洪濤，梁月梅，王華軍，鄧亞芳，黃惠根1c，，

[1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） a.普外科；b.急危重癥醫(yī)學(xué)部；c.院辦，廣東 廣州510080；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭515041；3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510515]

腸造口周?chē)撃[是由于手術(shù)外翻縫合時(shí)全層縫合腸壁造口，腸造口周?chē)つw破損，細(xì)菌感染導(dǎo)致造口的周?chē)M織感染， 其創(chuàng)腔極容易被糞水滲入而導(dǎo)致愈合困難，是臨床腸造口護(hù)理的主要難題。封閉式負(fù)壓引流（vacuum assisted closure，VAC）是一種建立在傷口表面感染的治療方法，在負(fù)壓的基礎(chǔ)上，通過(guò)連接管和填充敷料使傷口周?chē)纬擅荛]環(huán)境[1]，具有減少傷口細(xì)菌數(shù)量、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)傷口快速愈合等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)應(yīng)用于治療感染創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等臨床效果顯著。 但該簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合濕性敷料在腸造口周?chē)撃[患者中的應(yīng)用效果鮮有報(bào)道， 本研究將該技術(shù)應(yīng)用于10 例腸造口周?chē)撃[的患者，對(duì)創(chuàng)腔引流、促進(jìn)創(chuàng)面愈合取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年11 月—2019 年10 月入住我院胃腸外科的腸造口周?chē)撃[患者10 例，其中男8 例，女2 例，年齡（56.0±10.3）歲，其中直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)乙狀結(jié)腸造口4 例，腹部外傷橫結(jié)腸造口2 例， 結(jié)腸造口旁疝補(bǔ)片植入術(shù)乙狀結(jié)腸造口1 例，回腸造口3 例。術(shù)后腸造口出現(xiàn)部分皮膚黏膜分離3 例，全部皮膚黏膜分離3 例，刺激性皮炎3 例，造口皮膚凹陷1 例?；颊呔谛g(shù)后第5-第7 天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5～39.2℃，造口周?chē)霈F(xiàn)疼痛、紅腫，皮溫高，輕按有波動(dòng)感，擠壓縫線處有膿液滲出。

1.2 方法

1.2.1 膿腫處理方法

1.2.1.1 擴(kuò)創(chuàng)及沖洗 （1）在腸造口周?chē)撃[波動(dòng)感明顯處， 予安爾碘消毒皮膚后拆除皮膚黏膜縫線或造口旁切口縫線2～4 針；（2）擴(kuò)開(kāi)膿腔擠出膿液，用20 mL 注射器連接10 號(hào)吸痰管用生理鹽水將創(chuàng)腔反復(fù)沖洗并回抽至流出液澄清。

1.2.1.2 評(píng)估創(chuàng)腔 10 例患者在擴(kuò)創(chuàng)后見(jiàn)其創(chuàng)腔均在皮下及腹壁中，未與腹腔相通。 創(chuàng)腔呈口小底大的燒瓶狀，瓶底最小的創(chuàng)腔：長(zhǎng)×寬×深為3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm，最大的創(chuàng)腔：長(zhǎng)×寬×深為3.5 cm×4.5 cm×8.0 cm； 基底組織黃色腐肉占25%的有6例、50%的有4 例。

1.2.1.3 簡(jiǎn)易封閉式負(fù)壓引流 清創(chuàng)： 拆除創(chuàng)腔里松脫外露的線頭和清除壞死組織，再次沖洗創(chuàng)腔，盡可能將創(chuàng)面清理干凈。 當(dāng)創(chuàng)腔的長(zhǎng)×寬×深為3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm，滲液＞10 mL/d 時(shí)，應(yīng)用負(fù)壓引流。 具體方法：（1）選擇10 號(hào)胃管作為引流管，根據(jù)創(chuàng)腔深度，在胃管前段每間隔0.5 cm 均勻裁剪小孔，予脂質(zhì)水膠體敷料包裹好并置于創(chuàng)腔內(nèi)；（2）引流管出口皮膚處外貼小片超薄多愛(ài)膚TM敷料，造口邊緣外涂防漏膏防漏，再粘貼醫(yī)用貼膜，形成密閉環(huán)境；（3）胃管連接負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀的連接管， 負(fù)壓值為80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連接負(fù)壓見(jiàn)滲液吸出后即妥善固定，避免折疊受壓，保持管道通暢。 本研究采用美國(guó)出產(chǎn)的智能型負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀， 型號(hào)Unit/M8259998，負(fù)壓吸引模式采用持續(xù)引流。每3 d更換負(fù)壓引流裝置1 次。

1.2.1.4 運(yùn)用濕性敷料和防漏用品 當(dāng)創(chuàng)腔縮小至長(zhǎng)×寬×深為1.0 cm×2.0 cm×3.0 cm， 改用親水性纖維或造口粉填充創(chuàng)腔， 再外貼小片的超薄多愛(ài)膚TM敷料， 隔離糞水污染敷料， 造口邊緣外涂防漏膏防漏； 選擇合適型號(hào)的造口袋， 按造口大小裁剪好開(kāi)口，比實(shí)際造口大1～2 mm，撕除底盤(pán)粘貼保護(hù)紙，將底盤(pán)沿造口緊密地貼于皮膚和/或醫(yī)用貼膜上，用手從上往下輕壓底盤(pán)周?chē)蛊渑c皮膚緊貼， 按需使用造口腰帶；敷料及造口袋每3 d 更換1 次。

1.2.2 造口相關(guān)并發(fā)癥的處理 10 例患者除造口周?chē)撃[外， 還存在其他并發(fā)癥， 包括皮膚黏膜分離、刺激性皮炎等，造口相關(guān)并發(fā)癥需在運(yùn)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合濕性愈合敷料治療時(shí)同步處理。 3種并發(fā)癥的處理方法如下。 （1）皮膚黏膜分離：共6例，全部皮膚黏膜分離的3 例，部分皮膚黏膜分離的3 例。 處理方法：予生理鹽水清洗黏膜分離創(chuàng)面及造口周?chē)つw，抹干；全部皮膚黏膜分離者用適量親水性纖維敷料填充分離創(chuàng)面； 部分皮膚黏膜分離者用造口粉填充分離創(chuàng)面；再予防漏膏覆蓋，并與皮膚平整；在造口周?chē)つw均勻涂少量造口粉、噴皮膚保護(hù)膜，以保護(hù)皮膚，再黏貼造口袋，3 d 更換1 次直到創(chuàng)面愈合。 （2）造口糞水性皮炎：共3 例，癥狀為：皮膚潮紅、潰爛、有滲液、疼痛。 處理方法：予生理鹽水清潔造口及周?chē)つw，評(píng)估創(chuàng)面滲液情況，滲液較多時(shí)，使用親水性纖維、外粘貼保護(hù)皮/水膠體敷料；滲液少量時(shí)選擇造口粉、保護(hù)膜；造口周?chē)つw凹陷者選用凸面底盤(pán)，加用造口腰帶，并在造口袋末端開(kāi)口處塞入紙巾， 以達(dá)到及時(shí)吸附袋內(nèi)稀水便，1/3 滿排放，減少糞水刺激皮膚和對(duì)創(chuàng)腔的污染，防止糞水倒流使造口底板容易松脫[2]。3 d 更換1 次直至皮炎治愈。（3）造口狹窄：本組1 例出現(xiàn)輕度狹窄。造口狹窄為造口的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 腸造口周?chē)撃[愈合后瘢痕形成是導(dǎo)致造口狹窄的常見(jiàn)原因。 在運(yùn)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合濕性愈合敷料治療期間， 每次詢問(wèn)患者糞便形態(tài)，發(fā)現(xiàn)缺少成形糞便及時(shí)處理，予造口指檢，如發(fā)現(xiàn)狹窄，立即擴(kuò)肛。方法：食指探查造口腸管走向，深度至食指第2 指節(jié)處，感覺(jué)有緊箍感，則停留5～10 min，不可旋轉(zhuǎn)手指，每天1 次，同時(shí)觀察造口黏膜顏色的變化。 出院后指導(dǎo)患者每天擴(kuò)肛和定期門(mén)診復(fù)診。

2 結(jié)果

本研究案例應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流， 其中4 例應(yīng)用1 次負(fù)壓，6 例應(yīng)用2 次負(fù)壓治療，均沒(méi)有出現(xiàn)松脫及滲漏，創(chuàng)腔均縮小到長(zhǎng)×寬×深為1.0 cm×2.0 cm×3.0 cm 后改用濕性敷料全部治愈；10 例患者創(chuàng)腔的大小治療前最大為3.5 cm×4.5 cm×8.0 cm，最小為3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm， 治療后7～16 d 100%愈合，不留死腔。同時(shí)存在造口其他并發(fā)癥的有皮膚黏膜分離6 例、造口糞水性皮炎3 例均治愈；輕度狹窄1 例， 經(jīng)擴(kuò)肛處理后，3 個(gè)月復(fù)查時(shí)造口狹窄未繼續(xù)加重，排便通暢，無(wú)腹痛腹脹，其余9 例未出現(xiàn)造口狹窄并發(fā)癥。

3 討論

3.1 造口周?chē)撃[負(fù)壓引流的作用 既往研究顯示，負(fù)壓引流治療糖尿病足和壓瘡[8-9]都取得了良好的臨床效果[3-4]。 本研究的10 例患者其創(chuàng)腔比較特殊，均呈口小底大燒瓶狀，如用其他填充物如泡沫、海綿等操作困難、價(jià)格昂貴，效果不理想。因此，本研究采用引流管式負(fù)壓引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)能較好地引流滲液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)腔縮小。 本研究采用的敷料為脂質(zhì)水膠體，其特性為自帶小孔徑、不黏連基底部組織、柔軟，包裹胃管后體積小方便置于創(chuàng)腔內(nèi)， 不直接吸附創(chuàng)面和保護(hù)組織， 有利于吸出滲出液，不影響創(chuàng)腔閉合，臨床效果滿意。

3.2 封閉式負(fù)壓引流的負(fù)壓值與安全性 封閉式負(fù)壓引流采用低負(fù)壓治療， 負(fù)壓值為-200～-50 mmHg[5]。胡碧花等[6]治療壓瘡應(yīng)用負(fù)壓值在-450～-125 mmHg，王學(xué)建等[7]治療頭皮挫裂傷應(yīng)用負(fù)壓值在-300～-50 mmHg，謝建華等[8]應(yīng)用負(fù)壓值在-10～-8 kPa（60～75 mmHg）治療四肢擠軋逆行撕脫傷，均取得滿意效果。本研究10 例患者考慮創(chuàng)腔鄰近腹腔，則采用小負(fù)壓，負(fù)壓值為-80 mmHg，負(fù)壓引流治療效果滿意，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3.3 聯(lián)合使用濕性敷料的必要性 濕性敷料為傷口提供最適宜傷口生長(zhǎng)的濕潤(rùn)環(huán)境， 保留滲出液中的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放， 有利于壞死組織的溶解和組織細(xì)胞的增殖分化及上皮細(xì)胞的移行；同時(shí)使傷口內(nèi)微循環(huán)保持低氧狀態(tài)，刺激新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。本研究應(yīng)用的親水性纖維敷料屬于濕性敷料的一種， 該敷料經(jīng)過(guò)編織，可以將創(chuàng)腔內(nèi)的分泌物完全吸收，吸收滲液后能整體取出，避免殘留于創(chuàng)腔內(nèi)，且敷料使傷口內(nèi)保持適宜的濕度，促進(jìn)新生肉芽組織的生長(zhǎng)[9]。 使用濕性敷料用于膿腫切開(kāi)引流術(shù)后的護(hù)理可縮短傷口愈合時(shí)間，并有效的減輕患者痛苦，濕性敷料的臨床效果優(yōu)于普通敷料[10]。

3.4 聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓引流與濕性敷料的優(yōu)勢(shì) 封閉式負(fù)壓引流是一種全方位、高效的引流方法[1]，醫(yī)用貼膜形成密閉環(huán)境同時(shí)創(chuàng)建了造口周?chē)硐搿捌教?、潔凈的皮膚”，確保造口袋粘貼牢固，簡(jiǎn)化造口袋的粘貼，減少造口袋的更換，增加患者的舒適程度；創(chuàng)腔縮小滲液減少時(shí)選用濕性敷料加快肉芽生長(zhǎng)，上皮爬行，達(dá)到最佳治療效果。 本研究10 例患者的創(chuàng)面早期創(chuàng)腔大，滲液多，導(dǎo)致造口底盤(pán)容易滲漏，糞水反流，加重創(chuàng)腔擴(kuò)展和造口周邊皮膚感染，導(dǎo)致刺激性皮炎反復(fù)或加重，形成惡性循環(huán)，給患者帶來(lái)極大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此，本組10 例患者經(jīng)評(píng)估后采用封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合濕性敷料的處理方法，才順利使其痊愈。