商英成，魏 芊，吳 毅

(赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

由于基因、飲食、環(huán)境等諸多因素的影響，使得泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，且以上尿路結(jié)石為主。以往治療尿路結(jié)石主要采用體外沖擊波碎石和輸尿管切開取石等方式，自1976年Femanstrom[1]首次報道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) (percutanous nephrolithotomy，PCNL)治療上尿路結(jié)石以來，PCNL已逐漸成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方法。雖然PCNL有創(chuàng)傷小、取石效率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但它也存在出血、感染、臟器損傷、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，大出血可迅速導(dǎo)致休克，如果處理不及時，可危及患者生命安全。我院2008～2016年應(yīng)用PCNL治療了336例上尿路結(jié)石患者，術(shù)后大出血10例，其中8例經(jīng)選擇性腎動脈栓塞(elective renal arterial embolization，SRAE)止血效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例大出血患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：出血量>600mL或血紅蛋白下降>30g/L需要輸血處理[2]。其中男8例，女2 例；年齡40～65歲，平均(51.8±2.1)歲；腎多發(fā)結(jié)石6例，單發(fā)結(jié)石4例；鹿角型結(jié)石2例；4例左側(cè)，6例右側(cè)；合并高血壓4例，2型糖尿病3例。

1.2 治療方法

PCNL手術(shù)過程：麻醉成功后，取截石位，輸尿管鏡下找到患側(cè)輸尿管開口，逆行插入 F5輸尿管導(dǎo)管并固定在導(dǎo)尿管上(便于注入生理鹽水造成腎積水方便穿刺目標(biāo)腎盞)。變換體位為俯臥位，超聲定位下于12肋下或11肋間應(yīng)用腎盞軸線兩步法穿刺目標(biāo)腎盞，見尿液后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐步將通道擴張至16～20F，置入輸尿管鏡，找到結(jié)石后采用鈥激光碎石系統(tǒng)粉碎清除結(jié)石，留置腎造瘺管并絲線固定。10例術(shù)后大出血皆運用單通道，4例因結(jié)石殘留經(jīng)一期通道行二期PCNL。4例采用16F通道，3例采用18F通道，3例采用20F通道。手術(shù)時間45～150 min，平均(85．6±3.6)min。2例術(shù)中出血較多(>150mL)。10例大出血發(fā)生在術(shù)后 3～14d，持續(xù)2～12d，平均5.8d。臨床表現(xiàn)：間歇性暗紅色血尿或突發(fā)持續(xù)性肉眼血尿、造瘺管內(nèi)大量鮮血、膀胱內(nèi)血凝塊填塞；腰腹部脹痛。其中6例明顯出現(xiàn)血壓降低、心率加快、皮膚黏膜蒼白等休克早期表現(xiàn)。 大量出血引起患者血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等一系列檢測指標(biāo)異常。

SRAE方法：患者取仰臥位，取右側(cè)腹股溝韌帶中點下方2cm處作為穿刺點，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。取2%利多卡因于穿刺點逐層麻醉。取5F穿刺針穿刺右股動脈，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下插管至患側(cè)腎動脈，觀察有無囊狀突起或造影劑外滲等，予以明膠海綿顆?；驈椈扇λㄈ?，再次造影觀察有無造影劑外滲，術(shù)后拔管壓迫止血15min，加壓包扎，平臥24h，右下肢制動12h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，探討PCNL后嚴(yán)重出血與患者臨床特征之間的關(guān)系，計數(shù)資料以實際頻數(shù)表示，兩組間各臨床特征的構(gòu)成比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血發(fā)生情況

我院3年行PCNL術(shù)治療患者總?cè)藬?shù)336人，發(fā)生大出血數(shù)10例，總發(fā)生率為2.97%(10/336)。10例大出血患者經(jīng)嚴(yán)格臥床休息、夾閉或牽拉造瘺管壓迫止血、靜脈補液、持續(xù)膀胱沖洗、輸血等處理，2例好轉(zhuǎn)，8例急診行SRAE好轉(zhuǎn)。

2.2 出血病例臨床特征

大出血組患者10例，有開放腎手術(shù)史者2例，體外沖擊波碎石(ESWL)史者3例，6例為多發(fā)結(jié)石。無大出血患者共326例，有開放腎手術(shù)史者31例，ESWL史者132例，78例為多發(fā)結(jié)石。兩組的開放腎手術(shù)史者、ESWL史情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。大出血組的結(jié)石多發(fā)占比60.0%(6/10)，明顯高于無大出血組23.9%(78/326)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 栓塞治療效果

PCNL術(shù)后大出血患者10例，8例進行SRAE治療，效果較好，成功率達100.0%。栓塞術(shù)后1～4d患者肉眼血尿完全消失，復(fù)查血紅蛋白上升，腰腹脹痛癥狀改善。大部分患者栓塞治療后7d出院，持續(xù)隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)出血病例，術(shù)后6個月時復(fù)查腎功能均正常。

3 討 論

PCNL術(shù)作為治療輸尿管上段結(jié)石、復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，但術(shù)后大出血一旦發(fā)生，對患者及醫(yī)生都是一種挑戰(zhàn)，處理起來很棘手，部分患者會因此丟掉患腎。因此，尋找PCNL術(shù)后大出血原因，阻止其發(fā)生尤為重要。Gremmo等[3]對772例PCNL受術(shù)者進行回顧性分析，18例遲發(fā)性大出血，發(fā)生率2.33%；廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心報道PCNL大出血的概率是 0.71 %(39/5472)[4]。而我院接受PCNL的336例患者中，10例發(fā)生術(shù)后大出血，發(fā)生率為2.97%。10例大出血患者中，2例經(jīng)保守處理后出血停止，另外8例大出血經(jīng)SRAE獲得良好療效。

有研究顯示，腎結(jié)石體積以及結(jié)石復(fù)雜程度都是影響PCNL大出血的重要因素[5-6]。我們統(tǒng)計對比發(fā)現(xiàn)：大出血組多發(fā)結(jié)石占比明顯高于對照組。分析原因：體積較大的腎臟結(jié)石，如鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石，需要相對多的手術(shù)時間，鏡體在腎盞內(nèi)擺動操作，增加了對腎實質(zhì)的損傷，術(shù)中、術(shù)后大出血的機率高。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者伴隨有微血管病理改變，血管脆性增加，凝血功能差，易發(fā)生感染、腎功能不全等皆易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血[7-8]。而腎臟手術(shù)后瘢痕可抑制損傷血管收縮，先天畸形、結(jié)腸擴張性病變等引起的腎臟及周圍解剖結(jié)構(gòu)異常也是PCNL出血的危險因素。而分析我院336例PCNL患者的一般資料特征，如：開放腎手術(shù)史、ESWL史等，發(fā)現(xiàn)這些因素與術(shù)后大出血的發(fā)生不具有相關(guān)性，可能是樣本量少導(dǎo)致。

Akman等[7]認(rèn)為術(shù)者的PCNL經(jīng)驗是影響術(shù)后出血的潛在因素，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間閾值為58min，超時術(shù)后輸血率將會增加2.82倍。我院336例PCNL手術(shù)時間平均為85．6 min，手術(shù)經(jīng)驗不足，熟練程度不夠可能也是導(dǎo)致PCNL術(shù)后大出血的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)多通道雖能提高結(jié)石的清除率但術(shù)后出血的風(fēng)險增加[9]。基于上述研究，我們對于復(fù)雜結(jié)石、合并嚴(yán)重尿路感染或心肺腎功能不全等均考慮分期手術(shù)。分期手術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，減少失血量[10]。二期手術(shù)時，若再次穿刺新的腎盞建立新通道，則出血的風(fēng)險與一期PCNL風(fēng)險相當(dāng)。曾國華等[11]在二期經(jīng)皮腎鏡碎聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡，降低了再次穿刺導(dǎo)致大出血的概率，同時提高了結(jié)石清除率。

PCNL術(shù)后大出血與結(jié)石復(fù)雜程度、術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)，而腎開放術(shù)史、ESWL術(shù)史等一般臨床資料特征與術(shù)后大出血的發(fā)生不具有相關(guān)性。PCNL術(shù)后大出血不可預(yù)測，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，對于復(fù)雜結(jié)石應(yīng)分期聯(lián)合處理。PCNL術(shù)后大出血保守治療無效應(yīng)早行SRAE治療，盡可能保全患腎功能，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低損失。