胡家杰，李梅，溫尊甲，嚴(yán)萍，曹金金，徐邦紅，徐京，任蕾

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院a.護(hù)理部；b.外科重癥監(jiān)護(hù)室；c.新生兒外科；d.消化內(nèi)科；e.心臟重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京210008）

有研究報(bào)道， 危重患兒中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是20%～53%[1]。 營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響生長(zhǎng)發(fā)育還可延長(zhǎng)患兒機(jī)械通氣和住院時(shí)間[2]。 護(hù)士作為與患兒接觸最為密切的群體， 且是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的直接執(zhí)行者， 在營(yíng)養(yǎng)支持及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理中發(fā)揮著不可替代的作用， 其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和決策行為是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵， 若操作不規(guī)范可能造成患兒受傷，甚至導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間、引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等不良結(jié)局[3-4]。然而國(guó)內(nèi)針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究大多集中在提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，對(duì)兒科ICU 護(hù)士在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中的行為調(diào)查較少，本研究擬采用自行設(shè)計(jì)的兒科ICU 護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策行為問卷對(duì)兒科ICU 護(hù)士展開調(diào)查，旨在了解兒科ICU 護(hù)士的行為，以期發(fā)現(xiàn)兒科ICU 護(hù)士在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中的薄弱環(huán)節(jié)， 為制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、 促進(jìn)危重患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用便利抽樣法， 選取南京市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）、 兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）、外科重癥監(jiān)護(hù)室（surgical intensive care unit，SICU）和心臟重癥監(jiān)護(hù)室（cardiac care unit，CCU） 的護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）ICU 注冊(cè)在職護(hù)士；（2）正確理解本調(diào)查問卷內(nèi)容含義；（3）知情同意并自愿參與此項(xiàng)調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非ICU 護(hù)士；（2）在ICU 工作未滿1 年；（3）進(jìn)修、其他普通科室輪轉(zhuǎn)、不在崗護(hù)士或?qū)嵙?xí)生。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括性別、科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、是否是?？谱o(hù)士及類別。

1.2.2 兒科ICU 護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策行為問卷 文獻(xiàn)檢索、 參考國(guó)內(nèi)外危重患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南等相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[5-7]，結(jié)合臨床實(shí)踐編制問卷?xiàng)l目與供參考選項(xiàng)，隨后進(jìn)行2 輪專家函詢（專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事兒科急危重癥臨床或兒科護(hù)理工作10 年以上，包括：ICU 主任醫(yī)師2 名，臨床資深護(hù)理管理者1 名，ICU 護(hù)士長(zhǎng)2 名，共5 名），經(jīng)專家審閱后，根據(jù)專家意見對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行修訂、完善，將不合適條目“您檢查胃殘留的目的和意義是？”“如果不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留，您認(rèn)為有哪些不妥？”等條目刪除，形成最終版調(diào)查問卷，共21 個(gè)條目。 問卷內(nèi)容包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程的認(rèn)知及相關(guān)護(hù)理措施 （7 個(gè)條目）、喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）的監(jiān)測(cè)（7 個(gè)條目）與喂養(yǎng)不耐受處理（7 個(gè)條目）3 個(gè)方面。正式發(fā)放問卷前，隨機(jī)抽取與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)一致的20 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得問卷Cronbach α 系數(shù)為0.768，重測(cè)信度為0.817，專家函詢測(cè)得問卷各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）均高于0.8，問卷總的內(nèi)容效度（S-CVI）指數(shù)為0.933。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，將完成的問卷通過問卷星平臺(tái)編輯錄入，形成電子版問卷，并經(jīng)網(wǎng)站同意后生成問卷二維碼。 由各病房護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)由微信轉(zhuǎn)發(fā)二維碼，采用線上填寫的方式，為了保證調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量， 限制每個(gè)IP 地址只能填寫1 次，且每份問卷作答時(shí)間控制在30 min。 共發(fā)放問卷177份，收回142 份有效答卷，有效回收率為80.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 錄入及分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±S 描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 參與調(diào)查的142 名兒科ICU 護(hù)士，科室分布：NICU48 名（33.8%），PICU32 名（22.5%），SICU26 名（18.3%），CCU36 名（25.4%）；男性11 名（7.7%），女性131 名（92.3%）；職稱分布：護(hù)士29 名（20.4%），護(hù)師98 名（69.0%），主管護(hù)師及以上15 名（10.6%）；ICU 工作年限：1～3 年40 名 （28.2%），3～5年35 名（24.6%），6～10 年37 名（26.1%），＞10 年30 名（21.1%）；文化程度：大專14 名（9.9%），本科及以上128 名（90.1%）；?？谱o(hù)士12 名（8.5%），包括10 名危重癥?？谱o(hù)士、1 名傷口造口專科護(hù)士和1 名營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士。

2.2 兒科ICU 護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程與態(tài)度情況142 名兒科ICU 護(hù)士，熟知本科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與護(hù)理流程的僅有81 名（57.0%）；且僅有10 名（7.0%）護(hù)士了解并能說出本科室的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)指南；67名（47.2%）護(hù)士會(huì)對(duì)入院患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，其中根據(jù)患兒病情動(dòng)態(tài)評(píng)估的僅有13 名（19.4%），僅僅入院時(shí)評(píng)估的有13 名（19.4%），入院和出院時(shí)評(píng)估的有41 名（61.2%）；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用的方法主要有：測(cè)量體質(zhì)量（67 名，100%）、測(cè)量皮下脂肪（20 名，29.9%）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（13 名，19.4%）；胃管留置長(zhǎng)度和胃管位置核實(shí)方法情況見表1。

表1 兒科ICU 護(hù)士胃管留置長(zhǎng)度與位置核實(shí)方法情況

2.3 兒科ICU 護(hù)士對(duì)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)現(xiàn)況 142名兒科ICU 護(hù)士，僅有28 名（19.7%）熟知本科室喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)； 護(hù)士采取的喂養(yǎng)不耐受判斷方法：胃殘留（gastric residual volume，GRV）（135 名，95.1%），腹痛、腹脹（130 名，91.5%），惡心、嘔吐（106名，74.6%），腸鳴音（46 名，32.4%），腹瀉（60 名，42.3%），根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷（16 名，11.3%）；130 名（91.5%）護(hù)士每次喂養(yǎng)前都會(huì)評(píng)估患兒的胃殘留， 采用最多的評(píng)估工具是注射器（140 名，98.6%），其次是胃腸減壓裝置（77 名，54.2%）、重力引流（17 名，12.0%）、超聲（6名，4.2%）；評(píng)估胃殘留時(shí)采取的體位護(hù)士之間存在較大差異，最多的是半臥位（97 名，68.3%），其次是仰臥位（48 名，33.8%）、右側(cè)臥位（40 名，28.2%）、左側(cè)臥位（33 名，23.2%）、俯臥位（1 名，0.7%）；當(dāng)被問及不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留的態(tài)度時(shí)，105 名（73.9%）護(hù)士持有反對(duì)態(tài)度，但有89 名（62.7%）護(hù)士認(rèn)為有必要提高現(xiàn)有胃殘留異常閾值。

2.4 兒科ICU 護(hù)士針對(duì)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀的處理措施現(xiàn)況 142 名兒科ICU 護(hù)士，當(dāng)患兒出現(xiàn)胃殘留時(shí)，86 名（60.6%）護(hù)士選擇全部丟棄胃殘留，僅有7 名（4.9%）護(hù)士選擇根據(jù)其顏色和量決定相應(yīng)處理措施；僅有10 名（7.0%）護(hù)士總是采取非藥物干預(yù)方式（減慢喂養(yǎng)速度、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、腹部按摩、體位管理等）預(yù)防或減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，經(jīng)常39名（27.5%），有時(shí)52 名（36.6%），偶爾22 名（15.5%），從不19 名（13.4%）；其他喂養(yǎng)不耐受癥狀的處理措施情況見表2。

表2 兒科ICU 護(hù)士針對(duì)患兒喂養(yǎng)不耐受癥狀處理情況

3 討論

3.1 兒科ICU 護(hù)士對(duì)科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與護(hù)理流程掌握程度偏低，對(duì)危重患兒營(yíng)養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)不足，科室對(duì)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)有待加強(qiáng) 本調(diào)查結(jié)果顯示， 僅有57.0%、7.0%的護(hù)士了解自己所在科室EN 護(hù)理流程以及依據(jù)的指南。 另外，喂養(yǎng)不耐受是危重患兒常見的胃腸道功能紊亂， 不僅影響EN 的進(jìn)程與疾病的恢復(fù)， 還與危重患兒臨床結(jié)局與預(yù)后密切相關(guān)。本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有19.7%的護(hù)士熟悉本科室喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)。究其原因：（1）83.3%的護(hù)士的職稱是護(hù)師及以下、ICU 工作年限≤3 年，其入職時(shí)間短，職稱多為初級(jí)職稱，工作重心過多放在規(guī)范操作技術(shù)與保證患兒安全上，工作經(jīng)驗(yàn)及資歷尚淺；（2）科室的培訓(xùn)大多集中在常見?？萍膊〉脑\療與護(hù)理，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度與深度不足，建議針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士危重癥患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)定是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防患兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵，本調(diào)查顯示52.8%的護(hù)士沒有對(duì)本科室的患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與篩查，均勻分布各個(gè)科室，分析原因可能是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)定的方法有多種，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也是方法之一[8]，由于患兒入院后常規(guī)進(jìn)行血生化、蛋白、微量營(yíng)養(yǎng)素等檢查，若無特殊醫(yī)囑，護(hù)士運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的頻次較少，但也有19.4%護(hù)士通過測(cè)量體質(zhì)量和使用STRONGkids 營(yíng)養(yǎng)篩查量表對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，這些護(hù)士大多是職稱較高、工作年限較高的護(hù)士，其對(duì)危重患兒營(yíng)養(yǎng)狀況更關(guān)注。 李菁菁等[8]指出住院患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有19.4%的護(hù)士會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，究其原因：我國(guó)目前尚未形成以護(hù)理人員為主導(dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-營(yíng)養(yǎng)隨訪”的臨床路徑，護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的關(guān)鍵角色和作用未被完全開發(fā)[3]，建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)、建立健全的制度充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士以及護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)管理中的重要作用。

3.2 在胃管護(hù)理方面，兒科ICU 護(hù)士欠缺對(duì)新方法的學(xué)習(xí)與探索 提高留置胃管的安全性和有效性是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提， 近年來越來越多的研究表明鼻-耳垂-劍突和前額發(fā)際正中-劍突測(cè)量方法留置胃管的長(zhǎng)度過短，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容易通過胃管側(cè)孔流出，刺激食管引起胃食管返流等不良反應(yīng)，不宜再應(yīng)用于臨床[9]。 因此，國(guó)內(nèi)外針對(duì)胃管留置長(zhǎng)度進(jìn)行了大量研究， 有研究發(fā)現(xiàn)鼻尖-耳垂-劍突與臍中點(diǎn)這一方法比傳統(tǒng)的置管長(zhǎng)度更長(zhǎng)、喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥更少[10]，并被推薦在臨床廣泛應(yīng)用，但本調(diào)查顯示僅有14.8%的護(hù)士選擇鼻尖-耳垂-劍突與臍中點(diǎn)這一方法置管與其他改進(jìn)的方法。 另外，胃管末端處于正確位置也是順利開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵，文獻(xiàn)[10]報(bào)道傳統(tǒng)的聽診、水碗檢查、回抽胃液的結(jié)果并不準(zhǔn)確，如：胃管末端的側(cè)孔沒有完全開口于胃體部時(shí)也能聽見氣過水聲、 檢查氣泡時(shí)也沒有氣泡逸出；側(cè)孔未在胃液中或患者禁食時(shí)間長(zhǎng)、胃液分泌量過少時(shí)不容易回抽出胃液，此時(shí)容易得出錯(cuò)誤的結(jié)論。 X 線是核實(shí)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但由于醫(yī)療設(shè)備等的限制加上X 線具有輻射， 因此臨床上難以將X 線作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。 現(xiàn)有研究表明，超聲是輻射較小、實(shí)施更簡(jiǎn)便的核實(shí)方式[12]，但僅有2.8%的護(hù)士表示將超聲運(yùn)用在胃管核實(shí)方面，可見超聲雖然已在臨床應(yīng)用，但是受到設(shè)備及技術(shù)的限制，臨床上仍將傳統(tǒng)方法作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這可能降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果， 甚至引發(fā)因胃管異位導(dǎo)致的誤吸、胃食管返流、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。 因此，鼓勵(lì)臨床科研工作者探索更簡(jiǎn)便有效的方法替代傳統(tǒng)方法， 從而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性。

3.3 兒科ICU 護(hù)士過度“依賴”胃殘留對(duì)喂養(yǎng)不耐受的預(yù)測(cè)作用且監(jiān)測(cè)工具相對(duì)滯后 在喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測(cè)方面， 被護(hù)士提及最多的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是胃殘留（95.1%），這與Parker 等[13]的調(diào)查結(jié)果相似，高達(dá)97.0%的NICU 護(hù)士都常規(guī)進(jìn)行胃殘留的監(jiān)測(cè)，但是，胃殘留受體位、監(jiān)測(cè)工具等因素的影響[14]，若測(cè)量不準(zhǔn)確則影響對(duì)喂養(yǎng)不耐受的判斷，研究指出：胃殘留與胃排空的時(shí)間不能作為監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的敏感指標(biāo)[6，15]，只有當(dāng)患兒出現(xiàn)胃腸道其他癥狀或達(dá)到最小喂養(yǎng)量時(shí)才輔以監(jiān)測(cè)胃殘留。 Parker 等[13]的研究還顯示不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留患兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)更快、 住院時(shí)間較短， 有助于減少腸外營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)間、節(jié)約醫(yī)用物資。 盡管如此，本調(diào)查中仍有73.9%的護(hù)士反對(duì)去除胃殘留的常規(guī)監(jiān)測(cè)， 雖然現(xiàn)無證據(jù)證明不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留能產(chǎn)生更大益處， 但在Parker 等[16]的另1 項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留的一組患兒表達(dá)更高水平的鈣結(jié)合蛋白S100A12 水平，這是一種炎性反應(yīng)蛋白，與喂養(yǎng)不耐受與腸道炎癥疾病如壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生有關(guān)， 并且不常規(guī)監(jiān)測(cè)組沒有引起胃腸道激素分泌的減少和喂養(yǎng)不耐受的增加。 樂觀的是，雖然臨床護(hù)士仍將胃殘留作為判斷喂養(yǎng)不耐受的主要指標(biāo)， 但62.7%的護(hù)士認(rèn)為有必要提高現(xiàn)有胃殘留的閾值， 只出現(xiàn)少量胃殘留則減少喂養(yǎng)量或中斷喂養(yǎng)是不正確的，這與Emami 等[17]的看法相似。 規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷次數(shù)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率是改善危重患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵[18]。 如果必須監(jiān)測(cè)胃殘留，Uysal 等[19]指出測(cè)量必須精準(zhǔn)，因?yàn)檫@會(huì)影響對(duì)喂養(yǎng)不耐受的判斷與處理。 閃爍掃描術(shù)是目前監(jiān)測(cè)胃殘留的金標(biāo)準(zhǔn)，但是ICU 行間歇喂養(yǎng)的患兒居多且設(shè)備要求較高，其實(shí)施難度較大[20]。 鄭偉等[21]指出超聲監(jiān)測(cè)可減少醫(yī)護(hù)人員體液暴露的危險(xiǎn)，測(cè)量結(jié)果也較準(zhǔn)確，是實(shí)用性較高的方法。 但本研究中僅有4.2%的護(hù)士選用超聲，高達(dá)98.6%的護(hù)士選擇注射器，由于注射器的型號(hào)、奶液的溫度、粘稠度均會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響[22]，因此注射器監(jiān)測(cè)胃殘留的準(zhǔn)確性需謹(jǐn)慎對(duì)待。

3.4 臨床實(shí)踐中目前還缺乏明確統(tǒng)一的護(hù)理決策及流程指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)對(duì)喂養(yǎng)不耐受的臨床癥狀，且ICU 護(hù)士工作主動(dòng)性有待提高 目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)胃殘留的丟棄還是回輸開展大量研究， 呂天嬋等[14]認(rèn)為胃殘留中含有消化液以及電解質(zhì)， 如果丟棄可能加重喂養(yǎng)不耐受的癥狀，但在1 項(xiàng)Meta 分析[23]中沒有發(fā)現(xiàn)回輸胃殘留產(chǎn)生更有益的作用， 因此丟棄還是回輸需要根據(jù)臨床具體情況個(gè)性化處理。然而，本研究中60.6%的護(hù)士選擇全部丟棄， 僅有4.9%的護(hù)士選擇根據(jù)胃殘留的量和顏色決定， 可見大部分發(fā)生胃殘留的患兒的胃內(nèi)容物被丟棄， 這可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，增加患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒在24 h 內(nèi)嘔吐次數(shù)＜2 次、 腹瀉次數(shù)＜4 次時(shí)，10.6%～23.2%的護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑給予暫停喂養(yǎng)或胃腸減壓，但Eveleens 等[24]通過綜合31 項(xiàng)原始研究所提出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，24 h內(nèi)嘔吐次數(shù)＜2 次、 腹瀉次數(shù)＜4 次不能輕易診斷為喂養(yǎng)不耐受，且嘔吐、腹瀉的發(fā)生與多種因素有關(guān)，若不是病理因素所導(dǎo)致，輕易中斷營(yíng)養(yǎng)可能降低早期全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，從而延長(zhǎng)達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間。另外，腹脹也是喂養(yǎng)不耐受的常見癥狀，1項(xiàng)研究設(shè)定腹圍增大超過原有腹圍2 cm 以上視為異常，其結(jié)果顯示腹圍測(cè)量代替胃殘留監(jiān)測(cè)可縮短達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間， 且沒有增加不良反應(yīng)的發(fā)生，是較好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[25]。 但本調(diào)查結(jié)果顯示91.5%的護(hù)士表示僅當(dāng)患兒腹脹時(shí)才會(huì)測(cè)量腹圍，且對(duì)腹圍異常值的認(rèn)知各有不同，鑒于國(guó)內(nèi)外也暫無統(tǒng)一的閾值，建議臨床科研工作者將腹圍與喂養(yǎng)不耐受診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大樣本的一致性評(píng)價(jià)以探究合適的腹圍截?cái)嘀担笇?dǎo)臨床實(shí)踐。 值得一提的是，腹脹不能作為判斷持續(xù)正壓通氣患兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的指標(biāo)，因?yàn)槌掷m(xù)正壓通氣可減少喂養(yǎng)前后腸道的血流量而導(dǎo)致腹脹[6]。 現(xiàn)有研究表明：非藥物干預(yù)方式（減慢喂養(yǎng)速度、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、腹部按摩、體位管理等） 可有效減輕及緩解喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生與發(fā)展[26-27]，護(hù)士可作為主導(dǎo)者，但本研究中僅有7.0%的護(hù)士總是采取非藥物方式減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，高達(dá)13.4%的護(hù)士從不主動(dòng)采取措施減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生， 其中NICU 的護(hù)士占有47.4%（9/19），PICU 占26.3%（5/19），SICU 占5.3%（1/19），CCU 占21.0%（4/19）。 NICU 的占比最高，分析原因：（1）本院NICU 收治危重新生兒病情變化快、搶救工作及治療措施頻繁導(dǎo)致護(hù)士工作量大，用來預(yù)防和減少喂養(yǎng)不耐受的時(shí)間較少；（2）ICU 是護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的高發(fā)科室，是工作積極性降低的根本原因。 建議管理者根據(jù)本科室的特點(diǎn)制定合適的培訓(xùn)模式和排班計(jì)劃、鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行碎片化時(shí)間管理、優(yōu)化科室獎(jiǎng)懲制度等調(diào)動(dòng)ICU 護(hù)士學(xué)習(xí)和工作主動(dòng)性，從而加強(qiáng)對(duì)喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[致謝]誠(chéng)摯感謝南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院李明兄護(hù)士長(zhǎng)、戎惠護(hù)士長(zhǎng)、沈飛護(hù)士長(zhǎng)、吳龍艷護(hù)士長(zhǎng)、張少華護(hù)士長(zhǎng)、魏莉護(hù)士長(zhǎng)在問卷發(fā)放過程中給予的幫助！