陳雋雅，李菊芳，丁維維，盧中秋

溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江溫州 325035

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發(fā)生在腦血管意外(又稱(chēng)卒中)后的一種心境障礙，是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。PSD是以情緒低落、思維遲滯及興趣減退等為主要特征的情感障礙綜合征，常伴隨認(rèn)知及軀體障礙[1]。嚴(yán)重PSD患者甚至出現(xiàn)自殺傾向，該人群占PSD患者中比例達(dá)6.6%[2]。研究表明，PSD的發(fā)病率在卒中不同階段(急性期、康復(fù)期及后遺癥期)均在1/3左右[3]，其中處于康復(fù)期(卒中2～6個(gè)月)的患者常因伴有語(yǔ)言功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥而罹患PSD[4]?？祻?fù)期PSD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力恢復(fù)，同時(shí)還可增加患者病死率[5]。因此，對(duì)康復(fù)期PSD進(jìn)行有效篩查，是改善康復(fù)期卒中患者心身狀況的重要前提[6]。鑒于PSD癥狀不同于典型抑郁癥[7]，對(duì)于PSD的篩查量表應(yīng)區(qū)別于傳統(tǒng)抑郁癥的篩查量表[8]。篩查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)選擇在康復(fù)期開(kāi)始或者患者轉(zhuǎn)入康復(fù)病房時(shí)，并且在康復(fù)期間定期進(jìn)行篩查[9]。本文對(duì)目前用于康復(fù)期PSD的篩查工具進(jìn)行了綜述，提出現(xiàn)有篩查量表存在的缺陷與不足，為后續(xù)研究開(kāi)發(fā)特異性康復(fù)期PSD篩查量表提供思路和依據(jù)。

1 普通康復(fù)期PSD篩查量表

1.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

HADS是在醫(yī)院診療和住院治療過(guò)程中廣泛應(yīng)用的自評(píng)量表，分為焦慮和抑郁兩個(gè)分量表。共包含14個(gè)條目，分量表各包含7個(gè)條目，分別評(píng)估患者焦慮和抑郁的情況，各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分。焦慮和抑郁分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.72和0.68，HADS量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.785[10]。國(guó)內(nèi)研究表明，HADS總分與焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)總分相關(guān)系數(shù)分別為0.596、0.685，說(shuō)明HADS有良好的效度[11]。HADS是國(guó)內(nèi)篩查康復(fù)期PSD最常用的量表之一，其總量表的截?cái)嘀禐?分[12]，焦慮和抑郁分量表的最佳截?cái)嘀稻鶠?分[13]。焦慮和抑郁兩個(gè)分量表有較高的相關(guān)性[14]，因此大多數(shù)研究聯(lián)合應(yīng)用焦慮和抑郁兩個(gè)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，少數(shù)研究單獨(dú)使用抑郁分量表。但因?yàn)榻箲]和抑郁兩個(gè)分量表相關(guān)性較高，在使用時(shí)焦慮和抑郁量表分?jǐn)?shù)均有類(lèi)似升高，因此不能有效地對(duì)抑郁癥和焦慮癥進(jìn)行鑒別[12]。

1.2 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)

HAMD評(píng)定方法簡(jiǎn)便，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于掌握，常與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)聯(lián)用[15]。該量表發(fā)表于1960年[16]，漢化于1984年[17]。中文版HAMD有24個(gè)條目、21個(gè)條目、17個(gè)條目和6個(gè)條目共4個(gè)版本。在康復(fù)期PSD研究中使用較多的為24個(gè)條目和17個(gè)條目?jī)蓚€(gè)版本。HAMD-24中大部分條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，少數(shù)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分，以8分作為截?cái)嘀?，Cronbach’sα系數(shù)為0.714[16]。HAMD-17中大部分條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，少數(shù)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分，以7分作為截?cái)嘀担琀AMD-17的Cronbach’sα系數(shù)為0.862[18]。HAMD-24、HAMD-17均常作為康復(fù)期PSD評(píng)價(jià)量表以及相關(guān)治療性研究的觀察指標(biāo)，但HAMD需要由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)定，花費(fèi)時(shí)間也較長(zhǎng)，很難作為常規(guī)篩查量表使用[19]。

1.3 貝克抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Inventory II，BDI-II)

BDI-II最早研發(fā)于1996年，漢化于2011年，有21項(xiàng)和13項(xiàng)兩個(gè)版本，其中21項(xiàng)中文版在康復(fù)期PSD研究中使用較多，是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)測(cè)抑郁狀態(tài)程度的量表。21項(xiàng)版本各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分范圍為0～63分。中文版本的截?cái)嘀禐?4分[20]，英文版本的截?cái)嘀禐?1分[21]。此版本的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，具有較高的信度。在康復(fù)期PSD研究中BDI-II常作為觀察指標(biāo)來(lái)判斷干預(yù)前后患者抑郁程度的變化。BDI-II偏向于精神癥狀的測(cè)量，雖然其具有較好的可操作性，但大多在科研時(shí)使用，在臨床測(cè)評(píng)上使用較少[20]。

1.4 蒙哥馬利和艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale，MADRS)

由Montgomery和Asberg共同研發(fā)，可用于反映抗抑郁治療的效果，也可用于監(jiān)測(cè)患者的病情變化。MADRS最早發(fā)表于1979年[22]，漢化于2011年，共10個(gè)條目，各條目均采用Likert 7級(jí)評(píng)分。漢化版本的內(nèi)部一致性信度為0.847，重測(cè)信度為0.737，平行效度好[23]，截?cái)嘀禐?分[13]。國(guó)內(nèi)MADRS常用于PSD療效的研究，也應(yīng)用于康復(fù)期PSD影響因素的研究。國(guó)外MADRS主要用于PSD相關(guān)治療藥物和措施的療效研究[24-25]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MADRS量表對(duì)治療中的PSD變化較為敏感，因此更適宜作為臨床治療后療效評(píng)價(jià)的工具[23]。

1.5 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS適用于測(cè)量老年人的抑郁水平，主要用于老年患者PSD的篩查。量表發(fā)表于1986年，漢化于1999年，包括完整版和簡(jiǎn)版兩個(gè)版本，完整版較為常用。中文完整版共30個(gè)條目，各條目均采用Likert 2級(jí)計(jì)分，截?cái)嘀禐?0分，Cronbach’sα系數(shù)為0.846[26]。輕度認(rèn)知障礙對(duì)于GDS的評(píng)分結(jié)果影響較大，因此其作為篩查量表有一定的局限性[12]。國(guó)外研究表明，在老年患者PSD的篩查過(guò)程中，GDS相較于HAMD更有效[27]，然而GDS主要針對(duì)老年卒中患者，適用范圍過(guò)窄，且缺少針對(duì)軀體癥狀的評(píng)估條目[28]，因此對(duì)康復(fù)期PSD的篩查存在一定的局限性。

2 特定康復(fù)期PSD篩查量表

2.1 卒中后抑郁評(píng)定量表 (Post-Stroke Depression Rating Scale，PSDRS)

PSDRS發(fā)表于1997年，包含10個(gè)條目，各條目均采用Likert 4級(jí)計(jì)分[29]，其截?cái)嘀禐?分，內(nèi)部一致性信度為0.83[30]，目前無(wú)漢化版本。此量表對(duì)于急性期(卒中事件后一周內(nèi))PSD有較好的效果[31]，也用于康復(fù)期PSD的研究，可量化抑郁的癥狀，但對(duì)于重度PSD篩查時(shí)受年齡影響較大，原因是年齡和情緒冷漠、植物神經(jīng)功能紊亂分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[30]，因此作為康復(fù)期PSD的篩查工具尚存不足。

2.2 耶-布朗單項(xiàng)篩查問(wèn)題(Yale-Brown Single Item Screening Question)

用一個(gè)問(wèn)題即“您經(jīng)常感到悲傷和沮喪嗎？”的“是”或“否”答案，識(shí)別近2周和3個(gè)月卒中患者可能出現(xiàn)的抑郁癥狀。本量表對(duì)康復(fù)期PSD篩查的敏感性為95%[32]，雖然可用于對(duì)康復(fù)期卒中患者(卒中事件后3個(gè)月)進(jìn)行篩查，但其僅有一個(gè)問(wèn)題，無(wú)法對(duì)康復(fù)期PSD癥狀進(jìn)行全面的描述。

2.3 卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale，PSDS)

PSDS研發(fā)于2015年，在篩查睡眠和情緒問(wèn)題的基礎(chǔ)上，增加了對(duì)患者認(rèn)知癥狀的篩查，含有8個(gè)條目，各條目均采用Likert 4級(jí)計(jì)分，最高分為24分，截?cái)嘀禐?分，此量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.797[33]，信度良好。PSDS可用于患者進(jìn)行自評(píng)，但由于此量表研究的樣本不夠大(158例)，對(duì)于年齡、性別以及病變部位對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響還需要進(jìn)行探究，因此對(duì)于其信效度及篩查效率仍需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中患者的治療仍以軀體功能恢復(fù)為主，對(duì)卒中患者的心理問(wèn)題，尤其是PSD重視程度還不夠。普通量表均不是針對(duì)于康復(fù)期卒中患者研發(fā)，因此不能很好的反映康復(fù)期PSD患者的癥狀特點(diǎn)，特異性和敏感性欠缺。在腦卒中患者恢復(fù)進(jìn)程的各個(gè)階段都需要采用相應(yīng)的PSD篩查量表對(duì)患者進(jìn)行PSD篩查，以有效識(shí)別腦卒中不同階段的PSD并進(jìn)行有效干預(yù)。不同時(shí)期PSD發(fā)生的原因和癥狀表現(xiàn)均不同，因此，康復(fù)期PSD需要采用有針對(duì)性的量表進(jìn)行篩查，目前雖然有很多量表被研究者用來(lái)篩查康復(fù)期PSD，但量表的條目均有偏向性，都更針對(duì)于某特定癥狀，用于康復(fù)期PSD的篩查存在一定的局限性。研發(fā)適合中國(guó)國(guó)情和本土文化特色的特異性康復(fù)期PSD篩查量表，可為臨床醫(yī)務(wù)工作者、科研工作者、腦卒中患者及家屬提供康復(fù)期PSD的篩查工具，對(duì)于促進(jìn)PSD相關(guān)研究及患者心身康復(fù)具有非常重要的意義。