劉婉晴，曹傳龍，胡 冰，張 清

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001)

1 病例資料

患者，女，77歲，以“上腹部疼痛不適1周，加重18h”為主訴入院。疼痛呈進(jìn)行性加重，伴惡心、厭食、嘔吐2次?；颊?年前及1年前曾兩次因腸梗阻于我院保守治療。查體：全腹壓痛，上腹為重，伴反跳痛，無肌緊張。給予禁食、胃腸減壓及溫皂水灌腸后腹痛加重，仍無排氣排便。實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性?；颊哂?型糖尿病30年，近兩周血糖控制不佳。

影像檢查：入院當(dāng)日上腹部CT平掃示：十二指腸末端、空腸起始部腸壁稍增厚(圖1，封三)。次日上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：左上腹空腸近端見兩枚類橢圓形混雜密度影，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，冠狀面測(cè)量大小分別為3.1cm×2.4cm、5.3cm×3.1cm，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，鄰近腸壁增厚并明顯均勻強(qiáng)化，腸管周圍脂肪間隙模糊(圖2，封三)。上消化道造影示：小腸腸腔積液擴(kuò)張，管腔寬約3.3cm，局部見氣液平面影(圖3，封三)。5日后復(fù)查全腹CT平掃示：小腸擴(kuò)張，見多個(gè)氣液平面，腸管內(nèi)見大量對(duì)比劑存留，回腸末端見兩枚類橢圓形混雜密度影，邊緣見對(duì)比劑附著，鄰近腸壁增厚，遠(yuǎn)端腸管未見擴(kuò)張(圖4，封三)。腹部站立位平片示混雜密度影位于右下腹(圖5，封三)。

患者在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)及腸減壓術(shù)，術(shù)中所見：腹腔內(nèi)少量黃色滲出液約100mL，空腸及近端回腸擴(kuò)張，腸壁增厚，腸蠕動(dòng)弱，腸系膜水腫，距離回盲部40cm處依次探及大小約3cm×2cm×2cm和6cm×4cm×3cm糞石各一枚，糞石遠(yuǎn)端腸管空虛，于糞石遠(yuǎn)近端卵圓鉗取出2塊糞石，糞石呈橢圓形，質(zhì)韌，形狀不規(guī)則，內(nèi)混有植物樣殘?jiān)?。術(shù)后病理證實(shí)為糞石，患者術(shù)后穩(wěn)定，恢復(fù)良好。

2 討 論

胃石是由消化道中難消化的食物形成，起源于胃中并向下進(jìn)入小腸，引起小腸梗阻(small bowel obstruction，SBO)，尤其是回腸末端[1]，胃石可單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)居多[2]。根據(jù)成分可分為四種類型：毛糞石，由攝入頭發(fā)形成；植物性結(jié)石，由蔬菜和難消化的水果纖維制成，最常見的是柿石;乳結(jié)石，由凝乳形成；藥結(jié)石，通常由聚苯乙烯磺酸鈉(己內(nèi)酯)等形成[3]。臨床上最多見的是植物性胃石。胃手術(shù)史、慢性胃炎、胃腸道腫瘤、高齡、糖尿病等是胃石的誘發(fā)因素[4]。本案患者患有糖尿病30年，近期血糖控制不佳，這可能是導(dǎo)致胃結(jié)石發(fā)生的誘因。

胃石導(dǎo)致機(jī)械性SBO比較罕見，發(fā)生率為0.4%～4%[5]，僅僅依靠體格檢查和既往病史是很難診斷的。實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性，對(duì)診斷沒有太大幫助。在本病例的上消化道造影檢查中，見氣-液平面和腸管擴(kuò)張，雖然胃石可以通過腹部造影診斷，但它僅能顯示SBO導(dǎo)致的氣-液平面。本病例上腹部CT平掃僅發(fā)現(xiàn)局部腸壁增厚，是由于胃石密度與食糜非常類似，因此腹部CT平掃并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但大致能發(fā)現(xiàn)胃石的輪廓。而本病例增強(qiáng)CT不僅顯示了結(jié)石的準(zhǔn)確部位、大小及SBO的范圍、嚴(yán)重程度，還可以觀察腸管血運(yùn)情況、腸壁是否壞死，增強(qiáng)CT還可以排除腸道腫瘤性病變或血運(yùn)障礙引起的SBO。增強(qiáng)CT識(shí)別胃石的敏感性為90%，特異性為57%，目前是診斷胃石和SBO的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。胃石治療可選保守治療或外科手術(shù)取石。在本病例中，患者既往兩次SBO均因胃石引起，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但本次發(fā)病SBO病情嚴(yán)重，且保守治療效果不明顯，因此，選擇立即手術(shù)。在發(fā)生胃石引起的腹痛或腸梗阻時(shí)，應(yīng)早期行增強(qiáng)CT以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，避免病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致腸壁壞死、腸穿孔、胰腺炎[7]等嚴(yán)重并發(fā)癥。