胡寧寧 林炳遠(yuǎn) 何忠良 劉志軍 郭巧英 沈立峰

胸部手術(shù)后并發(fā)膿胸發(fā)生率為2%～16%，臨床上常采用肋床引流、開(kāi)放引流或胸廓開(kāi)窗的方法進(jìn)行治療，目的是清潔膿腔，控制感染，但多數(shù)無(wú)法徹底消滅膿腔，達(dá)到根治，最終導(dǎo)致慢性膿胸。自體肌瓣填塞術(shù)是治療胸部術(shù)后慢性膿胸的有效方法［1-2］。自體肌瓣填塞術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期護(hù)理工作復(fù)雜，術(shù)后患者病情變化快，對(duì)臨床護(hù)理提出更高的要求。本院自2012年10月至2018年6月年采用肌瓣填塞術(shù)治療胸部手術(shù)后慢性膿胸16例，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女5例；年齡24～75歲，平均年齡56歲。病程1個(gè)月～8年，平均時(shí)間22個(gè)月。膿胸原因：均為胸部手術(shù)后慢性膿胸，其中單肺葉切除術(shù)后12例，左全肺切除術(shù)后1例，肺囊腫術(shù)后1例，外傷性出血探查止血術(shù)后1例，胸腺瘤術(shù)后1例。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò) 本組患者均先行膿胸部分肋骨切除引流術(shù)后再行自體肌瓣填塞二期手術(shù)。第一期引流術(shù)時(shí)徹底清除膿腔，切除壞死組織，術(shù)中用雙氧水、PVP碘、生理鹽水沖洗后關(guān)胸。膿苔均行細(xì)菌培養(yǎng)，其中陽(yáng)性13例，陰性3例，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。第一期手術(shù)后每日均予稀釋PVP碘胸腔沖洗。第二期行自體?。ㄆぃ┌晏钊g(shù)時(shí)，根據(jù)原手術(shù)切口、膿腔大小、形態(tài)和深度以及胸壁皮膚缺損程度等設(shè)計(jì)?。ㄆぃ┌辍ＨM病例中取游離股前外側(cè)肌皮瓣（股外側(cè)?。?例；帶蒂肌瓣12例，其中背闊肌9例，胸大肌1例，背闊肌+骶脊肌1例，背闊肌+前鋸肌1例。肌瓣面積最大22cm×12cm，最小5cm×3cm。術(shù)中失血量500～600ml，術(shù)后抗炎治療時(shí)間為1～2周。

1.3 結(jié)果 除1例胸腺瘤術(shù)后慢性膿胸患者肌瓣壞死，其余15例肌瓣存活，消滅死腔，痊愈出院，平均隨訪10個(gè)月，均無(wú)膿胸復(fù)發(fā)及肌瓣壞死，均能正常工作生活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）營(yíng)養(yǎng)支持：為提高術(shù)后皮瓣存活率，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受力，術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，同時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證手術(shù)前白蛋白>30g/L，血紅蛋白>10g/L。（2）受皮區(qū)準(zhǔn)備：肌瓣填塞術(shù)之前常規(guī)行膿胸部分肋骨切除引流術(shù)，術(shù)后保持胸腔閉式引流管引流通暢，每日用稀釋PVP碘持續(xù)沖洗，記錄沖洗入量，引流出量，徹底清潔膿腔，為肌瓣填塞術(shù)創(chuàng)造良好的條件。（3）體位訓(xùn)練：術(shù)前體位訓(xùn)練是術(shù)前準(zhǔn)備中最重要卻最容易被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。自體肌瓣填塞術(shù)后，帶蒂肌瓣的蒂部及游離肌瓣的血管蒂均在患側(cè)腋窩下，為防止血管扭曲、折疊、牽拉等機(jī)械性損傷，要求患者術(shù)后7d內(nèi)，以健側(cè)臥位為主，術(shù)側(cè)肢體持續(xù)保持外展60～90°。因此，責(zé)任護(hù)士術(shù)前須向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后固定體位的重要性，并在手術(shù)前3d開(kāi)始指導(dǎo)患者練習(xí)，由首次1h/d，逐漸增加時(shí)間，直到能適應(yīng)術(shù)后固定體位。（4）心理護(hù)理：慢性膿胸患者大多會(huì)因疾病反復(fù)、疼痛等問(wèn)題而導(dǎo)致情緒緊張和擔(dān)憂，不良情緒會(huì)使交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺分泌增多、末梢血管收縮，造成血管痙攣或血栓形成，最終導(dǎo)致肌瓣缺血壞死。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的溝通和宣教，向患者和家屬進(jìn)行仔細(xì)耐心的指導(dǎo)，用成功患者的案例增加其對(duì)手術(shù)的信心。重點(diǎn)告訴這些不良情緒會(huì)對(duì)手術(shù)成功產(chǎn)生危害，讓其以最好的心理狀態(tài)接受手術(shù)，避免不良情緒產(chǎn)生血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗。針對(duì)術(shù)后疼痛，在宣教的同時(shí)配合醫(yī)生予以疼痛預(yù)防，通常在術(shù)前給予選擇性非甾體抗炎藥口服治療。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 （1）一般護(hù)理：術(shù)后回病房立即予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，妥善固定各引流管，觀察引流液的量和性質(zhì)變化；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），保證循環(huán)容量充足；術(shù)后早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)白蛋白等指標(biāo)。（2）體位護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)臥氣墊床1周，并以健側(cè)臥位為主，更換體位時(shí)，平臥時(shí)間不>10min，肌瓣下墊軟枕架空，防止受壓，要求術(shù)側(cè)肢體持續(xù)外展60～90°，以保證組織瓣的血管蒂部處于合適的張力，避免因血管扭曲、牽拉等機(jī)械性損傷所導(dǎo)致的組織瓣缺血。本組1例患者因患側(cè)肢體未持續(xù)外展60～90°放置，導(dǎo)致吻合血管扭曲，術(shù)后15h發(fā)生血管危象，探查發(fā)現(xiàn)組織瓣內(nèi)廣泛血栓形成，最終肌瓣壞死，手術(shù)失敗。（3）疼痛護(hù)理：疼痛可刺激機(jī)體釋放5-羥色胺酸，引起血管收縮，造成血管危象。16例患者術(shù)后72h均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛模式，并遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則，予以帕瑞昔布鈉靜脈推注，必要時(shí)加用阿片類藥物綜合治療?？人詴r(shí)由護(hù)士雙手按住胸廓，減少胸廓震動(dòng)引起的疼痛，每日評(píng)估患者疼痛評(píng)分，患者主訴NRS評(píng)分均≤3分。（4）環(huán)境護(hù)理：術(shù)后7d，局部保暖，環(huán)境禁煙，持續(xù)用40W烤燈距離40cm照射蒂部或血管吻合部位，房間溫度控制在23～25℃；房間內(nèi)禁止抽煙、點(diǎn)蚊香，防止血管痙攣，誘發(fā)血管危象的產(chǎn)生［3］。（5）呼吸道管理：術(shù)后第1天開(kāi)始，采用布地奈德，沐舒坦等藥物行霧化吸入2次/d，以達(dá)到稀釋痰液，濕化氣道，促進(jìn)肺深部的痰液咳出；健側(cè)拍背2次/d，以使痰液松動(dòng)，促進(jìn)痰液咳出，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，避免肺部感染的發(fā)生。

2.3 游離肌皮瓣的觀察和護(hù)理 自體游離肌皮瓣移植需要對(duì)受區(qū)及供區(qū)的血管進(jìn)行吻合，存在發(fā)生血管危象的可能，當(dāng)體位不當(dāng)時(shí)，則更容易發(fā)生。術(shù)中醫(yī)生會(huì)將游離肌皮瓣的部分皮膚暴露在外，用于觀察肌瓣血供，稱為“觀察皮島”?；夭》亢螅瑢?duì)觀察皮島的溫度、顏色、彈性、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、滲血、吻合血管、照燈距離進(jìn)行觀察，記錄在《游離肌瓣觀察記錄單上》，且按3個(gè)階段［4］進(jìn)行觀察。（1）回病房時(shí)，向醫(yī)師了解術(shù)中情況、吻合血管的位置，并且查看皮島的顏色、彈性、溫度等情況。（2）第1個(gè)24h是血管危象發(fā)生的高危時(shí)段，觀察皮島并記錄1次/15min。動(dòng)脈危象以皮島色澤灰暗甚至蒼白為主要表現(xiàn)；靜脈危象以皮島顏色由紅潤(rùn)變?yōu)榘底匣虬导t并且張力高，為主要表現(xiàn)［5］。本組1例患者手術(shù)失敗，原因是在術(shù)后15h時(shí)發(fā)生靜脈危象，表現(xiàn)為肌瓣的皮島顏色呈紫紅色，表面張力高，皮紋消失，并出現(xiàn)多個(gè)水皰，毛細(xì)血管充盈增快，給予罌粟堿注射后皮島顏色未好轉(zhuǎn)，立即行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)組織瓣血管廣泛堵塞，導(dǎo)致肌瓣未能存活。（3）術(shù)后24～72h，每1～2h觀察記錄1次，3d后調(diào)整為每班記錄1次。本組4例自體游離股前外側(cè)肌皮瓣填塞患者，1例手術(shù)失敗，另3例肌皮瓣存活良好，順利出院。

2.4 自體帶蒂肌瓣的觀察和護(hù)理 自體肌瓣填塞術(shù)是將膿腔附近的肌瓣游離修剪、順?lè)较蛐D(zhuǎn)后直接塞入胸部膿腔，因此無(wú)需重新縫合肌瓣血管，帶蒂肌瓣存活率高，術(shù)中不留觀察皮島。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，疼痛與創(chuàng)面滲血多，可能是血管危象的伴隨體征［6］。（1）每日觀察傷口周圍皮膚情況，有無(wú)紅腫發(fā)熱及滲液情況，其中1例患者術(shù)后5d出現(xiàn)傷口周圍少量滲液，經(jīng)判斷是切口局部感染，予每日清創(chuàng)換藥10d后，切口愈合良好。（2）保持皮下引流管引流通暢，防止翻身時(shí)折疊扭曲導(dǎo)致皮下積血積液，每日觀察并記錄引流液的量、色、性；（3）每日監(jiān)測(cè)體溫變化，有8例患者術(shù)后5d內(nèi)體溫均在37.5～38.3℃，判斷為術(shù)后吸收熱，未予特殊處理。本組12例自體帶蒂肌瓣填塞術(shù)患者，肌瓣均存活，愈合良好，順利出院。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者要注意保暖，避免受涼，少去人流量多的地方，防止肺部感染，如果發(fā)現(xiàn)感染癥狀要及時(shí)治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足睡眠，避免勞累；可以進(jìn)行呼吸功能鍛煉及有氧運(yùn)動(dòng)，如深呼吸、散步、太極拳等，以增加肺活量，改善肺功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3 討論

胸部手術(shù)后慢性膿胸患者，病情遷延不愈，傷口潰爛流膿，自我形象紊亂，不敢外出社交，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。自體鄰近肌瓣（背闊肌、胸大肌）轉(zhuǎn)移，或游離股前外側(cè)肌皮瓣（股外側(cè)?。┮浦玻芴钊⑾麥缧夭繗埱?，治療胸部手術(shù)后慢性難治性膿胸。護(hù)理工作的重點(diǎn)是預(yù)防血管危象的發(fā)生。術(shù)前要充分準(zhǔn)備，包括患者的營(yíng)養(yǎng)支持，膿腔的清創(chuàng)引流，術(shù)前體位宣教；術(shù)后需要重點(diǎn)做好固定體位的擺放，即臥床1周，保持患肢持續(xù)外展60～90°，避免血管蒂部扭曲、折疊或牽拉，是預(yù)防血管危象發(fā)生的重要護(hù)理措施，也是肌瓣存活、手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。另外，掌握血管危象的觀察和處理，加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染的發(fā)生，能有效提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的康復(fù)。