何賢標(biāo) 徐巧 趙巖 趙云珍

錘狀指在手外傷中是常見病，臨床治療方法多樣，但療效及滿意度不高，外傷致錘狀指畸形，大部分均伴有末節(jié)指骨撕脫性骨折，部分撕脫骨折的錘狀指可采用非手術(shù)治療［1-2］，但撕脫骨折塊較大，甚至超過關(guān)節(jié)面1/3或向掌側(cè)半脫位，撕脫骨折不穩(wěn)定以及指間關(guān)節(jié)功能障礙，應(yīng)選擇手術(shù)治療［3-4］。兒童錘狀指畸形手術(shù)矯正功能恢復(fù)滿意度更高［5］。不同術(shù)式治療骨性錘狀指存在撕脫骨折塊移位及術(shù)中克氏針貫穿固定DIP關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)僵硬［6］。本文比較三種術(shù)式治療指骨撕脫骨折錘狀指的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2月至2019年2月74例指骨撕脫骨折錘狀指患者的臨床資料。傷指有明確外傷史，末節(jié)指體外觀屈曲畸形，背伸不能，術(shù)前X線片檢查均顯示為末節(jié)指骨基底背側(cè)骨折。按時(shí)間順序分成三組對(duì)比研究。石黑法組：24例，男16例，女8例；年齡13～58歲。戳傷14例，擠壓傷6例，摔傷2例，砸傷2例。拇指1例，食指6例，中指9例，環(huán)指5例，小指3例。受傷至治療時(shí)間2h～15d，平均5.2d。鋼絲抽出法組：24例，男17例，女7例；年齡14～57歲。戳傷15例，擠壓傷4例，摔傷2例，砸傷3例。拇指1例，食指5例，中指9例，環(huán)指6例，小指3例。受傷至治療時(shí)間2～14d，平均5.6d。鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定法組：26例，男19例，女7例；年齡14～59歲。戳傷16例，擠壓傷4例，摔傷3例，砸傷3例。拇指2例，食指5例，中指9例，環(huán)指6例，小指4例。受傷至治療時(shí)間2h～17d，平均5.8d。

1.2 手術(shù)方法 患者均在臂叢麻醉后取平臥位，患肢外展，上臂氣壓止血帶控制出血。（1）石黑法：在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下將患指PIP關(guān)節(jié)和DIP關(guān)節(jié)屈曲45°左右，適當(dāng)牽引末節(jié)指體，用第一枚直徑1.0mm克氏針（阻擋針）于撕脫骨折塊背側(cè)正中打入中節(jié)指骨，熒屏監(jiān)測(cè)確認(rèn)阻擋針位置合適后向遠(yuǎn)端牽拉遠(yuǎn)節(jié)指體，并逐漸伸直DIP關(guān)節(jié)，熒屏監(jiān)測(cè)觀察骨折復(fù)位良好后，用第二枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關(guān)節(jié)。再次熒屏監(jiān)測(cè)確認(rèn)骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)妥，修剪克氏針尾端。術(shù)后患指PIP關(guān)節(jié)屈曲60°左右低溫板支具固定。（2）鋼絲抽出法：取患指DIP關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形或“Z”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，小心掀起皮瓣顯露指伸肌腱。術(shù)中見指伸肌腱止點(diǎn)均撕脫骨折，術(shù)中盡可能少剝離撕脫骨塊，以免影響骨塊的血供，清理骨折斷端血凝塊及纖維組織，用1條直徑0.3mm軟性不銹鋼絲在肌腱止點(diǎn)和撕脫骨塊交界處橫行穿過，再用5ml注射器針頭引導(dǎo)細(xì)鋼絲從撕脫骨塊兩側(cè)向指腹側(cè)穿出，鋼絲走向盡量緊貼末節(jié)指骨兩側(cè)，直視下復(fù)位骨折，保持DIP關(guān)節(jié)背伸約5°，再用一枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下確認(rèn)克氏針位置及骨折復(fù)位滿意，克氏針遠(yuǎn)端距指尖約3mm處，S型折彎，抽緊鋼絲，固定在克氏針張力弓上。術(shù)后患指休息位低溫板支具固定。（3）鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定法：取患指DIP關(guān)節(jié)背側(cè)縱弧形切口，清創(chuàng)同上，首先用一枚直徑1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入末節(jié)指骨基底，但不通過DIP關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下確認(rèn)克氏針位置滿意，克氏針遠(yuǎn)端距指尖約3mm處，Z型折彎，形成三角張力弓狀備用。再用1條直徑0.3mm軟性不銹鋼絲抽出固定骨折塊（方法同上），鋼絲末端固定在預(yù)留克氏針三角張力弓上。再用第二枚直徑1.0mm克氏針（阻擋針）于撕脫骨折塊背側(cè)正中與患指中節(jié)約45°角置入患指中節(jié)指骨固定，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)指正、側(cè)位，確認(rèn)克氏針位置及骨折復(fù)位滿意，第2枚克氏針遠(yuǎn)端相應(yīng)位置折彎魚鉤狀，調(diào)整適當(dāng)張力懸吊到第1枚克氏針上。術(shù)后患指休息位低溫板支具固定。術(shù)后復(fù)查1次/1～2周。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折愈合情況［6］：局部無壓痛、無縱向叩擊痛、無異常活動(dòng)，X線片檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。骨折愈合后抽出鋼絲、拔除克氏針，指導(dǎo)下逐漸加強(qiáng)患指指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸鍛煉，依從性差的患者予以夜間支具固定2周。采用Dargan功能評(píng)定方法［7］測(cè)量手指最大伸直位MCP關(guān)節(jié)、PIP關(guān)節(jié)、DIP關(guān)節(jié)伸直受限角度的總和與手指屈曲位時(shí)指端和掌橫紋間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16～45°，屈指指端距掌橫紋≤2cm；差：伸指手限>45°，屈指指端距掌橫紋>2cm。

2 結(jié)果

74例患者術(shù)后隨訪4～26個(gè)月，平均12個(gè)月。石黑法組24例，手術(shù)時(shí)間20～35min，平均25min。優(yōu)9例、良11例、可2例、差2例，優(yōu)良率83.3%。其中2例克氏針拔出后關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)面欠平整，活動(dòng)疼痛明顯，最后隨訪關(guān)節(jié)自融，無活動(dòng)度。1例骨折塊小不能有效固定，1例阻擋克氏針提前自行脫落，骨折分離延遲愈合，骨折愈合時(shí)間（7.0±1.5）周。鋼絲抽出法組24例，手術(shù)時(shí)間30～45min，平均30min。優(yōu)8例、良11例、可3例、差2例，優(yōu)良率79.1%。其中3例切口出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，局部紅腫，拆線后切口愈合，1例骨折塊移位，關(guān)節(jié)僵硬、指背側(cè)皮下突出明顯，1例鋼絲抽出伸肌腱切割部分抽出，DIP關(guān)節(jié)逐漸屈曲，背伸無力，骨折愈合時(shí)間（7.0±1.0）周。鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定法組26例，手術(shù)時(shí)間30～50min，平均35min。優(yōu)13例、良11例、可1例、差1例，優(yōu)良率90.2%。2例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面欠平整，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查活動(dòng)關(guān)節(jié)感輕微疼痛不適，其中1例感覺影響日常生活。未出現(xiàn)切口感染、線結(jié)反應(yīng)、克氏針彎曲、變形，骨折移位不愈合。骨折愈合時(shí)間（6.0±1.5）周。

3 討論

石黑法是日本手外科醫(yī)生石黑隆1988年用于治療骨性錘狀指的一種方法。以經(jīng)典石黑法為代表及其他各種改良克氏針固定治療骨性錘狀指方法多樣，優(yōu)點(diǎn)多。但也存在一些不足［7］：（1）撕脫骨塊向背側(cè)移位或者旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，閉合復(fù)位不能很好解剖復(fù)位，可能需要反復(fù)X線熒屏監(jiān)測(cè)下操作。（2）因單枚克氏針具有彈性，很難持續(xù)把持骨折塊，固定1～2周后易發(fā)生松動(dòng)，骨折塊較小時(shí)一枚阻擋針不能很好固定，導(dǎo)致骨折移位、畸形愈合、延遲愈合，手術(shù)失敗或療效差。（3）克氏針貫穿患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，一定程度損傷關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)僵硬，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能，患指功能滿意度下降［8-10］。為降低骨折固定不確切性及盡量保護(hù)關(guān)節(jié)面，采用鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定治療指骨撕脫骨折的錘狀指，經(jīng)臨床應(yīng)用，作者認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切開復(fù)位內(nèi)固定，直視下手術(shù)操作，能確切解剖復(fù)位撕脫骨折塊。Neuhaus等 指出治療骨性錘狀指的關(guān)鍵是解剖復(fù)位內(nèi)固定。（2）術(shù)中使用克氏針未貫穿DIP關(guān)節(jié)，有效保護(hù)DIP關(guān)節(jié)面，鋼絲抽出固定結(jié)合背側(cè)克氏針懸吊加壓撕脫骨折處，有效避免術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)、旋轉(zhuǎn)，骨折移位。本組2例因外傷受力不確切，外傷關(guān)節(jié)面部分損傷不平整，術(shù)后出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)炎。所有病例撕脫骨折塊均未發(fā)現(xiàn)移位。（3）經(jīng)典石黑法手術(shù)適應(yīng)證是撕脫骨折塊較大，基底骨折塊>1/3關(guān)節(jié)面。而鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定法組有17例患指撕脫骨折塊小于關(guān)節(jié)面的1/3，采用鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定的方法治療，術(shù)后骨折塊穩(wěn)定無移位，順利愈合，療效滿意。在傳統(tǒng)手術(shù)抽出鋼絲肌腱止點(diǎn)重建技術(shù)中，采用襯墊或紐扣來減輕對(duì)軟組織壓迫，然而此種方法易導(dǎo)致指腹皮膚受壓壞死與鋼絲松解［11］。作者通過對(duì)既往術(shù)式分析，將抽出鋼絲直接固定于克氏針，固定更堅(jiān)固可靠。因此采用鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定的方法治療指骨撕脫骨折的錘狀指適應(yīng)證不應(yīng)局限于骨折塊>1/3關(guān)節(jié)面，可放寬至更小?；贾窪IP關(guān)節(jié)背側(cè)縱弧形切口形成一側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋肌腱斷端，有效降低切口并發(fā)癥。但采用鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定的方法治療指骨撕脫骨折的錘狀指還存在一些不足，比如鋼絲抽出固定骨折后再加背側(cè)懸吊克氏針手術(shù)步驟增加，局部切口皮膚壓力增大，存在皮膚愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)治療還需要注意：（1）術(shù)前準(zhǔn)備要積極、充分，患肢X線平片甚至CT三維重建評(píng)估撕脫骨折塊大小、位置。（2）術(shù)中鋼絲穿出指腹皮膚角度盡量和骨折線垂直90°。（3）術(shù)中操作要盡量做到微創(chuàng)，避免暴力牽拉，保護(hù)甲根組織，爭(zhēng)取一次穿針成功，避免多次穿針反復(fù)損傷。（4）術(shù)后外固定盡量用低溫板，個(gè)性化定制更好保護(hù)好患指，克氏針外露端紗布包裹避免刺傷。（5）術(shù)后指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉需要重視［12］，治療過程中患者依從性是取得良好效果不可缺失的條件。