徐群利，朱陳萍，秦建芬，周蘭蘭，萬方圓，丁向霞

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腦卒中是我國目前首要致死致殘性疾病，腦卒中患者中缺血性腦卒中約占80%，而頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的獨立危險因素，其中25%～30%的頸動脈狹窄與缺血狀腦卒有著密切關系[1]。頸動脈支架成形術是頸動脈狹窄的一種主要治療方式，用來預防腦卒中的發(fā)生[2]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrone，CHS)是因頸動脈狹窄去除后，顱內動脈血流速度顯著加快，血流量明顯增加，同時腦灌注壓在短時間內迅速上升，超出腦組織代謝所需的量，使長期處于缺血狀態(tài)的毛細血管急劇膨脹，導致血腦屏障破壞后顱內的腦細胞水腫、組織腫脹，甚至顱內出血等，從而出現(xiàn)相應的神經功能缺陷引起的一系列臨床癥狀群，其發(fā)生率在1.1%～6.8%，有較高的致殘率和病死率[3-4]。2018年1月至2019年9月，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經內科收治4例行頸動脈支架成形術后發(fā)生CHS的患者，經治療和護理效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例；年齡77～80歲。臨床診斷均為動脈粥樣硬化狹窄，頸內動脈重度狹窄，高血壓Ⅲ級；3例有不同位置腦梗死和糖尿病，1例短暫性腦缺血發(fā)作伴心律失常。入院時均意識清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射好，言語表達正常；其中3例四肢肢體肌力5級，1例右下肢肢體肌力4級、其余肢體肌力5級。4例患者均在局部麻醉下先行全腦血管造影，確診頸動脈狹窄75%～98%，行頸動脈支架成形術，1例行右頸動脈閉塞再通+右頸動脈支架成形術；2例行右頸動脈支架成形術，1例行左頸動脈支架成形術。4例患者在術后0～7 h出現(xiàn)了不同程度的血壓升高、意識障礙、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作，參照CHS診斷標準[5]確診為CHS。

1.2 治療及轉歸

經早期發(fā)現(xiàn)、診斷，及時的神經系統(tǒng)癥狀檢測與血壓監(jiān)測和控制，癲癇有效處理等對癥治療和護理，4例患者均順利出院，出院時意識清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射好；1例四肢肢體肌力5級，2例左側肢體肌力3級、右側肢體肌力5級，1例右下肢體肌力4級、其余肢體肌力5級；住院14～31 d，平均22.25 d。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測神經系統(tǒng)癥狀

頸動脈支架成形術后12 h內極易發(fā)生CHS，重點關注意識狀態(tài)和神經系統(tǒng)癥狀，患CHS時意識障礙發(fā)生率占37.1%，常見神經系統(tǒng)臨床癥狀有嚴重的單側頭痛、癲癇、局灶性神經功能損害[5]。1例患者術后1 h出現(xiàn)一過性煩躁后呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)和偏癱；1例患者術后7 h發(fā)生一過性煩躁繼而癲癇發(fā)作后轉入嗜睡；2例患者術后意識均為淺昏迷伴有新發(fā)的肢體偏癱。應用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[6]和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)[7]及時評估患者術后的病情嚴重程度。GCS評定為術后2 h內每15 min 1次，術后3～4 h每30 min 1次，手術4 h后每60 min 1次；NHISS評定為手術前和手術完畢即時評定，發(fā)生病情變化隨時評定。由經?？婆嘤柷夜ぷ?年及以上責任護士進行評估、記錄。本組4例患者發(fā)生CHS后，經過治療護理GCS評分由術后8～12分逐漸恢復到出院前15分，NHISS評分由12～16分下降到出院前3～5分。

2.2 高血壓的監(jiān)測護理

頸動脈支架成形術后，80%的患者收縮壓>180 mmHg時更易發(fā)生CHS，術后持續(xù)收縮壓>150 mmHg是CHS累計發(fā)生率升高的轉折點。因此術后嚴格控制血壓，24～48 h內收縮壓應控制在120～140 mmHg[8]。本組4例患者術后予持續(xù)心電監(jiān)護，其中2例予橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓，精準控制血壓目標值在120～140/80～90 mmHg以下，根據(jù)血壓變化值調整藥物的劑量和速度。4例患者術后0～7 h收縮壓最高值均>180 mmHg，予注射用鹽酸烏拉地爾靜脈泵注維持，負荷劑量10 mg，根據(jù)血壓監(jiān)測值調節(jié)劑量2～40 mg/h。其中1例血壓控制4 h未達到目標值予調整藥物為鹽酸尼卡地平，起始1～10 mg/h靜脈泵注射，根據(jù)血壓監(jiān)測值調節(jié)每3 min泵速增加2 mg/h，最大劑量30 mg/h使用。4例患者在4～8 h后降至血壓目標值，血壓控制8 h后加用口服降壓藥如氨氯地平、硝苯地平緩釋片，根據(jù)血壓監(jiān)測值逐步下調靜脈用藥速度，直至血壓平穩(wěn)后停用；降壓過程中禁用血管擴張劑，如硝酸甘油和硝普鈉等，同時關注藥物對靜脈的刺激性；嚴格按照醫(yī)囑給藥時間、方法、劑量用藥，48～72 h后血壓保持穩(wěn)定在目標值以下。

2.3 癲癇發(fā)作的護理

CHS時常見頭痛、癲癇、局灶性神經功能損害等癥狀，容易與造影劑腦病混淆[9]。頸動脈支架成形術后如果患者出現(xiàn)首次癲癇即應考慮是否CHS，結合CT檢查早期診斷處理。本組1例頸動脈成形術后7 h出現(xiàn)癲癇頻發(fā)，間隔時間小于1 h，2 h后轉入癲癇持續(xù)狀態(tài)，當時患者由煩躁轉為意識不清、胡言亂語，繼而雙上肢抽動、牙關緊閉、雙眼上翻，持續(xù)10～15 s，經皮氧飽和度維持不到90%，床邊護士即予開放氣道、協(xié)助氣管插管，呼吸機輔助通氣，遵醫(yī)囑予地西泮10 mg靜脈注射抗癲癇，并予注射用丙戊酸鈉400 mg靜脈泵維持，CT檢查顯示無腦出血，予加用20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注。該患者氣管插管輔助通氣情況下丙戊酸鈉+咪達唑侖靜脈用藥癲癇控制不佳，最終調整為丙戊酸鈉+丙泊酚，使用8 h后癲癇持續(xù)狀態(tài)停止。

2.4 基礎護理與康復鍛煉

本組4例患者發(fā)生CHS后均處于嗜睡和淺昏迷狀態(tài)，予做好相關基礎護理和偏癱肢體的康復護理。留置胃管，予腸內營養(yǎng)液滴注給予營養(yǎng)支持；做好口腔護理，抬高床頭防止營養(yǎng)液反流造成誤吸；予氣墊床使用，至少每2 h翻身1次，保持皮膚的清潔干燥。其中2例患者痰液較多，定時霧化吸入，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，防止肺炎的發(fā)生。由康復治療團隊介入開展早期康復鍛煉，術后24～48 h康復醫(yī)生評估患者病情后，由康復治療師床邊予適當?shù)谋粍舆\動，日?；颊咂c肢體予功能位擺放，以防止關節(jié)的攣縮和脫位。后期病情穩(wěn)定后入康復科康復訓練室進行各項循序漸進的練習，包括偏癱肢體的關節(jié)運動、電刺激、吞咽功能的鍛煉，再進入到坐位、站立平衡、輔助步行和獨立步行訓練；床邊指導患者進食、刷牙、洗臉、穿脫衣服，大小便從床上到床邊，再逐步到獨立如廁等。出院時1例日?；顒踊净謴驼?，3例在家人部分幫助下能行走和日常活動。

3 小結

CHS是頸動脈支架成形術后嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生需早期診斷，及時處理；通過控制血壓、改善腦灌注、改善腦水腫防止進一步腦出血能較好地改善患者預后。早期密切監(jiān)測神經系統(tǒng)癥狀以便及時發(fā)現(xiàn)并診斷，做好高血壓護理，癲癇發(fā)作急救護理，基礎護理和患者的康復鍛煉，使患者最大程度恢復，減少并發(fā)癥，促進生活自理。