沈小玲

急診預(yù)檢分診是患者急診就診的第一步，護士根據(jù)一定的分診標準判斷患者病情使其得到及時安全救治的保障，是提高急診醫(yī)學(xué)安全性的重要手段［1］，在發(fā)達國家急診領(lǐng)域得到廣泛的研究和應(yīng)用，并走向科學(xué)化，發(fā)展中國家也在不斷引入中受益［2］。該概念于20世紀90年代引入我國，至21世紀逐漸被關(guān)注和研究，研究內(nèi)容主要集中在如何構(gòu)建一個符合我國國情、簡便、科學(xué)、可量化的急診預(yù)檢分診標準，構(gòu)建不同患者群體的預(yù)檢分診模式和標準，旨在為急診預(yù)檢分診水平提高提供科學(xué)依據(jù)，為提高分診質(zhì)量和效率、減輕護士分診壓力、確保危重患者救治、急診工作有序開展等提供參考依據(jù)?，F(xiàn)對急診預(yù)檢分診標準的研究綜述如下。

1 分診、急診預(yù)檢分診的概念

“Triage”來源于法文“Trier”，國內(nèi)學(xué)者譯為“分診”，定義相對統(tǒng)一，就是指對患者進行快速評估，根據(jù)其危重程度進行就診次序的分級。醫(yī)學(xué)上早期用于戰(zhàn)場傷員的分揀，有記錄的三級檢傷分類出現(xiàn)在1958年北大西洋公約軍隊手冊中。1960年美國耶魯—新哈芬港醫(yī)院急診室醫(yī)師引入分診概念，因此分診工作由最初醫(yī)師負責(zé)，后才由護士分診，被各國各家醫(yī)院廣泛采納，形成規(guī)模的急診分診。但初期分診主要根據(jù)護理人員主觀判定，誤診、漏診較多，隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展，急診分診內(nèi)涵的研究日益廣泛，從最初的經(jīng)驗分診到目前標準化、科學(xué)化發(fā)展，急診分診形成一系列分診標準，用來指導(dǎo)急診分診工作，能有效發(fā)現(xiàn)處理危重及存在潛在危險患者，確保患者安全。同時強化分診再評估概念，在患者候診過程中，應(yīng)用分診標準在一定時間內(nèi)或病情變化時重新對其評估分級，以降低患者候診過程中因病情變化或誤診等引起的死亡或其他不良后果，亦使現(xiàn)代急診分診體系更全面、科學(xué)、量化。

2 急診預(yù)檢分診標準

2.1 急診預(yù)檢分診標準的概念 急診預(yù)檢分診標準是一種以患者病情急危重程度而制定的等級標準，亦是進行急診分診的輔助工具［3］。構(gòu)建良好的急診分診標準首先需明確分診對象和工作需求，再構(gòu)建與該對象及需求相匹配的分診標準指標，該指標作為反映研究對象變化的參數(shù)，應(yīng)具體可測量的，具備完整性、實用性、可行性、獨立性、客觀性、動態(tài)性、層次性及定量指標和定性指標相結(jié)合的原則。急診分診標準應(yīng)是急診患者（成人、特殊人群如兒童、孕產(chǎn)婦）就診所呈現(xiàn)的各項指標集合在一起而形成的標準。

2.2 急診預(yù)檢分診標準特點 急診分診標準應(yīng)具備四個特征：（1）可行性。急診以“急”為特征，分診人員需要在短時間內(nèi)對急診就診患者進行評估分級，因此分診標準及其指標必需具備簡便、快速、易操作等可行性特點。（2）科學(xué)性。預(yù)檢分診標準及指標要符合臨床客觀實際，涵蓋患者病情輕重緩急分類的基本框架，因此標準及指標的建立需以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，開展分診效能及有效性研究，具備標準化的特點。（3）準確性。分診標準及其指標能準確識別需立即給予干預(yù)的患者，對于同一患者，不同分診人員采用同一標準做出的結(jié)果應(yīng)是一致的。（4）安全性。分診目的在于通過危重程度安排救治的優(yōu)先次序，因此分診標準所對應(yīng)的級別應(yīng)該能夠準確反映患者病情，避免發(fā)生分診不足而使患者病情未及時識別或過度分診造成資源浪費。

2.3 急診預(yù)檢分診標準構(gòu)建應(yīng)用的現(xiàn)狀 國際上成熟的急診預(yù)檢分診標準目前主要有澳洲分診量表（ATS）、加拿大預(yù)檢標尺（CTAS）、美國急診嚴重度指數(shù)（ESI）、英國曼切斯特分診量表（MTS）、法國分診指南等，其構(gòu)建主要由國家組織專門的機構(gòu)或委員會統(tǒng)一制定，制定后評定其可行性、可靠性，并不斷補充修訂完善。（1）澳洲分診量表（ATS）：ATS根據(jù)患者病情評估其安全等待醫(yī)療救治時間進行分級，2005進行修訂。在其可靠性分析上，Ebrathimi M等的Meta分析納入的6個研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.428（CI95%：0.034～0.509），錯誤分診率<50%，同時指出成人比兒童更合適。在不同系統(tǒng)對兒科分診使用比較中也發(fā)現(xiàn)ATS只有中度信效度（Kappa0.5～0.7，P<0.01）［4］。（2）加拿大預(yù)檢標尺（CTAS）在ATS基礎(chǔ)上，加拿大急診醫(yī)師協(xié)會根據(jù)患者主訴、病癥、生命體征創(chuàng)建了CTAS，并給出了具體的量化指標和再評估時間，也引進了1級和2級調(diào)節(jié)參數(shù)使分診更加客觀、準確。在其可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析納入的14個研究結(jié)果合并效應(yīng)值 RR=0.672（CI95%0.599～0.735），錯誤分診率<50%，同時醫(yī)護認為成人比兒童更合適，也比其他評分更可靠。尤其是2001年補充兒童預(yù)檢分診標準，2008年、2013年進行修訂，使整個分診體系更完善。在不同系統(tǒng)對兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標準信效度比ATS和MTS更高（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（3）美國急診嚴重度指數(shù)（ESI）：ESI則是根據(jù)患者生命體征、病情所需的醫(yī)療資源構(gòu)建分診指標，通過A（患者是否會死亡）B（患者是否能等）C（資源需要多少）D（生命體征）4步分評估流程進行分級，目前已發(fā)布了第四版。在可靠性分析上，Mirhaghi等［5］Meta分析納入的19個研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.791（CI95%0.787～0.795），也認為成人比兒童更合適。在不同系統(tǒng)對兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標準信效度比與CTAS一致（Kappa0.8～0.9，P<0.01），但對入院的預(yù)測能力最好，敏感性52%，特異性81%。（4）英國曼切斯特分診量表（MTS）：MTS構(gòu)建則是將患者主訴總結(jié)歸類后形成不同的流程圖，根據(jù)流程圖進行有序分診，經(jīng)過2次修訂完善，目前已是第三版本?？煽啃苑治錾希琈irhaghi等［5］的Meta分析納入的7個研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.751（CI95%：0.677～0.810），醫(yī)護都認為比前兩版更好。在不同系統(tǒng)對兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標準信效度比與 CTAS一致（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（5）法國分診指南：法國《分診指南》通過客觀資料生命體征、體征等結(jié)合主訴進行編寫，內(nèi)容構(gòu)建上無新內(nèi)涵，但具有較好的信效度 K=0.77（CI95% ：0.71～0.82）。（6）其他 ：其他標準還有荷蘭分診標準，意大利分診標準，南非預(yù)檢分診標準等，南非預(yù)檢分診量表構(gòu)建主要依據(jù)早期預(yù)警評分和臨床癥狀，臨床使用效果較好，運用評分更客觀。以上預(yù)檢分診標準構(gòu)建方法稍有區(qū)別，但是構(gòu)建的基礎(chǔ)都是患者的癥狀體征及病情嚴重程度相關(guān)評分，均為五類分診體系，能有效評估急診患者的病情變化，但仍有進一步發(fā)展達到評估一致性效果的改進空間。

3 國內(nèi)急診預(yù)檢分診標準研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)護理學(xué)者構(gòu)建不同的分診標準，也有不同領(lǐng)域如婦產(chǎn)科、兒科的分診標準。2011年衛(wèi)生部出臺《急診患者病情分級試點指導(dǎo)原則》，2012年9月發(fā)布《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》規(guī)定預(yù)檢分診4級分診框架沿用至今，但其缺乏明確的病情危重程度分診指標。國內(nèi)急診預(yù)檢分診標準也經(jīng)歷經(jīng)驗分診向科學(xué)化分診發(fā)展的歷程。

3.1 經(jīng)驗分診階段 最初分診研究主要是經(jīng)驗?zāi)Ｊ较碌姆挚品衷\，憑感官、直覺、經(jīng)驗，依賴分診護士的能力判斷患者是否需要搶救，這保證顯現(xiàn)的危重患者得到了救治；若當(dāng)分診護士能力不足，對潛在危重患者無法及時識別，易因患者候診期間病情惡化而導(dǎo)致不良后果。

3.2 客觀工具應(yīng)用階段 2002年陳水紅在急診預(yù)檢分診中運用脈搏氧飽和度，用客觀數(shù)據(jù)評估患者，避免遺漏無明顯臨床癥狀的低氧血癥患者，確?；颊叩募皶r救治，這是國內(nèi)預(yù)檢應(yīng)用評估工具進行客觀評估的開始。部分醫(yī)院也開始把危重病病情評價系統(tǒng)應(yīng)用在急診分診，如創(chuàng)傷評分、成人及兒童早期預(yù)警評分等。

3.3 國外標準本土化階段 2004年起開始引入加拿大急診預(yù)檢程序、法國急診預(yù)檢分診標準、新加坡急診預(yù)檢分診模式、澳大利亞預(yù)檢標尺、美國嚴重指數(shù)等，部分醫(yī)院開始引進國外分診標準加以修改后設(shè)定自己醫(yī)院的分診標準，如協(xié)和醫(yī)院制定的5級分診標準，山西、上海、南京、沈陽等醫(yī)院制定4級分診標準，部分醫(yī)院設(shè)立流程為中心的導(dǎo)向型預(yù)檢分診。

3.4 預(yù)檢分診科學(xué)體系化階段 早期徐凈提出在預(yù)檢分診中運用護理程序，有了科學(xué)分診的雛形，但未對分診標準指標進行進一步研究。金靜芬從2001年開始著手預(yù)檢分診管理軟件的開發(fā)，2003年投入使用，使分診工作進入了信息化時代，并植入創(chuàng)傷評分、格拉斯哥評分等評估工具，有國內(nèi)預(yù)檢分診科學(xué)化體系雛形。2013年金靜芬成立的課題組在國家預(yù)檢分診指導(dǎo)原則和流程的基礎(chǔ)上結(jié)合多年信息化分診確立的數(shù)據(jù)庫資源，構(gòu)建分診標準體系，采用生命體征、氧飽和度為基礎(chǔ)結(jié)合患者癥狀確定分級并植入軟件系統(tǒng)，使預(yù)檢分診體系更科學(xué)化。2015年金靜芬成立的課題組在循證、回顧性資料分析的基礎(chǔ)上進一步提取具體的分診指標條目池，采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建簡便、科學(xué)、可量化的成人患者急診預(yù)檢分級分診標準，該標準由單項客觀指標、綜合指標、癥狀/體征指標三個維度組成，使預(yù)檢分診具備較完整的科學(xué)化體系，并建立4級5類法使國家行業(yè)標準與國際有良好的接軌。2018年國內(nèi)急診預(yù)檢分診專家共識準納入該標，對國內(nèi)預(yù)檢分診的規(guī)范起到指導(dǎo)意義［3］。

4 小結(jié)

急診患者包含成人、特殊人群如兒童、孕產(chǎn)婦，國外對于兒童患者分診標準基于成人預(yù)檢分診標準，只有加拿大專門建立兒童預(yù)檢分診標準，多項Meta分析顯示分診標準在兒科中的應(yīng)用較成人不足。國內(nèi)護理學(xué)者對兒童和孕產(chǎn)婦預(yù)檢分診標準的研究起步較晚，2011年北京兒童醫(yī)院引用美國ESI分診工具，參考國際5級預(yù)檢標準，結(jié)合兒科特征構(gòu)建分診體系［6］。徐凌燕等［7］在加拿大預(yù)檢標尺基礎(chǔ)上增加孕產(chǎn)婦針對性的指標如子宮收縮頻率等，并有較好的適用性。但上述學(xué)者進行指標構(gòu)建時以癥狀主訴為主，量化指標和完整性有待進一步補充。

護理學(xué)者構(gòu)建預(yù)檢分診標準，為我國急診預(yù)檢分診標準的科學(xué)化發(fā)展、分診質(zhì)量和效率的提高、護士分診壓力的減輕及危重患者的安全救治提供了依據(jù)和參考，為國內(nèi)專業(yè)組織制定簡便、科學(xué)、量化、操作性強的預(yù)檢分診標準提供有力支持。而在研究中存在的一些問題如兒童、孕產(chǎn)婦預(yù)檢分診指標不完整、分診標準使用信效度檢測和評價體系不全面等，需要更多的研究，并不斷探索新的研究框架和策略，從而促進急診學(xué)科的發(fā)展。