邱 慧，張秀偉，黃麗華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新報告癌癥是全球第二大死因，全球近六分之一的死亡由癌癥造成[1]。美國臨床腫瘤學(xué)會將已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)、放射治療、化療，進入隨訪期或內(nèi)分泌治療期的癌癥患者定義為“癌癥幸存者”。2016年渥太華會議中將癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)定義為害怕、擔心或憂慮癌癥可能會復(fù)發(fā)或進展的心理狀態(tài)[2]。適度的FCR可以幫助更好地應(yīng)對壓力或促進健康維護[3-4]，但高水平FCR會導(dǎo)致負面行為[5]，例如回避對未來生活的規(guī)劃、過度自檢行為及頻繁到醫(yī)院復(fù)查等，造成治療依從性下降，醫(yī)療保健資源的浪費，影響其生命質(zhì)量；當心理無法適應(yīng)時，產(chǎn)生焦慮、軀體障礙、調(diào)節(jié)障礙以及睡眠障礙，造成心理困擾甚至抑郁癥[4，6-7]。研究表明，F(xiàn)CR是癌癥幸存者面臨的最常見問題[2,8-9]，且患病率難以確定。因此，臨床須重視癌癥幸存者FCR的心理干預(yù)。本文通過對乳腺癌幸存者FCR的干預(yù)研究進展進行梳理，為FCR心理干預(yù)提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 FCR心理干預(yù)發(fā)展概述

中國166例癌癥患者90.1%存在FCR[5]。丹麥一項橫斷面調(diào)查顯示，高達97%的癌癥幸存者存在一定程度的FCR，并以年輕女性(<45歲)居多，且在手術(shù)治療完一年內(nèi)最嚴重[10]。2018年癌癥幸存者聯(lián)盟將“Understanding Fear of Cancer Recurrence”作為癌癥政策倡導(dǎo)團隊一個工作主題[11]。韓國一項乳腺癌幸存者自我管理需求的焦點訪談中揭示，患者急迫需要專業(yè)人員幫助指導(dǎo)進行情緒管理，面對FCR[12]。目前，國內(nèi)外文獻綜述了一些干預(yù)方法，如認知行為療法[13]以患者的恐懼為中心，指導(dǎo)患者學(xué)會識別恐懼以及恐懼在日常生活中的表現(xiàn)，讓患者學(xué)會認知行為策略應(yīng)對恐懼感，關(guān)注認知的改變；支持性表達治療[6]以患者為中心，根據(jù)個人經(jīng)歷選擇合適主題并小組內(nèi)討論，強調(diào)情感體驗和社會支持的改善，注重情感支持；正念減壓[14]通過正念冥想、身體察覺和瑜伽等來減輕個體壓力，有效管理個體情緒，提高心身調(diào)節(jié)能力。研究的對象目前主要集中是肺癌和乳腺癌患者[9]；研究多集中于橫斷面調(diào)查影響因素，分析如年齡、家庭收入、婚姻狀況等人口學(xué)特征以及社會支持、應(yīng)對方式等對FCR的影響。

2 FCR心理干預(yù)措施

2.1 正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)

MBCT是一種包括靜坐和冥想、身體掃描、 3 min呼吸空間及認知記錄等練習(xí)技巧的8周團體治療方式，是在正念減壓的基礎(chǔ)上合作開發(fā)的以正念為基礎(chǔ)的群體心理干預(yù)方法，在認知、情緒和功能上有明顯的心理教育成分，強調(diào)對消極體驗的反思[15]。MBCT治療總共8周，每周都有學(xué)習(xí)主題，參與者每周與1位正念老師會面約2 h，并在第5周和第7周之間每周選擇1 d進行全天的心理干預(yù)及課堂練習(xí)，每周其余6 d在家練習(xí)引導(dǎo)式冥想[14-15]。一項系統(tǒng)評價綜述了3項關(guān)于MBCT的隨機對照試驗，證明了MBCT有利于減輕FCR并對癌癥患者的抑郁、焦慮和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極效果[16]。Park等[17]招募了12例診斷為Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的患者，接受8周的MBCT團隊治療，3個月后隨訪結(jié)果顯示：MBCT可能有助于減輕對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼和增強心理健康水平。但面對面參與的形式使得MBCT的應(yīng)用推廣比較困難，因此Compen等[18]在一項多中心隨機對照研究中嘗試了為期8周的互聯(lián)網(wǎng)在線MBCT(eMBCT)，癌癥患者在線訪問資料網(wǎng)站，每天練習(xí)并填寫日記，通過電子郵件與治療師進行互動，治療師在預(yù)定日期通過郵箱對患者提供的材料進行書面反饋，研究顯示MBCT及eMBCT這兩種干預(yù)措施都可以降低FCR。MBCT通過心理教育、正念冥想、瑜伽練習(xí)和小組討論，讓患者分享經(jīng)歷，阻止消極情緒升級，著眼于當下，學(xué)會重新生活。國內(nèi)目前較少將這一方法應(yīng)用于FCR的干預(yù),MBCT效果主要集中在患者的心理改變，對其生理指標的變化不明顯，研究的參與者集中為中年乳腺癌患者，可能會限制其他癌癥患者的普適性，需進一步探討。

2.2 認知同情療法(cognitively-based compassion training，CBCT)

CBCT是采用認知分析方法，將認知內(nèi)容進行分析，通過冥想練習(xí)培養(yǎng)同情心，使用邏輯來證明同情的好處，不僅僅需要思考還要進行一系列沉思練習(xí)，使同情心與個人體驗相關(guān)，從而產(chǎn)生積極的情感因素[19-20]。CBCT從精神集中和正念練習(xí)開始，以幫助冥想者培養(yǎng)同情實踐所需的注意力。Dodds等[20]的研究由臨床心理學(xué)家、具有專業(yè)資格認證的教師以及研究員組成的專業(yè)團隊將教學(xué)與冥想相結(jié)合，首先評估了實施8周CBCT計劃的可行性，對33例乳腺癌幸存者進行基于認知的同情心訓(xùn)練，每周8 h，每節(jié)課程2 h，結(jié)果表明干預(yù)組抑郁癥狀、復(fù)發(fā)恐懼引起的功能障礙以及疲勞感減輕，而正念觀念增強，說明CBCT是一種可行且令人滿意的干預(yù)措施，對乳腺癌幸存者的心理健康有益。Gonzalez-Hernandez等[21]的一項臨床試驗驗證了CBCT對乳腺癌幸存者生活質(zhì)量、心理健康、FCR、自我同情和正念方面的有效性。CBCT課程通過講座、討論、練習(xí)的方式，主要是培養(yǎng)同情技能和改變思維方式，以積極主動的態(tài)度面對困難，減少FCR造成的壓力，然而這一方法對晝夜皮質(zhì)醇沒有顯著變化，未來還需要試驗驗證，而且干預(yù)方法對團隊要求較高，需要專業(yè)人員輔助，國內(nèi)應(yīng)用難度相對較大，需要更深入的文化適應(yīng)過程。

2.3 感恩干預(yù)(gratitude intervention，GI)

感恩是個體對來自他人善意舉動產(chǎn)生的一種積極的社會情緒及力量，感恩是一種情感特質(zhì)也是一種情緒狀態(tài)，是一種伴隨著喜悅感覺的急性、強烈、短暫的生理變化[22]。感恩有助于將過去對生活中的遺憾和其他消極方面的注意力轉(zhuǎn)移到“體驗美好事物”重新關(guān)注積極的因素，從而使感恩者遠離更多負面的經(jīng)歷和情緒。GI主要分為3類[23]：其一是感恩日記(gratitude diary)，即通過日記的形式寫下生命中值得感激的人物或事件并羅列感謝清單；其二是感恩沉思(gratitude contemplation)，該策略與感恩日記相似，但感恩沉思主要讓個體思考對其心身具有比較顯著的積極作用的或者值得感激的更為廣泛的生活經(jīng)歷；其三是感恩拜訪(gratitude visit)，要求感恩者試寫一封感謝信，在信中說明感謝的時間和原因，并郵寄給施惠者或者在施惠者面前閱讀信件，表達感激之情。隨著積極心理學(xué)思潮的興起，GI越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，國內(nèi)主要應(yīng)用在癌癥患者的生活滿意度、幸福感、睡眠質(zhì)量、癌因性疲乏以及自我管理方面[24-25]。Lau等[26]發(fā)現(xiàn)接受GI的參與者通過增強生命中的意義感來調(diào)節(jié)的死亡焦慮感，有助于提升個人意義和參與個人重要的目標導(dǎo)向。此外，Otto等[27]對34例乳腺癌幸存者進行了簡短6周在線GI，干預(yù)組每周花10 min寫一封信，以表達對所選擇的人的感激之情；對照組花10 min列出并簡要描述他們在過去幾周內(nèi)參與的20項活動，結(jié)果表明，GI通過減少死亡恐懼，使得癌癥幸存者進行更多的目標追求，轉(zhuǎn)而使死亡擔憂度下降來促進其對癌癥的適應(yīng)。GI研究納入群體主要為女性，干預(yù)的時間節(jié)點平均為手術(shù)后4年，主要表現(xiàn)在對死亡的恐懼及焦慮，而不是對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼，干預(yù)方法簡單易行、投入成本小，未來研究應(yīng)擴大研究人群以檢驗該方法的可行性。

2.4 AFTER干預(yù)

AFTER干預(yù)是指assess評估、family家庭、thought思考和感受、exam考試和自我護理及return癌癥的返回和復(fù)發(fā)[28]。AFTER干預(yù)由經(jīng)過培訓(xùn)的心理學(xué)家或?qū)I(yè)腫瘤科護士進行心理治療，旨在控制恐懼合理化的存在，同時警惕患者癥狀變化和進行適當自我檢查，系統(tǒng)地聽取患者關(guān)注的某一令人痛苦的癌癥診斷和治療方面的相關(guān)事件，并使用這一重要信息作為干預(yù)的主要焦點，幫助患者減輕心理問題降低FCR[29]。AFTER涵蓋了與FCR相關(guān)的4個關(guān)鍵方面：確定其對癌癥幸存者生活的重要性和影響，癥狀的性質(zhì)，治療后FCR的觸發(fā)因素，在家人或朋友之間識別潛在的自己和(或)討論發(fā)生FCR時遇到的困難。國外將這一方法廣泛應(yīng)用在中低水平的FCR，Cruickshank等[30]通過6次面對面的會議和30 min結(jié)構(gòu)化電話進行干預(yù)：一階段發(fā)送電子郵件進行“如何識別和管理乳腺癌FCR”的調(diào)查，二階段進行目的性訪談，以提供結(jié)構(gòu)化干預(yù)以管理FCR的意愿，確定干預(yù)的障礙和促進因素，為更大型的AFTER干預(yù)提供信息，此項研究為乳腺?？谱o士如何進行FCR結(jié)構(gòu)化干預(yù)提供了信息，并為以后的AFTER干預(yù)試驗設(shè)計提供參考。Davidson等[31]的研究選擇了16例FCR評分>14分的患者，經(jīng)過6周AFTER干預(yù)，介紹2～5個主題；家庭討論，圍繞家庭在癌癥康復(fù)中發(fā)揮作用的問題，確定支持性或?qū)剐孕袨椋凰伎己透惺?，識別和討論與患者認知相關(guān)的癥狀和經(jīng)歷；期望，與患者討論門診就診與自我檢查行為的依從情況；癌癥的復(fù)發(fā)，關(guān)于復(fù)發(fā)特異性認知和對未來的思考的討論。1周隨訪數(shù)據(jù)顯示：FCR從基線24.8分降至20.5分，其中85%的患者都能遵守干預(yù)指南。AFTER干預(yù)通過放松來管理恐懼，使其情緒正常化，不僅可以減輕后續(xù)癌癥治療的醫(yī)療服務(wù)壓力，還可以更好地滿足乳腺癌幸存者的心理需求，但目前研究樣本小、通過互聯(lián)網(wǎng)的方式會造成回應(yīng)率低[10]，國內(nèi)要將這一方法應(yīng)用存在較大困難。

3 結(jié)語

綜上所述，乳腺癌幸存者FCR水平較高，且影響深遠，但目前國內(nèi)對FCR的關(guān)注度較低，針對的處理措施缺乏，針對國外的各種干預(yù)形式存在局限性。本文綜述了MBCT、CBCT、GI、AFTER等干預(yù)方法，能夠管理癌癥患者的FCR，證據(jù)充分表明，心理社會干預(yù)對緩解FCR是有益的。但目前研究尚處于起步階段，國內(nèi)對FCR的研究集中在乳腺癌和肺癌，如何根據(jù)癌癥不同的特點制訂出符合國內(nèi)人群特點的干預(yù)措施以降低癌癥患者的復(fù)發(fā)恐懼水平，將成為下一步的研究重點。