韓霞萍 黃贛英 毛麗娜

新冠肺炎是新中國成立以來在中國發(fā)生的傳染性強(qiáng)、傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。自2019年12月發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［2］以來，我國病例數(shù)持續(xù)增加，全國各地特別是武漢市疫情不斷加劇。為緩解湖北當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，至2月9日，來自祖國各地17支醫(yī)療隊(duì)、2393名醫(yī)務(wù)人員組成援助醫(yī)療隊(duì)逆行趕赴武漢［3］，杭州醫(yī)療二隊(duì)134名醫(yī)護(hù)人員馳援武漢同濟(jì)醫(yī)院52d，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”目標(biāo)。

1 院感培訓(xùn)先行，全員加強(qiáng)防范意識(shí)

提高醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識(shí)，開展自我防護(hù)培訓(xùn)是順利完成抗擊新冠肺炎疫情任務(wù)的重要前提，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人防護(hù)技術(shù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”的重要保障［4］，因此，在進(jìn)入隔離病房前進(jìn)行院感線下和線上培訓(xùn)。首先，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)組織開展了為期1d的院感理論和實(shí)際操作培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括醫(yī)院隔離病區(qū)設(shè)置、自我防護(hù)要點(diǎn)、防護(hù)用品穿脫流程和演練等，并分批次熟悉醫(yī)院環(huán)境。其次，為確保醫(yī)護(hù)人員對(duì)防護(hù)內(nèi)容的完全掌握，在駐地由本醫(yī)療隊(duì)再次組織10余次的穿脫隔離服、醫(yī)用防護(hù)口罩等培訓(xùn)和演練并專門設(shè)人督查。再者，為鞏固學(xué)習(xí)，同濟(jì)醫(yī)院派院感專家到駐地分批次進(jìn)行院感培訓(xùn)，主要針對(duì)醫(yī)師穿脫隔離服、醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行培訓(xùn)。此外，由于疫情期間不能聚集，為達(dá)到人人掌握的培訓(xùn)目的，還開展多次網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，主要內(nèi)容為新型冠狀病毒相關(guān)知識(shí)及護(hù)理規(guī)范學(xué)習(xí)，將穿脫隔離衣和佩戴N95口罩的詳細(xì)步驟和注意要點(diǎn)拍成視頻，并有院感專員對(duì)隊(duì)員考核、再培訓(xùn)，采取閉環(huán)式管理方式。

2 組建管理團(tuán)隊(duì)，科學(xué)制定各項(xiàng)措施

院感防控是此次抗擊新冠疫情的重要內(nèi)容與核心要素，為此，進(jìn)駐同濟(jì)醫(yī)院的17支醫(yī)療隊(duì)與同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)感染管理科迅速組建本院區(qū)國家醫(yī)療隊(duì)感控組，并由同濟(jì)醫(yī)院院感科成員及醫(yī)療隊(duì)院感專家組成感控組核心成員，17支醫(yī)療隊(duì)20名院感專員組成感控組成員。院感專員的職責(zé)為協(xié)助核心小組巡查，每日病區(qū)自查，內(nèi)容包括防護(hù)用品使用、清潔區(qū)域工作人員防護(hù)用品使用及手衛(wèi)生執(zhí)行是否符合要求、清潔區(qū)及緩沖間是否按要求進(jìn)行清潔消毒、 醫(yī)療垃圾和生活垃圾是否及時(shí)處理、工作人員健康狀況監(jiān)測、防護(hù)物資數(shù)量和質(zhì)量是否符合院感要求以及其它院感防控相關(guān)問題；每周召開感控核心組工作會(huì)議，對(duì)每日巡查問題及亮點(diǎn)匯總，經(jīng)核心組成員討論達(dá)成院感共識(shí)并整改；制定感控核心組巡查制度、醫(yī)務(wù)人員健康狀況監(jiān)測制度、醫(yī)療隊(duì)駐地要求、病區(qū)保潔以及公共區(qū)域等感控要求；改進(jìn)手衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置、空氣消毒、生活垃圾和醫(yī)療垃圾處理、環(huán)境物體表面及地面等的消毒隔離流程；對(duì)佩戴醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、穿脫防護(hù)用品順序、緩沖間布局圖及各區(qū)內(nèi)進(jìn)行的操作等重要之處采用圖文結(jié)合的方式，并用紅色字體標(biāo)注注意事項(xiàng)，重點(diǎn)明確，最終制定出具有光谷特色的感控方案，裝訂成冊(cè)。此外，為圓滿完成援鄂抗疫任務(wù)，本病區(qū)明確三級(jí)護(hù)理組織架構(gòu)，設(shè)立總護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作［5］；副護(hù)士長2名，分別負(fù)責(zé)院感防控工作及病區(qū)質(zhì)量與安全管理工作；后勤護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)駐地消毒管理、醫(yī)療隊(duì)健康評(píng)估、隊(duì)員健康問題追蹤等；病區(qū)護(hù)士長7名，協(xié)助做好感控工作及病區(qū)質(zhì)量與安全管理。

3 督促隊(duì)員做好自我防護(hù)

新冠肺炎的主要傳播途徑包括經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸傳播、在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［6］，傳染性強(qiáng)，故要樹立科學(xué)防護(hù)，合理消毒，注重細(xì)節(jié)管理，落實(shí)流程管控措施。為了既能有效利用防護(hù)資源、又避免感染，在不同區(qū)域內(nèi)及不同操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行等級(jí)的防護(hù)。

3.1 一級(jí)防護(hù) 上下班路上及在清潔區(qū)上班實(shí)行一級(jí)防護(hù)。嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則；工作時(shí)應(yīng)穿工作服，戴一次性工作帽和醫(yī)用外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套；離開隔離區(qū)域時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置。

3.2 二級(jí)防護(hù) 在半污染區(qū)實(shí)施二級(jí)防護(hù)，以切斷傳播途徑，采取飛沫隔離與接觸隔離。嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度；穿工作服、隔離衣和/或醫(yī)用防護(hù)服、鞋套，戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、工作帽；正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意口腔、鼻腔黏膜和眼結(jié)膜的衛(wèi)生與保護(hù)［7］。

3.3 三級(jí)防護(hù) 進(jìn)入污染區(qū)實(shí)施三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，要求穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服、兩層手套、護(hù)目鏡、雨靴等［8］。在隔離病房內(nèi)如需進(jìn)行氣管插管/氣管切開、心肺復(fù)蘇、咽拭子采樣、吸痰、支氣管鏡檢查等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)面罩。在清潔區(qū)穿防護(hù)服時(shí)，確保皮膚、黏膜無外露；防護(hù)服及口罩有無按規(guī)范穿戴，防護(hù)服宜選擇合適的型號(hào)；確保防護(hù)服拉鏈前面膠帶嚴(yán)密，穿好防護(hù)服后下蹲排氣；戴N95口罩一定要做漏氣試驗(yàn)，確保佩戴嚴(yán)密；穿防護(hù)服區(qū)域裝有一面全身鏡，進(jìn)污染區(qū)前一定要確保穿戴嚴(yán)密性和伸展性，此過程在督導(dǎo)協(xié)助下進(jìn)行并檢查；手部可能被污染時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。在污染區(qū)工作時(shí)，動(dòng)作宜慢，避免扯破防護(hù)服引起暴露；防護(hù)服要保持干燥，避免潮濕影響防護(hù)效果。脫防護(hù)服在第四隔離間進(jìn)行，遵循兩人伴行的原則，在脫下防護(hù)手套前要盡量避免接觸防護(hù)服的外表面，手套脫下后要盡量接觸防護(hù)服的內(nèi)表面，防護(hù)服脫下后應(yīng)當(dāng)是內(nèi)表面朝外，將外表面和污染物包裹在里面，避免污染物接觸到人體和環(huán)境；脫醫(yī)用防護(hù)口罩先解下面的系帶，再解上面的系帶，不要接觸口罩外面，用手捏住口罩的系帶丟至醫(yī)療垃圾桶。脫下的防護(hù)用品要集中處理，避免在此過程中擴(kuò)大污染，督導(dǎo)要時(shí)刻關(guān)注隊(duì)員在工作過程中有無不適、皮膚及黏膜暴露、防護(hù)服破損等情況，如有要及時(shí)撤出污染區(qū)。

4 病房分區(qū)管理

通過分區(qū)管理，能有效減少感染風(fēng)險(xiǎn)，本病區(qū)根據(jù)傳染病病房設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改造，嚴(yán)格按照傳染病區(qū)的要求進(jìn)行劃分，設(shè)置成三區(qū)、四通道。三區(qū)即清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，半污染區(qū)加設(shè)4間緩沖區(qū)；四通道即患者通道、患者送餐通道、患者標(biāo)本通道、工作人員專用通道。

4.1 清潔區(qū)管理 清潔區(qū)實(shí)施8h工作制，根據(jù)清潔區(qū)辦公班、協(xié)調(diào)員、管理人員、督導(dǎo)班職責(zé)，做好衛(wèi)生、物資及人員管理，地面、墻面或辦公桌等臺(tái)面用500～1000mg/L的含氯消毒劑噴灑或擦拭消毒，1～2次/d。

4.2 半污染區(qū)管理 半污染區(qū)加設(shè)4間緩沖區(qū)，進(jìn)出緩沖區(qū)需要敲門，確保污染區(qū)和清潔區(qū)不同時(shí)打開，避免污染區(qū)空氣流入清潔區(qū)。醫(yī)護(hù)人員從污染區(qū)出來首先會(huì)進(jìn)入第4間緩沖區(qū)，該區(qū)裝有攝像頭及全身鏡，最多容納3人，間隔1m，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生后脫防護(hù)服、外層手套、高幫鞋套、護(hù)目鏡、外層口罩和外層帽子，注意脫防護(hù)用品動(dòng)作輕柔，避免產(chǎn)生氣溶膠，且皮膚不能觸及防護(hù)服、口罩及帽子的外側(cè)面；進(jìn)入第3間脫內(nèi)層鞋套、內(nèi)層手套和隔離衣；進(jìn)入第2間脫醫(yī)用防護(hù)口罩、內(nèi)層帽子；在期間每脫一樣均需進(jìn)行手衛(wèi)生；進(jìn)入第1間緩沖區(qū)，進(jìn)行手衛(wèi)生、戴一次性圓帽和外科口罩，用75%酒精清洗鼻腔、耳朵等，并用1∶1000濃度的84消毒液噴灑鞋子。每間緩沖區(qū)都有在該緩沖間需要執(zhí)行的操作提示貼于墻上，要求醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生及門把手消毒，并由最后進(jìn)入緩沖區(qū)的醫(yī)護(hù)人員使用1∶1000濃度的84 液消毒。此外，從清潔區(qū)進(jìn)入污染區(qū)的醫(yī)護(hù)人需要檢查每間緩沖區(qū)免洗手消毒液的使用情況并及時(shí)補(bǔ)充。

4.3 污染區(qū)管理 污染區(qū)實(shí)施5h工作制和組長責(zé)任制，分6個(gè)班次，每班6～8人進(jìn)入污染區(qū)工作，每班由組長統(tǒng)籌安排，其中污染區(qū)管理是本次疫情防控的重點(diǎn)。（1）空氣消毒管理：病室、治療室、護(hù)士站采用等離子空氣消毒儀進(jìn)行消毒，2次/d，>1h/次，平時(shí)保持通風(fēng)；病室開窗通風(fēng)30min/次，≥2次/d；采用等離子空氣消毒機(jī)2h/次，4次/d；無人使用房間紫外線燈照射1h/次，停止使用中央空調(diào)［9］。（2）物體表面及地面消毒管理：房間內(nèi)的物體表面和地面采用1000mg/L含氯消毒劑或一次性消毒濕紙巾擦拭消毒［10］，2次/d；墻面原則上不需要常規(guī)消毒；物體表面、地面和墻面被少量污染物（患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物等）污染時(shí)，用一次性吸水材料（如紗布、抹布等）沾取5000mg/L的含氯消毒液小心移除；物體表面、地面和墻面被大量污染物污染時(shí)，用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的5000mg/L的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用時(shí)間>30min（或使用含過氧乙酸的消毒干巾），清除干凈后采用1000mg/L含氯消毒劑或一次性消毒濕紙巾徹底擦拭消毒，清除過程中避免接觸污染物，注意由污染程度輕的地方向污染程度重的地方進(jìn)行，清理的污染物按感染性醫(yī)療廢物（采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋）進(jìn)行處理。（3）診療器械、器具和用品消毒：盡可能使用一次性診療器械、器具和物品，使用后當(dāng)感染性醫(yī)療廢物（采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋）進(jìn)行處理；聽診器、輸液泵、血壓計(jì)等常用診療用品每次使用后采用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行徹底擦拭消毒；體溫計(jì)專人專用，每次使用后采用75%酒精擦拭消毒；可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品（含護(hù)目鏡）使用完畢后立即用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min，呼吸機(jī)管道等立即用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30min后［11］，采用雙層白色塑料袋逐層密閉包裝，袋上標(biāo)注“新冠”字樣，運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心集中進(jìn)行處理。（4）織物處理：患者使用后的床單、被罩等織物，如患者死亡，其床單、被罩等按感染性醫(yī)療廢物（采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋）進(jìn)行處置；患者住院期間如被患者大便等污染物污染的被服按感染性醫(yī)療廢物（采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋）進(jìn)行處置；可重復(fù)使用的織物，采用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，袋上標(biāo)注“新冠”后，運(yùn)送至輪換庫進(jìn)行集中處理；醫(yī)務(wù)人員清潔區(qū)的織物由職工電梯的貨梯運(yùn)送，運(yùn)送人員穿工作服，戴一次性圓帽、外科口罩；患者織物由污物梯運(yùn)送，運(yùn)送人員采取二級(jí)防護(hù)（穿工作服、防護(hù)服，戴一次性圓帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、 雙層手套，必要時(shí)穿鞋套）。（5）患者污染物處理：患者佩戴口罩，更換3次/d；其排泄物、分泌物、嘔吐物使用專用容器進(jìn)行收集，容器外套雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，收集后當(dāng)感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。

5 防護(hù)物資管理

防護(hù)物資管理遵循專人管理、定時(shí)檢查、定點(diǎn)放置、杜絕浪費(fèi)的原則。（1）防護(hù)物資落實(shí)督導(dǎo)班進(jìn)行管理；（2）每日對(duì)防護(hù)物資進(jìn)行清點(diǎn)并查驗(yàn)，確保安全；（3）定點(diǎn)放置，防護(hù)服、隔離衣、鞋套、護(hù)目鏡分開放置；（4）按上班人數(shù)放置適量防護(hù)物資，杜絕浪費(fèi)，合理排班，不僅防止交叉感染，又可以節(jié)省防護(hù)物資。對(duì)于防護(hù)服、N95口罩等重要防疫物資，先由醫(yī)院提供；醫(yī)院無法提供則使用醫(yī)療隊(duì)自身攜帶的醫(yī)療物資，隊(duì)內(nèi)自行調(diào)劑，并上報(bào)醫(yī)院后勤部門統(tǒng)籌安排，確保醫(yī)院防護(hù)物資物盡其用；通過社會(huì)捐贈(zèng)的N95口罩，由駐地后勤人員按上班天數(shù)分發(fā)到個(gè)人，自行保管，上班時(shí)帶至院區(qū)；部分N95口罩由護(hù)士長保管，以備急用。

6 嚴(yán)防駐地管理

新冠肺炎防控調(diào)查，91.0%的民眾認(rèn)為家里最安全，99.5%的民眾認(rèn)為在公共場所有必要戴口罩［12］，故休息期間要保持高度警惕，加強(qiáng)外出管理、消毒隔離管理和日常生活管理等。在外出管理方面，多次嚴(yán)明紀(jì)律，上下班乘坐班車，不外出、不點(diǎn)外賣、不串門，出門戴口罩等；在駐地消毒隔離方面，落實(shí)駐地消毒隔離，駐地按消毒隔離要求分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，制定消殺流程，專人負(fù)責(zé)消殺；在日常生活管理方面，一日三餐按時(shí)供應(yīng)，保證隊(duì)員充足的營養(yǎng)；配備抗疫中藥、中成藥，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)隊(duì)員體質(zhì)；駐地隊(duì)員每日體溫、癥狀監(jiān)測，隊(duì)內(nèi)設(shè)有隊(duì)醫(yī)，一有異常立即請(qǐng)隊(duì)醫(yī)就診并上報(bào)；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，保障醫(yī)護(hù)人員身心健康。

7 小結(jié)

馳援武漢一線抗疫人員，通過院感培訓(xùn)全院防范意識(shí)、組建管理團(tuán)隊(duì)、科學(xué)制定各項(xiàng)措施、督促隊(duì)員自我防護(hù)、病房分區(qū)管理、防護(hù)物資管理、嚴(yán)防駐地管理等措施，保障醫(yī)護(hù)人員安全，使其有效在病區(qū)開展工作，完成對(duì)重癥患者醫(yī)療救治任務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員零感染。