王兆北，陳玲，李紅，石磊，李永寧，陳義剛

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽550004）

自1963 年Starzl 首度將肝移植（liver transplantation，LT）技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，歷經(jīng)半個世紀(jì)的發(fā)展， 目前肝移植已經(jīng)成為治療各種終末期肝病唯一有效的方法[1-2]。 傳統(tǒng)的肝移植術(shù)后護(hù)理措施要求患者術(shù)后需絕對臥床休息， 并且術(shù)后1 周內(nèi)采取半臥位，上身抬高不宜超過45°的體位，術(shù)后7～10 d 才允許下床活動[3]。 然而，術(shù)后長期臥床增加了肺功能損害、關(guān)節(jié)肌肉攣縮、下肢靜脈血栓以及壓力性損傷等風(fēng)險的發(fā)生。 近年來隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sugery，ERAS） 理念在臨床上廣泛應(yīng)用， 術(shù)后早期活動對術(shù)后康復(fù)的重要性越來越引起重視。 術(shù)后早期活動作為加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容之一， 明確指出了術(shù)后早期活動對有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、 促進(jìn)血液循環(huán)、 縮短術(shù)后住院時間，盡快恢復(fù)自理能力等有著重要作用[4]。 國內(nèi)關(guān)于肝移植患者術(shù)后活動的研究方向較為分散，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的早期活動流程， 因此本研究通過系統(tǒng)檢索成人肝移植患者術(shù)后活動的相關(guān)研究，將肝移植術(shù)后活動的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面評價及整合， 旨在規(guī)范成人肝移植患者術(shù)后早期活動的方法和內(nèi)容， 為臨床提供基于證據(jù)的肝移植患者術(shù)后早期活動管理方案。

1 方法

1.1 確定問題 本文采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[5]。 第1 個P（population）：成人肝移植術(shù)后患者；I（intervention）:肝移植患者術(shù)后早期活動方案；第2 個P（professional）:管床護(hù)士、管床醫(yī)生；O（Outcome）：主要結(jié)局指標(biāo)是肝移植患者術(shù)后墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓力性損傷的發(fā)生率、患者術(shù)后胃腸道及膀胱功能、自理能力恢復(fù)時間，次要結(jié)局指標(biāo)為患者住院時間、住院期間總花費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員對早期活動方法的知曉率和執(zhí)行率；S（setting）：肝移植病房；T（type of evidence）：臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐。

1.2 檢索策略 英文檢索詞為 “early mobilization/exercise rehabilitation/physical exercise/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-track recovery/ fasttrack surgery”AND “l(fā)iver transplantation/organ transplantation/”AND “Guidline/evidence summary/review/best practice”；中文檢索詞為“早期活動/床上活動/下床活動/功能鍛煉/活動方案/快速康復(fù)外科/加速康復(fù)”和“肝臟移植/器官移植”和“指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/最佳實(shí)踐”，根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下檢索以下數(shù)據(jù)庫[6]：Pubmed、Uptodate、JBI EBP Database、英國衛(wèi)生醫(yī)療治療標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearing-house，NGC）、考克蘭圖書館（Cochrane Library）、 護(hù) 理 學(xué) 全 文 數(shù) 據(jù) 庫（CINAHL Complete）、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)成人肝移植術(shù)后活動的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐，發(fā)表語言僅限于中英文， 檢索時限為建庫至2019 年10 月。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄、無法獲取全文、證據(jù)來源不清的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法 指南采用英國2012 年更

新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for research and Evaluation，AGREE II）進(jìn)行質(zhì)量評價[7]。 此系統(tǒng)共包含了6 個領(lǐng)域23 個條目，分別為：范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性與編撰的獨(dú)立性，每個條目按1～7 分評價，每個領(lǐng)域的得分等于該部分中每一條目分?jǐn)?shù)的總和，并將得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化公式為：[（每部分的實(shí)際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%。 由2 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的評價員評價并計(jì)算出6 個領(lǐng)域的得分。指南中條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果≥60%為A 級（強(qiáng)烈推薦）、30%～＜60%為B 級 （不同程度修改完善后推薦）、＜30%為C 級（不推薦）。 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)評價標(biāo)準(zhǔn)（2017）進(jìn)行質(zhì)量評價[8]，專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2017）進(jìn)行質(zhì)量評價[9]。

1.4 證據(jù)分級及推薦級別 采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健系統(tǒng)證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評價[10]，并對證據(jù)分級和推薦級別進(jìn)行評定，再根據(jù)GRACE 系統(tǒng)證據(jù)升降級因素進(jìn)行最終評定。 利用JBI 證據(jù)總結(jié)的“FAME”結(jié)構(gòu)，討論證據(jù)的可行性、有效性、適宜性及臨床意義。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價過程 文獻(xiàn)均通過2 名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選整理及評價， 當(dāng)評價意見出現(xiàn)分歧時由第3 名循證小組成員進(jìn)行評價和商議。 當(dāng)不同來源的證據(jù)出現(xiàn)沖突時，應(yīng)當(dāng)遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先原則、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢篩查出文獻(xiàn)20 篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剔除交叉重復(fù)文獻(xiàn)12 篇，最終納入8 篇文獻(xiàn)。 包括指南2 篇[11-12]，專家共識2 篇[13-14]，RCT 4 篇[15-18]，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇指南[11-12]，各項(xiàng)領(lǐng)域詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評價得分見表2。 本研究共納入2 篇專家共識[13-14]，評價結(jié)果見表3。 本研究共納入4 篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[15-18]，評價結(jié)果見表4。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

表3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

表4 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本次研究從納入的文獻(xiàn)中提取整合了5 個維度19 條關(guān)于肝移植術(shù)后早期活動的證據(jù)，詳見表5。

表5 證據(jù)匯總及證據(jù)等級分級

3 證據(jù)描述

3.1 圍術(shù)期評估與宣教 宣教作為臨床護(hù)士的重要工作之一， 對于肝移植患者則需要更加全面和詳細(xì)的宣教。患者一旦列入肝移植等待名單，應(yīng)立即對其開展肝移植相關(guān)知識的宣教工作， 增強(qiáng)患者對肝移植知識的了解，消除焦慮，減少心理及生理應(yīng)激反應(yīng)。 （level 5b）證據(jù)推薦肝移植宣教應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期， 使患者及家屬充分了解術(shù)前的準(zhǔn)備項(xiàng)目以及術(shù)后早期活動的原因和利弊， 從而以提升患者及家屬的依從性，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。 證據(jù)推薦護(hù)士應(yīng)在肝移植患者入院時和住院期間實(shí)施有效的評估，包括患者的自理能力、生理、心理以及環(huán)境等方面。 （level 1c）目前臨床常用的自理活動能力評定量表 （Activity of Daily Living，ADL）Barthel 指數(shù)，從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、活動力等10 個方面評估患者的自理能力，從而根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的術(shù)后活動計(jì)劃。 腹部外科術(shù)后患者術(shù)中使用氣管插管，在患者拔除氣管插管后，由于手術(shù)切口疼痛的限制，患者不敢咳嗽排痰，導(dǎo)致痰液淤積肺底引起墜積性肺炎。 （level 5b-5c）證據(jù)推薦患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功能評估，有效的肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，同時還可以作為制定患者術(shù)后活動負(fù)荷量的依據(jù)。 術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能，患者術(shù)前常規(guī)每日行進(jìn)行如下指導(dǎo)：如擴(kuò)胸運(yùn)動、腹式縮唇呼吸、有效咳嗽排出深部痰液、術(shù)后保護(hù)腹部傷口的咳嗽方法等，可提高患者對手術(shù)的耐受性，縮短術(shù)后臥床時間，降低相關(guān)肺炎和肺不張的發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

3.2 早期活動的安全性與開始時間 術(shù)后移植肝會在短時間內(nèi)與膈肌等周圍組織形成粘連， 由于手術(shù)方式的不斷改進(jìn)以及周圍器官組織的托舉， 移植肝不會移位，因此術(shù)后早期活動是安全的[19]。 隨著ERAS在肝移植術(shù)的不斷應(yīng)用， 術(shù)后第1 天即可在患者清醒及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≤3 分時實(shí)施活動指導(dǎo)。（level1c-5b）證據(jù)多來源于國內(nèi)文獻(xiàn)， 本文納入的指南與專家共識均指出肝移植術(shù)后早期活動的安全性與重要性。 通過早期實(shí)施主動和被動活動，可加快術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)，加快新陳代謝， 增加腸蠕動， 預(yù)防肺部和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，對患者康復(fù)有重要意義。 于此同時，實(shí)現(xiàn)患者早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前良好的宣教、 良好的鎮(zhèn)痛效果、早期拔除鼻胃管及尿管，特別是患者有自信的心態(tài)的基礎(chǔ)上。

3.3 制定早期個性化活動計(jì)劃 不同患者存在生理因素和心理因素的個體差異， 通過術(shù)前有效評估， 對每個肝移植患者制定個性化的術(shù)后活動方案，減少因?yàn)椴町愋詫?dǎo)致的實(shí)施困難。（level 1c-5b）根據(jù)肝移植術(shù)后康復(fù)規(guī)律， 結(jié)合每個肝移植患者的自身情況，制定個性化活動清單，護(hù)士根據(jù)患者當(dāng)日情況設(shè)立每日活動目標(biāo)，每日增加活動量，積極鼓勵患者達(dá)成目標(biāo)， 并對活動成果進(jìn)行評價。 護(hù)士還應(yīng)針對不同患者制定呼吸鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸鍛煉方法，并指導(dǎo)患者及其家屬在術(shù)后掌握有效咳嗽、體位引流以及胸背部叩擊排痰的方法，以保持患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，為能夠早期下床活動做準(zhǔn)備。

3.4 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 肝移植患者因手術(shù)切口較大以及組織炎癥刺激導(dǎo)致術(shù)后痛感強(qiáng)烈， 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛成為重要治療措施。 Cheifetz 等[20]研究認(rèn)為，通過疼痛教育、完善的鎮(zhèn)痛方法及腹部約束帶的使用，可以達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)早日下床，逐步增加活動量的目的。 （level 5b-5c）推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesis，MMA）方案，實(shí)現(xiàn)疼痛視覺模擬評分≤3 分， 減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。為了促進(jìn)患者術(shù)后有效咳嗽排痰、 盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、實(shí)現(xiàn)早期活動計(jì)劃，多模式鎮(zhèn)痛成為必要條件。Koban 等[21]研究指出有74.51%的患者因術(shù)后腹部傷口疼痛而不敢下床活動， 并且疼痛得不到緩解會造成缺氧和應(yīng)激反應(yīng)， 更加證實(shí)了術(shù)后有效多模式鎮(zhèn)痛的必要性。

3.5 實(shí)時監(jiān)測 對患者術(shù)后的活動能力以及護(hù)士的執(zhí)行率實(shí)施監(jiān)測是提高患者及家屬的依從性，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的工作流程， 從而有效提升護(hù)理質(zhì)量的有效方法[22]。 （level 1c）護(hù)士制定和測量科室內(nèi)患者可以活動的路標(biāo)距離， 并且在電子護(hù)理記錄中創(chuàng)建相關(guān)早期活動記錄。 每日監(jiān)測患者術(shù)后活動量完成情況、 活動時出現(xiàn)的問題， 并記錄在電子護(hù)理文檔中，根據(jù)結(jié)果實(shí)時調(diào)整活動內(nèi)容。增強(qiáng)溝通使患者與護(hù)士建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為患者提供良好環(huán)境，提供相應(yīng)的心理支持， 鼓勵患者及家屬共同參與到患者的術(shù)后康復(fù)中。 護(hù)理管理者對管床護(hù)士組織統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括患者早期活動的益處、患者早期活動的方法，早期活動相應(yīng)護(hù)理文檔記錄的必要性，并對護(hù)士的知曉率及執(zhí)行率進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測， 共同促進(jìn)護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施。

4 結(jié)論

本研究匯總了肝移植患者術(shù)后早期活動管理的最佳證據(jù)， 臨床相關(guān)科室可以將最佳證據(jù)結(jié)合本土醫(yī)療環(huán)境后應(yīng)用于臨床， 同時關(guān)注相關(guān)證據(jù)的不斷更新。 本研究的局限性在于證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型不夠豐富，缺乏系統(tǒng)評價的支持，且納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，證據(jù)的級別相對較低；其次肝移植術(shù)作為一門較新的技術(shù)，相關(guān)術(shù)后文獻(xiàn)較少，所提供的證據(jù)較少，但隨著加速康復(fù)外科在肝移植術(shù)的逐步應(yīng)用， 未來將有更多的相關(guān)證據(jù)不斷更新， 為臨床護(hù)理提供更多、更堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)。