田仕進

(公安縣人民醫(yī)院感染科，湖北 公安 434300)

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)在我國屬于高發(fā)疾病，常見的并發(fā)癥有各種器官組織出血、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和繼發(fā)感染[1]等。而其導(dǎo)致腺垂體功能減退癥并不多見，近期我科收治1例危重型HFRS并發(fā)腺垂體功能減退癥，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，男，63歲，漢族，農(nóng)民，因“發(fā)熱、嘔吐3d，意識障礙1h”于2019年6月4日入我院，患者家屬訴患者于6月1日感發(fā)熱，最高體溫38.0℃，伴全身肌肉酸痛，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室治療，考慮上呼吸道感染，予口服“感冒靈沖劑”治療，癥狀緩解不明顯。6月2日感病情加重，體溫未測，伴惡心嘔吐及腹瀉，解黑色大便，繼續(xù)在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生院就診，予輸液治療(具體藥物不詳)，輸液后無明顯好轉(zhuǎn)。6月3日上午出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，四肢乏力，日?；顒由允芟?，繼續(xù)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，夜間腹瀉加重，有里急后重感，解大便約10次。6月4日來我院就診，就診時突發(fā)抽搐及意識障礙、呼吸急促、全身癱軟，急送我院急診科行氣管插管、升壓、擴容處理。病程中，患者精神萎靡，食欲減退，睡眠欠佳，急診導(dǎo)尿后尿量為0mL。家屬代訴既往體健，否認其他病史。查體：T 36.8℃，P 131次/min，BP 97/46mmHg(升壓藥物泵入下)，SPO299%，深昏迷，右側(cè)胸壁可見2處點片狀破潰，無分泌物，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射消失，頸軟，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。我院急診門診血氣分析示pH 7.02、PCO217mmHg、PO2130mmHg、Lac 14.1mmol/L、HCO3-4.4mmol/L、SPO297%；心電圖提示竇性心動過速；頭胸腹部CT：①頭部CT平掃未見明顯異常；②右側(cè)胸腔見少量水樣低密度影；③雙腎周筋膜增厚，請結(jié)合臨床；④腹腔少量積液。

1.2 診療經(jīng)過

入院后患者意識障礙，各項實驗室檢查如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血功能、PCT、血氣分析等相關(guān)檢查等明顯異常，考慮伴有消化道出血，多臟器功能不全。治療上予抗感染、維護重要臟器功能、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及輸注紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板等對癥支持處理?；颊邿o尿，于6月4日開始行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療，11日患者停用CRRT治療并于13日、15日行血液透析2次。6月11日拔除氣管插管。6月20日進入多尿期，血尿常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)。6月25日凌晨患者突發(fā)出現(xiàn)畏寒高熱，伴有血壓下降，考慮繼發(fā)性細菌感染，膿毒癥休克。行擴容、升壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及對癥處理。7月3日接疾控中心報告患者出血熱病毒抗體IgG及IgM均陽性。危重型HFRS診斷明確。7月4日患者血常規(guī)及生化相關(guān)指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)改善，但患者乏力仍明顯，出現(xiàn)精神食欲差，皮膚干燥，嗜睡，怕冷及惡心等癥狀，7月7日完善垂體MR提示未見異常。甲狀腺功能提示游離三碘甲狀腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游離甲狀腺素<0.3ng/dL↓，促甲狀腺激素0.236μIU/mL↓，甲狀腺球蛋白抗體<0.9IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體7.18IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.24ng/mL，黃體生成素0.08mIU/mL，卵泡刺激素0.31mIU/mL，泌乳素0.62ng/mL，睪酮0.00ng/mL。皮質(zhì)醇40.02nmol/L。請內(nèi)分泌科會診后考慮腺垂體功能減退癥，予以行激素(潑尼松片早8點5mg下午2點2.5mg，1周后左甲狀腺素片25μg/d并逐步加量至50μg/d)替代治療。患者精神飲食較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，無惡心。7月15日甲狀腺功能示游離三碘甲狀腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游離甲狀腺素<0.3ng/dL↓，促甲狀腺激素0.420μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體<0.9IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體6.95IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.26ng/mL，黃體生成素0.39mIU/mL，卵泡刺激素1.66mIU/mL，泌乳素2.48ng/mL，睪酮0.00ng/mL。7月16日辦理出院，在家繼續(xù)行激素替代治療。

1.3 隨訪轉(zhuǎn)歸

8月15日患者精神飲食恢復(fù)正常，體力明顯增強，無干嘔及其他不適，尿量減少(約2000mL/d)。復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)均正常。甲狀腺功能提示游離三碘甲狀腺原氨酸1.85pg/mL，游離甲狀腺素0.66ng/dL↓，促甲狀腺激素0.262μIU/mL↓。皮質(zhì)醇(早8點)14.68nmol/L，皮質(zhì)醇(下午4點)25.03nmol/L。ACTH(早8點)9.76ng/L，ACTH(下午4點)8.60ng/L。10月2日患者無任何特殊不適，自覺身體狀態(tài)恢復(fù)發(fā)病前狀態(tài)。復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)均正常，甲狀腺功能提示正常，皮質(zhì)醇(早8點)10.23nmol/L，ACTH(早8點)7.26ng/L。

2 討 論

HFRS是由漢坦病毒引起的，以鼠等嚙齒動物為主要傳染源的自然疫源性疾病，最基本的病理生理變化是血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血[2]。臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、出血及急性腎損害等為特征，可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期，少數(shù)患者可有發(fā)熱、低血壓休克和少尿三期重疊，此類患者多為重癥病例，預(yù)后較差[3]。常見受累器官為腎臟，其次還有心臟、肝臟及腦，垂體也是其中之一。HFRS并發(fā)腺垂體功能減退可能有以下原因：①腺垂體缺血或出血壞死：腺垂體主要由垂體上動脈供血，在正中隆起處構(gòu)成豐富的毛細血管叢，血液經(jīng)過垂體門靜脈穿過垂體柄到達腺垂體。由于垂體豐富的毛細血管叢，F(xiàn)RS嚴重的血管損害引起血漿外滲導(dǎo)致組織水腫和循環(huán)障礙，若存在休克時，血液動力學(xué)的變化極易引起垂體缺血性或出血性壞死，從而引起下丘腦-垂體-激素軸的損害，進而導(dǎo)致相關(guān)激素分泌紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[4-5]。胡紹文[6]對19例HFRS死亡患者進行垂體組織病理解剖發(fā)現(xiàn)垂體充血6例(31.5%)、微血管內(nèi)血栓形成3例(15.8%)，出血16例(84.2%)，壞死14例(73.7%)、細胞變性9例(47.4%)，炎性細胞浸潤7例(36.8%)。②病毒的直接作用：漢坦病毒侵入人體后隨血液到達全身，引起病毒血癥。HFRS發(fā)熱期患者血中可檢出漢坦病毒RNA，且病情嚴重程度與漢坦病毒RNA載量相關(guān)[7]。Hautala等[8]在HFRS死亡患者的垂體組織內(nèi)檢出漢坦病毒，提示了漢坦病毒直接侵犯垂體組織并與垂體功能減退有關(guān)。③免疫病理反應(yīng)：漢坦病毒誘發(fā)固有免疫、細胞免疫及體液免疫，形成抗原抗體復(fù)合物，激活多種細胞因子、炎癥因子、補體和NK細胞對機體細胞組織破壞和全身毛細血管、血管內(nèi)皮及血小板損傷，從而增加血管滲透性引起血漿外滲、組織水腫、血液濃縮及粘滯性增加、血容量下降及休克等表現(xiàn)[2，9]。王則勝等[10]對15例HFRS死亡患者的垂體組織進行免疫復(fù)合物的檢測發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)垂體組織有IgG、IgM或/和IgA的沉積；且IgG免疫復(fù)合物主要沉積于腺上皮細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜及血管內(nèi)皮細胞膜和基底膜。

垂體位于顱底蝶鞍內(nèi)，是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中主要的內(nèi)分泌腺。垂體由腺垂體與神經(jīng)垂體組成。腺垂體分為結(jié)節(jié)部、中間部和遠側(cè)部，主要分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)、促性腺激素(GnH)及促甲狀腺激素(TSH)等，作用于周圍內(nèi)分泌腺(靶腺)及全身各臟器及組織，用來調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育、新陳代謝、生殖及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，當(dāng)其中一種或多種激素分泌受損時，可診斷為腺垂體功能減退癥[11]。腺垂體功能減退癥主要表現(xiàn)有：①GnH不足。女性以產(chǎn)后無乳、乳腺萎縮、長期不育不孕是主要的表現(xiàn)，出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、性欲下降、陰道干澀、乳房萎縮、骨質(zhì)疏松等。男性的診斷是基于低雄激素水平和性功能減退的癥狀兩方面，可能會出現(xiàn)睪丸變小變軟、胡須生長緩慢、毛發(fā)稀疏(尤以腋毛、陰毛為明顯)、性欲減退、肌肉和骨骼含量下降或貧血等[12]。②TSH分泌不足：表現(xiàn)為食欲減退、畏寒怕冷、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏脫落、疲勞便秘等。部分患者可出現(xiàn)全身黏液性水腫，表現(xiàn)淡漠等。③GH不足：表現(xiàn)為肌肉含量減少、腹部脂肪增加、骨密度含量降低、注意力及記憶力衰退、生活質(zhì)量降低等。④ACTH 分泌不足：表現(xiàn)為虛脫乏力、惡心嘔吐、神經(jīng)衰弱、血壓偏低及低血糖等癥狀體征。

本例患者入院時存在意識障礙，伴有消化道出血，多臟器功能不全，故HFRS危重型診斷明確，經(jīng)積極治療后血尿常規(guī)、腎功能以及其臟器功能逐步恢復(fù)至正常。但在恢復(fù)期仍乏力明顯，精神食欲差，同時出現(xiàn)皮膚干燥、好睡、怕冷及惡心干嘔等癥狀。完善垂體MR檢查未見明顯異常，排除顱內(nèi)占位及創(chuàng)傷等相關(guān)疾病，甲狀腺功能，ACTH、皮質(zhì)醇、性激素等檢查均提示存在相應(yīng)激素缺乏，進一步請內(nèi)分泌科會診后考慮腺垂體功能減退癥，予以行激素替代治療后癥狀緩解，甲狀腺及腎上腺功能逐步恢復(fù)至正常。該疾病臨床癥狀呈非特異性、多樣化，診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)、體征、內(nèi)分泌激素測定以及影像學(xué)檢查綜合分析。一經(jīng)確診需立即針對病因進行治療，同時給予激素替代治療，大多數(shù)患者可以正常生活，應(yīng)遵循激素替代治療原則即盡可能模擬激素生理分泌曲線補充垂體分泌缺乏的促激素或相應(yīng)的靶腺激素；多種激素缺乏時，應(yīng)先補充腎上腺糖皮質(zhì)激素，再補充甲狀腺激素，以避免腎上腺危象的發(fā)生，對有需要者可補充性激素和生長激素。腎綜合征出血并發(fā)垂體功能減退癥雖不多見，但對人體影響極大，在臨床工作中我們可以通過以下方法防治：①發(fā)熱期以物理降溫為主，建議使用糖皮質(zhì)激素控制體溫并減少滲出，避免使用布洛芬、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉等藥物退熱引起大量出汗進而誘發(fā)或加重休克。另外早期給予利巴韋林抗病毒治療可減輕病情、縮短病程，提高生存率。②進入休克期立即給予液體復(fù)蘇，遵循“先快后慢、先晶后膠”的原則，晶體液首選復(fù)方醋酸鈉林格液及乳酸鈉林格液，膠體液首選人血白蛋白及血漿。必要時需給予血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，難治性休克時可試用 CRRT 治療。③積極糾酸，避免因酸中毒誘發(fā)DIC，加劇血小板的損耗，導(dǎo)致缺血、出血的惡性循環(huán)。④少尿期有透析指征應(yīng)盡快開始透析治療或CRRT，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者選用CRRT。⑤多尿期應(yīng)積極維持水電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)各種感染。⑥恢復(fù)期密切觀察患者恢復(fù)情況，也需要提高對患者隨訪重要性的認知，定期了解遠期恢復(fù)情況，若在恢復(fù)期仍有或者遠期隨訪中出現(xiàn)納差乏力、怕冷、皮膚干燥、性欲減退、好睡及惡心等不能解釋的癥狀時，要想到腺垂體功能減退的可能，尤其危重型出血熱患者，可完善垂體MR、內(nèi)分泌激素等相關(guān)檢查明確診斷，一旦確診遵循激素替代原則予以激素替代治療，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，避免造成漏診或誤診，甚至出現(xiàn)垂體危象，危及患者生命。