武夏夏，宋 萍，徐 峰，李 楊，楊 峰，王 勇

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院放謝科，湖北 襄陽 441000)

黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)是一種非常罕見的膽囊慢性炎癥，發(fā)病率占膽囊炎癥的0.7%～13.2%[1]，目前業(yè)內(nèi)傾向于分為彌漫性(病變累及膽囊周長(zhǎng)的50%以上)和局限性(病變累及小于膽囊周長(zhǎng)50%)，其中以前者多見，并且與膽囊癌在影像學(xué)方面難以鑒別。我們回顧性分析了工作中遇到的誤診病例，總結(jié)診斷中的經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，以提高日后對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院2010年1月至2018年7月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的7例XGC病人，男2例，女5例；年齡43～78歲，平均(62.1±7.5)歲；均進(jìn)行CA199檢查。所有病人均有不同程度慢性右上腹痛病史、膽結(jié)石病史，3例病人出現(xiàn)黃疸，4例出現(xiàn)嘔吐，2例查體出現(xiàn)墨菲征陽性。

1.2 檢查方法

所有病人空腹至少4h以上，利用GE 64排螺旋CT進(jìn)行檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180～230mA，層厚4mm，層間距4mm，圖像重建采用標(biāo)準(zhǔn)軟組織算法。采用雙期增強(qiáng)掃描，造影劑采用碘普羅胺注射液300(碘濃度300mg/mL)，注射速率3～4mL/s,用量60～80mL，經(jīng)左或右肘前靜脈注射，之后再以等速率注射20mL生理鹽水。采用自動(dòng)觸發(fā)掃描模式，觸發(fā)點(diǎn)放置于腹主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值100HU。

2 結(jié) 果

7例病人均表現(xiàn)為彌漫性膽囊壁增厚，增厚程度不等，0.8～2.5cm，膽囊腔均明顯縮小，增厚的囊壁局部融合呈團(tuán)塊樣改變。4例膽囊壁黏膜連續(xù)性不佳，增強(qiáng)后部分中斷呈小潰瘍樣改變。2例病人增厚的膽囊壁增強(qiáng)后經(jīng)三維重建觀察可見低密度結(jié)節(jié)。所有病人膽囊腔內(nèi)均可見多發(fā)結(jié)石，大小不等。膽囊窩周圍肝臟均出現(xiàn)異常灌注，部分延遲期呈高密度。5例病人周圍可見少許滲出改變，邊界欠清。

所有病人均行CA199檢查，其中3例輕度升高，4例正常。

4例病人接受腹腔鏡手術(shù)，3例病人采用開腹手術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理回報(bào)均未見腫瘤細(xì)胞，所有病人均成功切除膽囊，多次隨訪預(yù)后良好。

3 討 論

XGC是一種非常罕見的膽囊慢性炎癥，分為彌漫性和局限性，其中前者比較多見。老年女性好發(fā)，發(fā)病原因不明，主要機(jī)理有可能是膽囊炎及膽囊結(jié)石導(dǎo)致黏膜潰瘍損傷、羅-阿竇破裂，膽汁滲入膽囊壁刺激淋巴細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，膽汁被分解為膽固醇和脂質(zhì)后，經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬形成富含脂質(zhì)的泡沫樣細(xì)胞，然后大量成纖維細(xì)胞形成黃色肉芽腫[2]。病變常向膽囊外侵犯，與周圍臟器發(fā)生粘連，最常累及的是肝臟。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]，其影像學(xué)一般表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①膽囊壁彌漫性或局限性增厚，增厚程度不等，部分文獻(xiàn)報(bào)道甚至可達(dá)3.5cm[2]。本文所納入病例膽囊壁均增厚，增厚程度可能與病情長(zhǎng)短有一定相關(guān)性，但是有待進(jìn)一步研究。②增厚的膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，即膽囊壁內(nèi)形成的以泡沫細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫，此征象雖然有一定特征性，但是有研究表明出現(xiàn)率并不是很高[4]。本文中回顧性分析時(shí)利用三維重建發(fā)現(xiàn)有2例增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)了低密度結(jié)節(jié)。反思原因，其一對(duì)結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)不足，其二增厚的膽囊壁水腫僵硬，正常解剖結(jié)構(gòu)消失，周圍組織混雜成團(tuán)，不利用三維重建確實(shí)難以分辨。③黏膜線保持連續(xù)，理論上講，XGC的主要病理改變?cè)谀懩冶趦?nèi)，黏膜線應(yīng)保持連續(xù)，但是實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)并非如此，每個(gè)病人嚴(yán)重程度不一，其黏膜連續(xù)性也存在很大差異。本文所納入病例病理報(bào)告中提及黏膜上皮大部分脫失，故增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為黏膜線中斷而誤認(rèn)為是膽囊癌，這是造成誤診的主要原因。④膽囊內(nèi)結(jié)石。XGC的發(fā)生、發(fā)展與膽囊結(jié)石有密切關(guān)系，這已得到諸多研究的證實(shí)[4-5]。本例中所有病人均有膽囊結(jié)石。⑤病變的膽囊與周圍組織粘連。雖然本病是一種良性的慢性炎癥疾病，但是在影像學(xué)上卻具備一定的侵襲性改變，這也是造成難以與膽囊癌進(jìn)行鑒別的最大難點(diǎn)，二者均可以表現(xiàn)為肝膽脂肪間隙消失，鄰近肝臟內(nèi)出現(xiàn)異常密度。本例中所示肝臟均有不同程度受累，由于經(jīng)驗(yàn)不足，誤以為是膽囊癌造成的侵犯，這是造成誤診的重要原因。除上述原因之外，部分病人CA199出現(xiàn)了升高，對(duì)診斷結(jié)論造成了一定的干擾。有研究報(bào)道中提及[6]，XGC病人偶爾會(huì)出現(xiàn)CA199的升高，但是升高的幅度與膽囊癌有較大差別，XGC的幅度一般輕度，而膽囊癌常表現(xiàn)明顯升高，尤其是術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)。由于既往的關(guān)于XGC與膽囊癌CA199升高幅度關(guān)系的報(bào)道樣本量都非常小，仍需后續(xù)持續(xù)大樣本研究。

雖然這幾例病人在術(shù)前診斷出現(xiàn)了偏差，但是診斷過程中引起了診斷人員的高度警惕，反復(fù)與相關(guān)臨床科室及檢驗(yàn)科、病理科多次會(huì)診，相關(guān)臨床科室在術(shù)前也多次進(jìn)行討論，制定了完善的術(shù)中預(yù)案，再結(jié)合目前術(shù)中快速冰凍病理的廣泛應(yīng)用，所有病人均成功順利的完成手術(shù)，經(jīng)多次隨訪均預(yù)后良好。

XGC與膽囊癌的鑒別一直以來是一個(gè)比較困難的問題，尤其是本文總結(jié)的彌漫性XGC，單一的通過影像學(xué)手段更是難以直接鑒別，屬于典型的“異病同影”。在以后的工作中如果再遇到類似的病例，需要嚴(yán)密仔細(xì)觀察影像中的任何細(xì)節(jié)。同時(shí)，對(duì)于單一影像學(xué)檢查難以鑒別的病例更要多與臨床科室溝通，這樣的話，即使是影像學(xué)難以作出的精確診斷，多學(xué)科會(huì)診后往往能起到1+1>2的作用，對(duì)病人的預(yù)后會(huì)有極大的幫助。