王紅玉，曾滿琴，曾潔，楊雅

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院a.傷口護(hù)理門診；b.護(hù)理部，上海200237）

心源性水腫是一種由于心臟疾病導(dǎo)致的水腫，患者會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙， 由于局部得不到充足的供血，患者很容易出現(xiàn)皮膚潰瘍，若未得到及時(shí)有效的治療，常常會(huì)導(dǎo)致潰瘍面出現(xiàn)感染，情況嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)敗血癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙所致炎性反應(yīng)的一組代謝性疾病，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥，尿酸鹽結(jié)晶沉積可進(jìn)一步浸潤(rùn)單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞[1]。 一旦形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，可經(jīng)皮破潰形成豆渣樣白色物質(zhì)排出，合并感染，可形成瘺管且瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫，不易愈合，進(jìn)一步增加了傷口治療的難度，加重患者的心臟負(fù)荷和心理負(fù)擔(dān)。我院2019 年8 月9 日傷口護(hù)理門診收治1 例心源性水腫伴痛風(fēng)導(dǎo)致雙下肢脛前區(qū)大面積潰瘍患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，傷口愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，60 歲，無(wú)吸煙、飲酒史，心源性水腫，雙下肢重度水腫導(dǎo)致脛前區(qū)出現(xiàn)水泡后破潰， 未引起重視，在家自行處理，5 d 后傷口形成潰瘍。 故來(lái)我院傷口護(hù)理門診就診，入院時(shí)可見(jiàn)雙下肢呈中度水腫，脛前區(qū)各有大面積潰瘍，左下肢傷口面積15.0 cm×6.5 cm，右下肢傷口面積8.5 cm×3.5 cm，大量滲液，呈淡黃色，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。血尿酸540 μmol/L（正常值240～490 μmol/L），白蛋白21.1 g/L，血紅蛋白103 g/L， 空腹血糖5.1～6.8 mmol/L， 餐后血糖5.5～11.6 mmol/L， 傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示變形奇異桿菌感染。 入院后給予利尿、消腫、改善循環(huán)、抗炎止痛、降尿酸等全身治療，對(duì)傷口局部情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)傷口具體情況劃分不同時(shí)期， 并進(jìn)行針對(duì)性的處理，依據(jù)濕性愈合理論采用不同的傷口敷料，控制傷口感染， 管理滲液。 同時(shí)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況，制定的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)患者實(shí)施正確的飲食指導(dǎo)。經(jīng)治療后雙下肢腫脹減輕、無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、滲液減少，4個(gè)月后創(chuàng)面全部愈合。

2 傷口護(hù)理

2.1 各期創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 滲出感染期（第1—第4 周） 患者傷口評(píng)估方法參考Falanga[2]提出的傷口床的分類理論及“壞死組織、 感染和炎性反應(yīng)、 傷口濕度、 邊緣生長(zhǎng)（tissue nonviable,infection/inflammation,moisture，edge，TIME）”傷口管理原則及在傷口床準(zhǔn)備中的應(yīng)用[3]。定期對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，確定換藥間隔時(shí)間、有效滲液管理、嚴(yán)格無(wú)菌治療配合局部抗菌治療、以促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)，使創(chuàng)面愈合。治療期間傷口疼痛情況采用了數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）[4]對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。 2019 年8 月8 日初次評(píng)估，傷口1：左下肢；面積15.0 cm×6.5 cm；大量滲液，呈淡黃色透明狀，創(chuàng)面周圍皮膚中度紅腫，皮溫高，傷口周圍皮膚被浸漬，數(shù)字疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛感，換藥時(shí)疼痛7 分，靜息時(shí)疼痛3 分。 傷口2：右下肢；面積8.5 cm×3.5 cm；大量滲液，呈淡黃色透明狀，創(chuàng)面周圍皮膚中度紅腫，皮溫高，傷口周圍皮膚被浸漬，數(shù)字疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛感，換藥時(shí)疼痛7 分，靜息時(shí)疼痛3 分。此期的護(hù)理要點(diǎn)主要體現(xiàn)在清創(chuàng)、控制感染及對(duì)滲液進(jìn)行管理3 個(gè)方面，同時(shí)注重患者基礎(chǔ)疾病的治療， 如心力衰竭及尿酸的控制， 利尿消腫、營(yíng)養(yǎng)支持（如增加蛋白的攝入、限制鈉的攝入）心理護(hù)理。 具體方案如下，（1）清創(chuàng)方法：參考蔣琪霞等[5]提出聯(lián)合清創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合該患者傷口的特點(diǎn)，采用手術(shù)刀片機(jī)械+低頻非接觸超聲+藻酸鹽敷料自溶性清創(chuàng)。 創(chuàng)新之處在于， 因該患者有冠心病，為了避免因疼痛導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷過(guò)重，加重病情，在清創(chuàng)前使用腕踝針對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理。 （2）所選敷料及原因：一級(jí)敷料選用銀離子藻酸鹽敷料，二級(jí)敷料選擇紗布和棉墊。 原因?yàn)椋恒y離子抗感染；藻酸鹽溶解壞死組織并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)； 藻酸鹽能吸收中大量滲液。為預(yù)防銀離子出現(xiàn)耐藥菌種，故根據(jù)英國(guó)社區(qū)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)推薦意見(jiàn)[6]，盡量只使用1種銀離子敷料及連續(xù)治療時(shí)間最好不超過(guò)2 周的建議，另外，傷口分泌物、滲液量在逐漸減少，在連續(xù)治療2 周時(shí)，筆者使用了1 次葡萄球菌酶、溶菌酶浸濕的紗布（百克瑞）代替藻酸銀來(lái)控制傷口感染。 此外， 鑒于患者處于炎性反應(yīng)期， 滲液的管理尤其重要。 為減少患者來(lái)回?fù)Q藥的負(fù)擔(dān)及防止傷口周圍皮膚被浸漬，故指導(dǎo)患者家屬觀察、更換外層紗布。 同時(shí)囑患者，在家時(shí)有意識(shí)地抬高雙下肢，以促進(jìn)下肢血液、淋巴液回流以達(dá)到減輕局部水腫、輔助減少滲液量的作用，另外還應(yīng)限制水鈉的攝入，按時(shí)口服利尿劑，每天到我院傷口護(hù)理門診更換敷料。 （3）采用光子治療，紅光+藍(lán)光，消除炎癥及促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)上述處理后傷口1 面積由15.0 cm×6.5 cm 縮小至10.5 cm×5.5 cm，傷口2 由8.5 cm×3.5 cm 縮小至5.2 cm×2.8 cm；滲液量也較前大量減少為中量；創(chuàng)面周圍皮膚紅腫消退，疼痛也較前減輕。

2.1.2 組織生長(zhǎng)期（第5—第8 周） 組織生長(zhǎng)期傷口治療的原則是繼續(xù)清創(chuàng)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。雖然患者傷口感染癥狀較前好轉(zhuǎn)，加之利尿劑的使用，滲液較前明顯減少，但仍能維持傷口濕潤(rùn)環(huán)境。 因此，敷料繼續(xù)沿用銀離子藻酸鹽，二級(jí)敷料采用紗布包扎，繃帶加彈力網(wǎng)固定。換藥頻率調(diào)整為2 d 換藥1 次。 指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 給予高蛋白、低鹽、低嘌呤飲食，抬高患肢。經(jīng)上述處理后傷口情況如下：由于上皮爬行，傷口1 中間上皮已爬好，一個(gè)大傷口逐漸轉(zhuǎn)化為2 個(gè)小傷口，分別為2.0 cm×1.0 cm 和1.5 cm×0.5 cm，滲液少量，創(chuàng)面周圍皮膚無(wú)紅腫，疼痛3 分。 傷口2 全部愈合。

2.1.3 組織修復(fù)期（第9—第16 周） 隨著患者水鈉的控制及利尿劑的使用，雙下肢水腫消退，傷口滲液也逐漸減少，創(chuàng)面周圍上皮向中心游離。由于滲液太少，為了維持傷口濕潤(rùn)度平衡，銀離子藻酸鹽不適合，因此，用0.9%氯化鈉清洗傷口后用改磺胺嘧啶銀敷料，因其具有不黏傷口肉芽組織，抗感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和加快上皮爬行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)面周圍皮膚涂抹賽膚潤(rùn)滋潤(rùn)保護(hù)。 二級(jí)敷料采用紗布包扎，換藥頻率改為每周2 次。在換藥治療的第62 天，傷口2（右下肢傷口）已愈合，傷口1（左下肢）在119 d 已愈合。

2.2 傷口處理難點(diǎn)及對(duì)策

2.2.1 滲液管理 心源性水腫是心臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于心源性水腫導(dǎo)致的皮膚潰爛有著表淺、創(chuàng)面大以及滲出物多的特征， 此類傷口治療的困難在于除了要注意傷口局部處理外，還應(yīng)及時(shí)根除病灶，利尿消腫，從根源上減少滲液，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 該患者傷口面積大，滲液多，傷口部位在雙下肢脛前位置，該部位皮下組織薄，加之患者雙下肢水腫較嚴(yán)重，下肢循環(huán)回流受阻，因此傷口愈合速度慢。因此除了常規(guī)全身基礎(chǔ)疾病護(hù)理+傷口處理外，護(hù)理者重視家屬在傷口治療過(guò)程中的重要性，指導(dǎo)其更換外層敷料。另外還采用光子藍(lán)光+紅光治療（藍(lán)光抗感染，紅光促進(jìn)局部血液循環(huán)），以達(dá)到消除炎癥，減少滲液及加快傷口愈合的目的。

2.2.2 疼痛管理 由于該患者有冠心病， 對(duì)疼痛極其敏感，因此需避免換藥疼痛加重其心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)冠心病。針對(duì)該護(hù)理問(wèn)題，筆者首先在清創(chuàng)方法上采用了低頻非接觸超聲+藻酸鹽敷料自溶性清創(chuàng)，減輕患者疼痛，相比藥物鎮(zhèn)痛， 腕踝針具有快速止痛，無(wú)毒副作用的特點(diǎn)，因此筆者除了采用常規(guī)方法（如分散注意力，口服止痛藥）之外，還對(duì)患者采取腕踝針技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在治療傷口的同時(shí)更注重患者舒適度的護(hù)理， 達(dá)到無(wú)痛換藥的目的。