dòng)脈吻合口位置深，且受左側(cè)肺門遮擋，難以顯露，無法在吻合口遠(yuǎn)端主動(dòng)脈放置阻斷鉗控制出血，因此多采用深低溫停循環(huán)并腦保護(hù)的手術(shù)方式[5-6]，延長了手術(shù)時(shí)間，并存在脊髓缺血的可能，增加了術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能[7-8]。若一期采取人工血管經(jīng)升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈的旁路轉(zhuǎn)流方法[9]，則須將心臟在停跳時(shí)翻起方能顯露降主動(dòng)脈，術(shù)后如有出血難以修補(bǔ)，且管道走行容易扭曲打折[10-12]。若正中切口矯治心內(nèi)疾病后再行左后外側(cè)切口矯治弓部縮窄，需完成正中手術(shù)后再翻轉(zhuǎn)患者[13]，額外增加切口，且難以處理復(fù)雜的弓部病變。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 巡回護(hù)士與術(shù)前1天訪視患者，了解患者基本情況，詢問患者既往史，體內(nèi)是否存在金屬植入物，是否存在藥物過敏史，查看手術(shù)部位備皮情況，備皮范圍上達(dá)鎖骨，下至膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)至腋中線。向患者做術(shù)前宣教，介紹術(shù)前準(zhǔn)備工作及手術(shù)環(huán)境，緩解其焦慮情緒。查看股動(dòng)靜脈超聲結(jié)果有無特殊，是否可觸及搏動(dòng)，根據(jù)股動(dòng)脈直徑超聲結(jié)果準(zhǔn)備相應(yīng)型號插管，根據(jù)手術(shù)方式備好蚌殼式切口術(shù)中特殊用物。

2.1.2手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)間物品按心臟外科手術(shù)準(zhǔn)備，檢查電刀、除顫儀、胸骨電鋸、體外循環(huán)機(jī)、中心供氧及中心吸引的性能是否良好。水箱連接變溫毯術(shù)中降溫、復(fù)溫使用。體表降溫準(zhǔn)備冰帽、復(fù)溫使用暖風(fēng)毯。備好心外科搶救常用藥物，蚌殼式切口手術(shù)操作較普通心臟手術(shù)部位更深，特殊器械耗材準(zhǔn)備長筆試針持、精細(xì)長鑷、精細(xì)長剪、蚌殼式切口專用胸?fù)巍⒋笮吞杺?cè)壁鉗阻斷鉗、瓣膜、人工血管等。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1麻醉護(hù)理 選擇右上肢建立外周靜脈輸液通道，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，單腔氣管插管，監(jiān)測肛溫、鼻咽溫，行無菌導(dǎo)尿術(shù)，操作過程動(dòng)作輕柔，使用潤滑劑保護(hù)黏膜。麻醉后穿刺左側(cè)上下肢動(dòng)脈記錄壓差及進(jìn)行術(shù)中術(shù)后壓力的比較，進(jìn)行右側(cè)頸靜脈穿刺，監(jiān)護(hù)記錄患者的生命體征，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)吸引呼吸道分泌物，防止氣道阻塞。

2.2.1.2手術(shù)體位 本例成人蚌殼式切口手術(shù)采取平臥位，胸下墊體位墊，左側(cè)墊高15°，顯露左側(cè)腋前線，受壓部位安置樹脂墊，臀部使用壓瘡帖，防止因手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中溫度的變化產(chǎn)生壓瘡，約束好上下肢，使肢體呈功能位，選擇肌肉豐富處貼電刀負(fù)極板，防止患者與手術(shù)床金屬接觸引起皮膚燒傷或燙傷，避開兩側(cè)股動(dòng)靜脈，股動(dòng)靜脈消毒鋪巾預(yù)留術(shù)中插管使用。

2.2.1.3用物準(zhǔn)備 除心外科常規(guī)手術(shù)器械外，成人準(zhǔn)備蚌殼式切口專用胸?fù)?，如無也可用兩個(gè)小號成人胸?fù)翁娲?/0筆試針持，大號側(cè)壁鉗、大號阻斷鉗、換瓣剪、熊掌鑷等。耗材備人工血管、機(jī)械瓣膜、滌綸補(bǔ)片、長電刀頭、防滲漏prolene 4/0、5/0滑線，止血用品。準(zhǔn)備股動(dòng)靜脈穿刺所需要的各型號導(dǎo)管、擴(kuò)張子、穿刺針。

2.2.1.4巡回術(shù)中配合 麻醉后行體表降溫，室溫調(diào)節(jié)至18～22 ℃,患者頭部和頸部用干毛巾包裹后置冰帽中，保護(hù)雙耳，防止凍傷和不良反應(yīng)，紗布覆蓋雙眼保護(hù)眼角膜，口唇處涂潤唇膏保護(hù)唇部皮膚?；颊呱硐路胖盟渥儨靥海錅囟日{(diào)節(jié)至32 ℃，下肢放置暖風(fēng)毯，心臟復(fù)跳時(shí)風(fēng)毯開至36 ℃使用。術(shù)中持續(xù)檢測上下肢動(dòng)脈壓力，記錄并于術(shù)前壓差對比，遵醫(yī)囑靜脈泵入擴(kuò)血管藥物。

2.2.2器械護(hù)士配合

2.2.2.1開胸配合 切口平第三肋間做橫切口，切口長度約為35 cm，準(zhǔn)備蚌殼式切口專用胸?fù)?，如無可用兩個(gè)成人胸?fù)未?，扁桃鉗夾雙10#線結(jié)扎雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，電鋸橫斷胸骨，切除胸腺，無損傷縫合線懸吊心包，遞電刀游離主動(dòng)脈弓、三分叉及弓降部狹窄，右側(cè)股動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、上下腔prolene線縫荷包，準(zhǔn)備Snare套帶收荷包線，鹽水潤滑股動(dòng)穿刺針及插管建立體外循環(huán)。

2.2.2.2心內(nèi)配合 備無菌冰屑用于心表降溫，體循環(huán)降溫后大阻斷鉗阻斷主動(dòng)脈，遞尖刀切開升主動(dòng)脈，準(zhǔn)備直角鉗探查左右冠狀動(dòng)脈開口，分頭灌直接于左右冠脈開口灌注Del-Nido停跳液。心臟停跳后遞尖刀切開主肺動(dòng)脈，探查室缺，以prelene 5/0帶自體心包片連續(xù)縫合室缺并加固竇瘤。經(jīng)主動(dòng)脈切口行主動(dòng)脈瓣置換，瓣膜剪剪掉病變瓣膜，將病變瓣膜保存于戊二醛溶液中術(shù)后送檢。準(zhǔn)備測瓣器測量瓣口大小，選擇合適的機(jī)械瓣膜，用2/0愛惜幫間斷縫合18針，下瓣，打結(jié)，試瓣器測試人工瓣開合良好后探查左右冠脈開口無異常后，準(zhǔn)備prelene 4/0線帶墊片2針關(guān)閉主動(dòng)脈切口。準(zhǔn)備濕紗墊擋肺，蚌殼式切口顯露降主動(dòng)脈縮窄處。遞阻斷鉗阻斷左頸總及左鎖骨下動(dòng)脈，阻斷縮窄處遠(yuǎn)心端，遞尖刀切除縮窄處主動(dòng)脈并擴(kuò)大近端切口，測量選擇合適型號的單分支人工血管，與主動(dòng)脈遠(yuǎn)近端用4/0 prelene防滲漏線行端端吻合，術(shù)中保護(hù)滑線防止受損，勿用器械鉗夾，必要時(shí)使用橡膠鉗。復(fù)溫后，備20 mL注射器針頭排除人工血管內(nèi)氣體，開放阻斷鉗，心臟跳動(dòng)下注水球打水檢查室缺有無殘余分流。最后用prelene 5/0線關(guān)閉肺動(dòng)脈切口，護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布器械無誤后關(guān)胸。

3 小結(jié)

蚌殼式切口可以顯露更深處的降主動(dòng)脈，術(shù)中股動(dòng)脈和主動(dòng)脈持續(xù)灌注上下半身，避免停循環(huán)造成的各器官、腦部的供血不足，避免術(shù)后截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，相對于正中開胸停循環(huán)的手術(shù)方式有顯露好、創(chuàng)傷小、胸骨更穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，并且降低胸骨感染風(fēng)險(xiǎn)，大大減少了這類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)順利的實(shí)施，手術(shù)護(hù)士的配合工作不可或缺，手術(shù)護(hù)士要有關(guān)于心臟解剖知識的培訓(xùn)，了解CoA的分型和蚌殼式切口手術(shù)特點(diǎn)。術(shù)前與醫(yī)生溝通手術(shù)方式，準(zhǔn)備好特殊用物，熟練掌握器械及儀器的使用方法，熟悉各種耗材的規(guī)格、型號及用途，知曉術(shù)中出現(xiàn)可能的各種突發(fā)狀況，高質(zhì)量的完成手術(shù)配合。為手術(shù)的成功實(shí)施和患者的健康提供保障。