樓方圓，黃 鶯，徐 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，醫(yī)院已逐漸進(jìn)入以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)為支撐, 以互聯(lián)網(wǎng)為載體, 與傳統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務(wù)交叉滲透、融合創(chuàng)新而形成的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”時(shí)代[1]。臨床護(hù)理作為醫(yī)療體系的一大分支，也隨著信息技術(shù)的應(yīng)用，快速發(fā)展了護(hù)理行業(yè)的信息化技術(shù)，建立了相應(yīng)的護(hù)理信息學(xué)，并正在走向更高的階段。然而不斷擴(kuò)張、延伸的護(hù)理信息化進(jìn)程卻極大地增加了患者的醫(yī)療健康隱私數(shù)據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)。如云計(jì)算(cloud computing)作為一種新的服務(wù)模式已被醫(yī)院廣泛應(yīng)用，在實(shí)現(xiàn)高效率醫(yī)療信息化和數(shù)字化的同時(shí)，患者的醫(yī)療健康隱私安全問(wèn)題卻成為其發(fā)展的最主要障礙之一[2],這與醫(yī)療信息的基本要求即要保證患者隱私的安全性[3]產(chǎn)生了不可避免的沖突。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)臨床護(hù)理在患者信息化管理過(guò)程中醫(yī)療健康隱私保護(hù)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為加強(qiáng)信息化建設(shè)中的患者醫(yī)療健康隱私保護(hù)提供參考。

1 概述

隱私是指退出公眾視野或工作場(chǎng)所的私人生活，患者隱私權(quán)是在特定的群體——患者中體現(xiàn)[4]?；颊唠[私權(quán)是指患者依法所享有的要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員保護(hù)其所合法掌握的涉及患者個(gè)人的各種隱私及其不被非法侵犯的權(quán)利[5]。很多國(guó)家已經(jīng)針對(duì)患者的隱私權(quán)制定了相應(yīng)的法律法規(guī)，如1983年加拿大出臺(tái)的《個(gè)人信息與電子文件法》中明令禁止對(duì)跨省、跨國(guó)商業(yè)機(jī)構(gòu)使用個(gè)人健康信息；1998年英國(guó)出臺(tái)的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》將醫(yī)療衛(wèi)生信息劃分為個(gè)人極為私密信息并予以嚴(yán)格保護(hù)[6]。我國(guó)最早在《護(hù)士管理辦法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中提出醫(yī)護(hù)人員不得泄露患者的隱私，要積極保護(hù)患者的隱私不受侵犯，直到《病人的權(quán)利》[7]于1996年出版，患者隱私權(quán)才真正為大眾所關(guān)注。目前我國(guó)《憲法》《民法總則》《網(wǎng)絡(luò)安全法》《人口健康信息管理辦法(試行)》等法律法規(guī)均有涉及患者隱私權(quán)的保護(hù)，但尚未構(gòu)建起完善的患者隱私權(quán)立法體系，臨床醫(yī)療活動(dòng)中仍然存在患者隱私權(quán)屢遭到侵犯等問(wèn)題[8-9]?？梢娀颊唠[私保護(hù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，需要社會(huì)各界如法律、信息、社區(qū)、醫(yī)療行業(yè)等參與以完善臨床醫(yī)療活動(dòng)中的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

2 信息化臨床護(hù)理中患者醫(yī)療健康隱私保護(hù)現(xiàn)狀

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，患者可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲得健康信息、與醫(yī)生在線交流、在線診療等[10],也能通過(guò)網(wǎng)頁(yè)、微信平臺(tái)或手機(jī)APP等進(jìn)行掛號(hào)、病情咨詢、預(yù)約檢查甚至醫(yī)護(hù)人員上門診療等服務(wù)，減少了醫(yī)院就診排隊(duì)時(shí)間，也提高了醫(yī)護(hù)人員的診療效率[11]。電子病歷、電子健康檔案及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)傳感器的應(yīng)用，為患者提供了更為個(gè)性化的服務(wù)。護(hù)理人員作為與患者接觸最密切的人群之一，在做好護(hù)理工作的同時(shí)，對(duì)患者的隱私保護(hù)具有十分關(guān)鍵的作用[12]。余思萍等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.2%的醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為患者提供服務(wù)，10.5%的醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布患者的隱私，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者隱私保護(hù)意識(shí)有待提高。陳麗等[14]研究認(rèn)為護(hù)理人員的職務(wù)(綜合信息獲取及整合能力)，醫(yī)院保護(hù)患者隱私完善的管理制度及完善的設(shè)施配備都會(huì)影響護(hù)理人員對(duì)患者隱私保護(hù)的行為。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)乳腺癌患者愿意與研究者共享其基因組相關(guān)數(shù)據(jù)，但同時(shí)也表達(dá)了信息泄露對(duì)于就業(yè)和保險(xiǎn)歧視的擔(dān)憂[15]?？偟膩?lái)說(shuō)現(xiàn)階段我國(guó)患者隱私保護(hù)現(xiàn)狀仍處于：隱私權(quán)內(nèi)涵日漸豐富，隱私保護(hù)法律體系不完善，缺乏明確的監(jiān)督機(jī)制與賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的患者隱私保護(hù)意識(shí)不足，患者自身對(duì)其隱私保護(hù)和維權(quán)意識(shí)薄弱[16]。因此，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，臨床護(hù)理信息化中患者的隱私保護(hù)問(wèn)題應(yīng)日益引起關(guān)注。

3 信息化臨床護(hù)理中引發(fā)患者隱私問(wèn)題的原因及對(duì)策

3.1 引發(fā)患者隱私問(wèn)題的原因及對(duì)策

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，英國(guó)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于國(guó)家的人權(quán)法案和患者隱私相關(guān)的文件規(guī)定知之甚少[17]。蘇格蘭的護(hù)理人員與住院醫(yī)師在保護(hù)患者隱私的問(wèn)題上看法一致，建議加強(qiáng)護(hù)理人員的倫理意識(shí)，提高對(duì)患者權(quán)力和自尊的敏感意識(shí)[18]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，不同科室的護(hù)理人員對(duì)患者隱私保護(hù)的相關(guān)知識(shí)均缺乏了解，尚未形成對(duì)患者隱私保護(hù)的觀念，從而導(dǎo)致護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中對(duì)隱私的保護(hù)狀況欠佳[19-20]。Vaga等[21]和Liamputtong等[22]的研究均發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員缺乏對(duì)HIV感染產(chǎn)婦隱私的保護(hù)意識(shí)，造成產(chǎn)婦隱私泄露，給產(chǎn)婦的生活造成困擾，并建議所有照護(hù)HIV/AIDS產(chǎn)婦的護(hù)理人員應(yīng)該了解臨床工作中隱私相關(guān)的倫理問(wèn)題并熟知可能的解決辦法。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房護(hù)理人員服務(wù)行為規(guī)范的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在保護(hù)患者隱私主題中“按照保護(hù)隱私的規(guī)定,丟棄或銷毀患者的醫(yī)療信息”一項(xiàng)達(dá)標(biāo)率僅為25.56%[23]。陳麗等[14]的研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士的年齡、職務(wù)、科室保護(hù)患者隱私相關(guān)管理制度執(zhí)行情況、科室保護(hù)患者隱私物資的使用情況是護(hù)理人員對(duì)患者隱私保護(hù)行為的影響因素。李秋桂等[24]研究顯示，中國(guó)的傳統(tǒng)文化認(rèn)為隱私是群體性的，對(duì)于同行不必太強(qiáng)調(diào)個(gè)人隱私，國(guó)民并沒有形成強(qiáng)烈的隱私權(quán)益保護(hù)觀念。另外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)隱私保護(hù)級(jí)別低，訪問(wèn)權(quán)限管理不嚴(yán)格等，也是導(dǎo)致患者隱私泄露的重要因素[25]。由于我國(guó)相關(guān)的醫(yī)療健康隱私法律仍在完善階段，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)利益方(保險(xiǎn)、藥品等)的需求卻又急不可耐，患者需要便捷、個(gè)性化的診療服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員需要尊嚴(yán)、體現(xiàn)自我價(jià)值執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要效率、綜合、安全，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要信息共享，企業(yè)需要研發(fā)、精準(zhǔn)營(yíng)銷等，患者的隱私權(quán)在各方博弈中面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

3.2 患者隱私保護(hù)的對(duì)策

3.2.1構(gòu)建隱私保護(hù)調(diào)查工具

Izgi等[26]設(shè)計(jì)構(gòu)建了護(hù)理人員對(duì)老年患者隱私保護(hù)的態(tài)度量表，以評(píng)價(jià)在家庭護(hù)理中護(hù)理人員對(duì)老年患者隱私的態(tài)度。該量表包含16個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分為“完全不同意”到“非常同意”，得分越高表示隱私保護(hù)行為越好。內(nèi)部一致性和重測(cè)信度為0.77和0.53。Ozturk等[27]通過(guò)構(gòu)建患者隱私量表并調(diào)查了護(hù)理人員在臨床工作中對(duì)患者隱私的保護(hù)意識(shí)。陳麗等[14]對(duì)Ozturk等[27]的量表進(jìn)行漢化和信效度檢測(cè)后形成了中文版患者隱私量表，可用于測(cè)量臨床護(hù)理人員對(duì)患者的隱私保護(hù)情況，也可作為評(píng)價(jià)患者隱私保護(hù)訓(xùn)練成效的測(cè)量工具。該量表包含5個(gè)維度27個(gè)條目:個(gè)人信息及私人生活(10個(gè)條目),性別隱私(5個(gè)條目),不能自行保護(hù)者的隱私(4個(gè)條目),身體隱私(4個(gè)條目),有利條件(4個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分為“完全不同意”到“非常同意”，分值范圍27～135分，得分越高表示隱私保護(hù)行為越好，量表重測(cè)信度Cronbach’sα系數(shù)為0.944。

3.2.2提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療健康隱私保護(hù)的意識(shí)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)對(duì)患者隱私保護(hù)問(wèn)題的研究，闡述了信息化、患者隱私、護(hù)理三者之間相輔相成卻又帶著矛盾的關(guān)系。國(guó)外研究表明，臨床模擬練習(xí)及數(shù)字白板的運(yùn)用可以提高對(duì)患者隱私的保護(hù)[28-29]。臨床模擬訓(xùn)練是一種角色扮演、模擬練習(xí)等多種方式結(jié)合的訓(xùn)練方法，通過(guò)角色轉(zhuǎn)換，讓醫(yī)護(hù)人員扮演患者及家屬，設(shè)身處地地了解患者，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者隱私保護(hù)的意識(shí)。數(shù)字白板是用數(shù)字化模式來(lái)記錄患者信息(例如電子病歷錄入系統(tǒng)、手持終端系統(tǒng)等)，目前在臨床較為普及，但對(duì)于涉及患者隱私的敏感信息應(yīng)進(jìn)行訪問(wèn)權(quán)限控制，以保護(hù)患者隱私。Kim等[30]認(rèn)為患者對(duì)隱私保護(hù)的需求與臨床數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的需求相互競(jìng)爭(zhēng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予患者隱私保護(hù)，既能保證患者安全，又能保證護(hù)理質(zhì)量。劉冠合等[31]研究討論了患者隱私權(quán)保護(hù)在護(hù)理活動(dòng)中存在的問(wèn)題，并提出了從法律、法規(guī)意識(shí)建立，人文、職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)，規(guī)范數(shù)據(jù)信息管理，改善就醫(yī)環(huán)境及改變教學(xué)方式等方面的相應(yīng)對(duì)策。江天燕等[32]發(fā)現(xiàn)隱私保護(hù)及護(hù)理倫理知識(shí)的全面綜合規(guī)范培訓(xùn)有利于提高手術(shù)室護(hù)理人員的隱私保護(hù)意識(shí)及患者滿意度。研究者致力于以患者隱私保護(hù)為支點(diǎn)，尋求一個(gè)理論上的平衡，以達(dá)到護(hù)患雙方的利益統(tǒng)一，并就患者隱私保護(hù)過(guò)程中護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)這一觀點(diǎn)達(dá)成較為一致的意見。

3.2.3加強(qiáng)行業(yè)倫理審查及完善相關(guān)規(guī)范

倫理問(wèn)題普遍存在于整個(gè)醫(yī)療體系，對(duì)于信息化臨床護(hù)理中的倫理問(wèn)題，可通過(guò)成立倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者、患者、社會(huì)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行監(jiān)督，充分保護(hù)患者的隱私。徐志杰等[33]認(rèn)為隨著信息化技術(shù)在醫(yī)療體系中的不斷應(yīng)用，相關(guān)法律法規(guī)對(duì)患者隱私的保護(hù)相對(duì)缺失，急需完善相關(guān)法律，對(duì)患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)及隱私進(jìn)行保護(hù)。另外，合理設(shè)置病區(qū)環(huán)境、改進(jìn)管理流程、控制權(quán)限、加強(qiáng)員工教育和培訓(xùn)等措施也可明顯增加對(duì)患者隱私的保護(hù)，提高患者滿意度[34]。通過(guò)對(duì)研究工具的設(shè)計(jì)及改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的認(rèn)知建設(shè)，臨床實(shí)踐的應(yīng)用等推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)新模式朝著更安全、規(guī)范、科學(xué)及健康的方向發(fā)展。

3.2.4提高信息技術(shù)安全

醫(yī)療數(shù)據(jù)具有較大的商業(yè)價(jià)值，因此提高信息技術(shù)的安全性非常重要。有研究提出首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，采用統(tǒng)一的管理使得醫(yī)療信息有序化、規(guī)范化；其次，加強(qiáng)防火墻設(shè)定，監(jiān)測(cè)入侵，實(shí)施訪問(wèn)控制，增加指紋解鎖、人臉識(shí)別等加強(qiáng)系統(tǒng)的安全；此外，還可以引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)，增加信息防火墻、信息加密等技術(shù)，并加強(qiáng)管理者對(duì)大數(shù)據(jù)的管理，防止信息泄露[13]。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外關(guān)于信息化臨床護(hù)理中的患者醫(yī)療健康隱私保護(hù)問(wèn)題已有一定的學(xué)術(shù)積累。國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)理信息化背景下護(hù)理人員對(duì)患者醫(yī)療健康隱私保護(hù)的研究還較少，且較為基礎(chǔ)，更多的關(guān)注了患者身體隱私權(quán)的保護(hù)，對(duì)于其他信息隱私保護(hù)的需求研究觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，患者隱私權(quán)保護(hù)在臨床護(hù)理的實(shí)踐操作方面還缺乏系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。因此，構(gòu)建隱私保護(hù)調(diào)查工具，提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療健康隱私保護(hù)的意識(shí)，加強(qiáng)行業(yè)倫理審查及完善相關(guān)法律法規(guī)和提高信息技術(shù)安全等，成為進(jìn)一步加強(qiáng)信息化快速建設(shè)過(guò)程中患者醫(yī)療健康隱私保護(hù)的關(guān)鍵。