吳小飛，應靈妹，談偉芬，江海燕

浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006

化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，由于化療藥物對外周淺靜脈具有一定的刺激性，故選擇中心靜脈通路是臨床首選的化療輸液通路。經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)可由護士操作，并且具有留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物等優(yōu)點，已被廣泛應用，臨床上多在貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈進行穿刺，導管的尖端到達上腔靜脈或下腔靜脈，從而避免刺激性藥物對外周靜脈血管的損傷[1]。但對于各種原因導致上腔靜脈通路阻斷的患者,不適合用上肢、鎖骨上、鎖骨下及頸內靜脈進行輸液，美國輸液護士協(xié)會(Infusion Nurses Society，INS)指南[2]也明確指出選擇穿刺部位應避開接受同側乳腺手術清掃腋窩淋巴結的上肢置管。浙江省中醫(yī)院PICC置管中心對1例右側乳腺癌左側頭臂靜脈先天性閉鎖患者改行下肢大隱靜脈置入單腔三向瓣膜式PICC導管，患者完成全部化療療程后拔管。現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1周”，擬“乳房腫塊(右乳癌？)”于2018年10月9日收住入院。入院時生命體征平穩(wěn)，右乳內上象限可觸及一腫塊，大小約3 cm×3 cm，質地韌，邊界不清，活動度欠佳，雙腋下及鎖骨區(qū)未及明顯腫大淋巴結，左乳無明顯異常；實驗室檢查無明顯異常。完善術前準備后于10月10日在靜脈吸入復合全麻下行右乳區(qū)段切除術+術中冰凍+右乳癌改良根治術。術中見右乳腫塊3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm；術后病理結果為右乳腺浸潤性導管癌(Ⅲ級)。術后預計行化療6～8個療程，化療方案為：多西他賽100 mg+表阿霉素90 mg+環(huán)磷酰胺0.8 g，并輔以護肝、護胃、補液等對癥處理，醫(yī)囑予行PICC置管。10月18日經置管中心血管評估后在超聲引導下采用賽丁格穿刺法行左上肢貴要靜脈PICC置管術，無法正常送入導管，考慮患者左側頭臂靜脈閉鎖，經多學科團隊討論后改行右下肢中段大隱靜脈單腔三向瓣膜式PICC置管，置管過程順利，導管留置50 cm，予妥善固定并做好相關宣教。10月24日患者第1次化療結束，帶管出院，后經歷了7個療程化療，于2019年3月20日拔除PICC導管，導管共留置154 d，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 置管前靜脈通路選擇的評估

患者需建立中心靜脈通路行化療，根據患者的實際情況(右側乳腺癌，化療療程6～8次)，可供選擇的靜脈通路途徑有頸部中心靜脈置管(central venous catheret,CVC)、經左上肢PICC置管及輸液港植入，患者家庭條件一般，無法承受輸液港費用，結合患者的化療方案及療程，以及患者本身的意愿，經評估左上肢的血管條件后決定行左上肢貴要靜脈PICC置管。

2.2 多學科團隊合作討論下肢置管的可行性

本例患者按PICC穿刺置管操作規(guī)程常規(guī)消毒后行左上肢PICC置管術，術中根據預測量長度應置入導管長度為42 cm，但當導管送入30 cm左右出現(xiàn)阻力，無法送入，反復多次調整手臂位置及患者體位等措施仍無法正常送入導管。后將患者帶至放射科在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下經已置入導管注射少量造影劑，發(fā)現(xiàn)造影劑沿導管返流并向導管頭端四周發(fā)散，考慮患者存在左側頭臂靜脈閉鎖，側支循環(huán)建立，再回顧之前的胸部CT片，證實患者左側頭臂靜脈閉鎖。聯(lián)合放射介入科、乳腺科主管醫(yī)生及置管中心護士長等組成多學科團隊進行討論：患者右乳腺癌術后預計化療6～8個療程，右上肢置管是禁忌，目前發(fā)現(xiàn)左側頭臂靜脈閉鎖，可行置管的通路剩下右頸內靜脈及下腔靜脈通路?？紤]患者經濟成本及反復穿刺帶來的痛苦拒絕輸液港及CVC置管，患者右下肢大隱靜脈及股靜脈血管條件良好，置管中心?？谱o士進行下肢PICC置管的風險性評估、血管條件評估，可進行PICC置管。股靜脈是下肢深靜脈留置的常用通路，位置較深且伴隨股動脈上行，但經股靜脈PICC 置管創(chuàng)傷較大，出血量較多。大隱靜脈是人體最長的淺靜脈，在內踝前面沿下肢內側上行至卵圓窩處進入股靜脈，大隱靜脈到下腔靜脈整個行程未有明顯扭折現(xiàn)象，導管異位發(fā)生率低[3-4]。綜合評估患者情況后，決定選擇大隱靜脈置管。

2.3 大隱靜脈PICC置管

患者取平臥位，下肢外展外旋30～45°，使用超聲機在大腿中上段確定預穿刺點，測量穿刺點至劍突的距離為導管置入長度47 cm，同時測量雙側腿圍，以髕骨上緣上10 cm和髕骨下緣下10 cm周長，測出左右側腿圍相同，上腿圍33 cm，下腿圍28 cm。常規(guī)消毒穿刺送管，將導管勻速緩慢送入至預測量刻度。抽回血，確認導管位于靜脈內，同時通過DSA透視導管位置，發(fā)現(xiàn)導管頭端位于第1腰椎水平，未過膈肌，根據INS指南導管頭端位于膈以上的下腔靜脈內[2]，故又將導管內送3 cm使導管頭端位于該患者第12胸椎水平膈以上的下腔靜脈內，予妥善固定。

2.4 并發(fā)癥預防

2.4.1預防導管堵塞

由于下肢靜脈的解剖特點，當患者肢體下垂或承重、用力咳嗽及排便時，受重力影響，靜脈壓力增高，造成遠端血流緩慢，血液易倒流入導管，造成堵管，所以在導管和接頭的選用上選擇帶三向瓣膜的導管及正壓接頭來防止導管堵塞。三向瓣膜式PICC導管其瓣膜的特點是可根據導管與外界壓力條件的變化向外、向內開啟或閉合，控制導管末端的封閉或開啟狀態(tài)，減少因導管回血引起的堵塞[5]。正壓接頭可保證導管通路在一個正壓狀態(tài)，防止導管回血。同時告知患者平時避免劇烈咳嗽，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免胸腹腔內壓力升高的行為。禁止通過PICC取血，以防導管堵塞?；颊邘Ч芷陂g未發(fā)生堵管。

2.4.2預防血栓形成

置管后第2天起指導患者置管側下肢進行踝泵運動或做踮腳尖的動作，5次/d，10～20 min/次，5～6個動作每分鐘，以促進下肢的血液循環(huán)，告知患者下肢置管不影響日常的行走活動，但禁止大幅度蹦跳及反復下蹲站立的動作，以避免導管移位。同時教會患者每天觀察導管外露刻度及測量雙腿圍，注意對比雙下肢有無腫脹及顏色的改變,穿刺部位有無紅腫、滲血。告知患者需要及時來醫(yī)院就診處理的異常情況等。另外，指導其多飲水，保證足夠的攝入量，以降低全血黏度，使紅細胞聚集性減弱，變形性增強，利于增加血容量[6]，具有預防血栓形成的作用?；颊邔Ч芰糁闷陂g未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。

2.5 建立特殊案例資料卡片

該患者為左側頭臂靜脈閉鎖的特殊患者，又是右乳腺癌根治術后，靜脈通路選擇上較為特殊，為避免再次進行左側置管后遇困難再改行下肢置管的類似情況再次發(fā)生，給患者加做特殊信息卡片貼在患者的病歷上，用醒目標識注明，同時告知患者其血管解剖的特殊性，任何原因就醫(yī)均須向就診醫(yī)生說明特殊情況，患者表示理解。

3 小結

腫瘤化療患者靜脈通路的選擇在臨床上至關重要，該患者為右側乳腺癌同時伴有左側頭臂靜脈閉鎖，經多團隊合作，最終為患者成功置入大隱靜脈PICC導管。提示醫(yī)護人員置管前需全面評估患者的全身情況，運用整體觀選擇最優(yōu)路徑，注重細節(jié)管理，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供一個安全有效的生命通路。