李苗苗，安李一，陸巍，王娟，徐鵬飛

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院a.腎內(nèi)科；b.日間手術(shù)室；c.護理部，江蘇 南京210000）

美國心臟協(xié)會科學聲明中將Ⅳ型心腎綜合征（cardiorenal syndrome type Ⅳ，ⅣCRS）定義為慢性腎臟疾病導致心功能不全， 指出在優(yōu)化心腎綜合征惡性循環(huán)的過程中，容量超負荷是治療的核心目標[1]。歐洲心臟病學會指南中提出， 當腎功能不全和心力衰竭同時存在并導致患者血容量過多時應(yīng)考慮透析治療[2]。 腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），作為治療策略之一， 不僅為終末期腎臟疾病患者提供溶質(zhì)清除和超濾， 也被用于難治性心力衰竭和容量超負荷患者以降低其體內(nèi)水容量[3-4]，有利于維持血液動力學穩(wěn)定，減少氧化和炎癥的應(yīng)激，去除中低等毒素并改善心臟功能[5]。 據(jù)統(tǒng)計，慢性腎臟疾病患者中Ⅳ型心腎綜合征患病率達76.25%[6]，Unal 等[7]研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者中60%合并左心室肥大且其中50%存在容量超負荷，Ng 等[8]發(fā)現(xiàn)高達87.5%的中國腹膜透析患者超負荷液體量＞1.1 L，其中18.3%患有缺血性心臟病。容量超負荷是加速慢性腎臟疾病進展，增加慢性腎臟疾病患者心血管疾病發(fā)病率及死亡率的危險因素，準確評估其容量狀態(tài)，進而采取嚴格有效的容量管理有利于減緩腎功能的惡化， 優(yōu)化心血管合并癥的臨床結(jié)局[9]。 目前關(guān)于容量管理的臨床護理干預主要集中于慢性腎臟疾病腹膜透析患者心血管風險因素預防，許義[10]探討了容量管理對腹膜透析患者容量負荷及心功能影響， 但尚未有明確關(guān)于Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理的證據(jù)總結(jié)。 本研究旨在通過循證方法系統(tǒng)總結(jié)Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理的最佳證據(jù)， 以期幫助腹膜透析干預者進行臨床護理實踐， 提高Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者生存質(zhì)量， 并為構(gòu)建Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理方案提供一定的參考和依據(jù)。

1 方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[11]，證據(jù)應(yīng)用目標人群（population）：罹患Ⅳ型心腎綜合征且行腹膜透析治療患者；干預方法（intervention）：容量管理系列干預措施； 證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員（professional）： 臨床醫(yī)護人員、 患者及家屬； 結(jié)局（outcome）：患者容量狀態(tài)評價、患者心腎功能評價、患者容量管理水平；證據(jù)應(yīng)用場所（setting）：腎內(nèi)科病房、腹膜透析隨訪機構(gòu)； 證據(jù)類型（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、隨機對照試驗、類實驗性研究、專家意見或共識。

1.2 證據(jù)檢索 依照“6S”證據(jù)模型[12]，從上至下檢索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、 復旦大學JBI 循證護理合作中心網(wǎng)站、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence，NICE）、 世 界 衛(wèi) 生 組 織 網(wǎng) 站（World Health Organization，WHO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、Web of Science、Embase、Scopus、CINAHL、SinoMed、 知 網(wǎng)、萬方、維普、中華醫(yī)學會腎臟病學分會、國際腹膜透析協(xié)會(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)、加拿大腎臟病學會(Canadian Society of Nephrology，CSN)、英國腎臟病協(xié)會(The Renal Association，RA)，搜集關(guān)于Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理的相關(guān)證據(jù)。 此外，以“滾雪球”方式追溯納入文獻，對相關(guān)文獻進行補充。 采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合進行檢索， 英文檢索詞為：“cardiorenal syndrome typeⅣ/ cardiorenal syndrome”、 “chronic renal disease/chronic renal insufficiency/chronic renal failure/renal”、“chronic cardiac failure/chronic heart failure /chronic cardiac insufficiency/major adverse cardiovascular events/ heart”、 “peritoneal dialysis”、 “volume management/diet/drink/salt/sodium/blood pressure”；中文檢索詞為：“Ⅳ型心腎綜合征/心腎綜合征”、“慢性腎臟疾病/慢性腎功能不全/慢性腎衰/腎”、“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全/心血管不良事件/心”、“腹膜透析/腹透”、“容量管理/飲食/水/鹽/鈉/血壓”。 檢索時限均為建庫至2020 年4 月1 日。

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準：研究對象患有慢性腎功能不全且接受腹膜透析治療， 年齡≥18歲；研究干預措施涉及以限鹽、限水等非藥物為主的容量管理； 研究結(jié)局指標包括容量管理及心功能相關(guān)指標；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、隨機對照試驗、類實驗性研究、專家意見或共識；發(fā)表語言為中英文。 排除標準：研究對象同時行血液透析，已行腎臟和或心臟移植；輕中度慢性心衰患者；文獻信息不全或文獻質(zhì)量低；研究計劃書；會議摘要；無法獲得全文者。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 由2 名研究人員各自根據(jù)相應(yīng)文獻類型的文獻質(zhì)量評價表進行評價，意見無法達成一致時， 與第3 名研究者商議后， 最終達成共識。（1）采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREEⅡ），從6 個獨立領(lǐng)域及2 個全面評價條目對納入的指南進行評價， 依據(jù)指南各領(lǐng)域標準化百分比分3個等級，若百分比均≥60%為A 級；百分比均≥30%但有部分低于60%為B 級； 百分比均＜30%為C 級；A 級直接推薦，B 級需修改完善，C 級暫不推薦[13]。（2）根據(jù)AMSTAR 對系統(tǒng)評價論文進行質(zhì)量評價，研究者依據(jù)11 個條目判斷“是”/“否”/“不清楚”/“不適用”[14]。 （3）采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價工具對類實驗性研究及專家意見或共識類文章進行質(zhì)量評價， 分別包括9 個及6 個條目， 研究者判斷“是”/“否”/“不清楚”/“不適用”[15-16]。 （4）應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價工具對隨機對照試驗進行質(zhì)量評價，研究者依據(jù)7 個條目判斷 “偏倚風險低”/“偏倚風險高”/“不清楚”， 若判斷結(jié)果完全滿足評價標準則文獻質(zhì)量等級為A；部分滿足時文獻質(zhì)量等級為B；完全不滿足時文獻質(zhì)量等級為C[17]。 （5）追溯最佳實踐信息冊依據(jù)的原始文獻進行相應(yīng)質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)描繪及匯總 依據(jù)JBI 2014 版干預性研究證據(jù)預分級對納入文獻進行分級，根據(jù)設(shè)計類型將證據(jù)分為Level1～5 不同等級， 依據(jù)JBI 2014 版證據(jù)推薦級別將證據(jù)分為“A 級推薦”或“B 級推薦”[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 依據(jù)檢索結(jié)果，本研究初步納入960 篇文獻， 采用Endnote X9 查重后剩余841篇，閱讀題目及摘要后排除774 篇， 閱讀全文后最終納入12 篇文獻[10，19-29]。 納入文獻包括5 篇指南[19-23]，1篇系統(tǒng)評價[24]，3 篇隨機對照試驗[10，25-26]，3 篇類試驗性研究[27-29]。 見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 納入的5 篇指南， 各領(lǐng)域標準化百分比≥60%領(lǐng)域數(shù)為3～5 個， 推薦級別皆為B 級。 見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 本研究僅納入1 篇系統(tǒng)評價[24]。 條目5“是否提供了納入與排除研究的列表”為“否”，條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“不適用”，其余評價均為“是”。

2.2.3 隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果 納入的3 篇隨機對照試驗質(zhì)量等級皆為B，Konings 等[25]研究條目1“隨機序列的產(chǎn)生”及條目7“其他方面的偏倚來源”評價為“不清楚”，許義[10]、Hong 等[26]研究條目2“隨機方案的分配隱藏”評價為“不清楚”，其余評價都為“偏倚風險低”。

2.2.4 類實驗性研究質(zhì)量評價結(jié)果 納入的3 篇類實驗性研究中，李涌泉等[27]、Magden 等[28]研究中條目6“隨訪是否完整？如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題” 評價為“否” 外， 其余評價都為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 最終匯總歸納出容量管理的綜合評估、干預目標、干預策略3 個部分，共33 個條目，其中Level 1 級證據(jù)11 條，Level 2 級證據(jù)2 條，Level 3 級條目12 條，Level 4 級證據(jù)4 條，Level 5級條目4 條。 見表3。

表3 Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)匯總分析

3.1 綜合評估 Ⅳ型心腎綜合征患者心腎功能失調(diào)常引發(fā)機體水鈉潴留，加劇腎臟及心臟損傷，患者接受腹膜透析治療后需以容量管理作為治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1，30-31]。 定期評估患者容量狀態(tài)，監(jiān)測容量管理相關(guān)影響因素， 有利于臨床干預者對患者整體狀況進行判斷。評估容量狀態(tài)時，除觀測患者血壓及水腫程度外， 還需結(jié)合人體成分分析評估患者血管內(nèi)及細胞外容量狀況，促進早期容量超負荷的識別[10]。 納入研究中，李涌全等[27]、Hong 等[24]將容量超負荷定義為下腔靜脈直徑＞12 mm/m2或體內(nèi)多余水/細胞外液＞15%，但目前容量超負荷標準不一，臨床干預者應(yīng)酌情考量。心腎與腹膜功能、營養(yǎng)狀況及炎癥等為容量管理影響因素， 當前我國在腹膜透析患者容量評估過程中大多從氣促、 胸悶等癥狀觀察患者心臟狀況，缺乏心臟功能的器械評估[32]。 證據(jù)中提出應(yīng)進行超聲心動圖、胸片及血液檢查，其中心胸比及血B型利鈉肽水平既可評估心功能也是容量負荷狀態(tài)的體現(xiàn)，與容量負荷呈正相關(guān)[33-34]。 此外，容量管理綜合評估為持續(xù)的過程， 除常規(guī)評估頻率外還應(yīng)依據(jù)管理過程中是否出現(xiàn)容量異常、 炎癥等狀況再次評估相關(guān)內(nèi)容。

3.2 干預目標 當前心腎綜合征患者治療目標以延緩疾病進展，降低心血管相關(guān)死亡率為主[35-36]。 加拿大高血壓指南指出血壓＞130/80 mmHg 可明顯增加發(fā)生心血管事件風險[37]，A?ci 等[29]研究也表明僅通過容量管理控制血壓＜130/85 mmHg 具有可行性；高滲葡萄糖透析液增加合并糖尿病患者的血糖管理不良風險，提高血漿滲透壓，患者容易過度飲水，控制糖化血紅蛋白水平有利于避免容量超負荷， 延緩微血管并發(fā)癥進展[19，33]；心肌細胞鉀離子濃度調(diào)節(jié)心臟電活動， 鉀離子過高或過低增加患者心律失常甚至心臟停搏風險[19]；尿素清除指數(shù)是腹膜透析充分性指標之一，影響患者容量狀態(tài)[38]。 因此Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理目標應(yīng)在合理控制體內(nèi)多余水與體質(zhì)量， 督促其容量管理能力的提高的同時，將血壓、血糖、血鉀及尿素清除指數(shù)控制在合理范圍，以避免容量超負荷，緩解心臟負擔。

3.3 干預策略 第20～第21 條證據(jù)表達應(yīng)在用藥前優(yōu)化容量狀態(tài)，成立多學科干預小組。高血壓與容量超負荷相關(guān)，限制鈉鹽攝入、使用低糖透析液有利于容量狀態(tài)優(yōu)化， 減少高滲葡萄糖透析液的應(yīng)用，也盡量避免了降壓藥的使用。 英國國家衛(wèi)生與保健研究所發(fā)布的《共病的臨床評估與管理》指南中提出：“共病護理應(yīng)考慮患者健康狀況與治療方法、患者需求與偏好、疾病治療負擔與風險、護理協(xié)調(diào)性等因素[39]。 ”Ⅳ型心腎綜合征作為共病類型之一，需要在臨床實踐中聯(lián)合醫(yī)療、護理、營養(yǎng)等領(lǐng)域的專業(yè)人員，依據(jù)患者綜合評估結(jié)果，結(jié)合實際情況做出個體化決策，有助于識別疾病進程，促進患者容量管理依從性與生命質(zhì)量的提高。

第22～第29 條證據(jù)對日常飲食， 生活方式，容量管理知識與技能， 容量異常識別與處理方面提出建議。 飲食管理作為Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理基礎(chǔ)，相較于其他慢性腎臟疾病患者，飲食限制更加嚴格，可能需要患者較大比例改變原有飲食習慣[40]；且行腹膜透析時蛋白質(zhì)能量消耗增加，易致營養(yǎng)不良， 這需要患者參考定制食譜對日常飲食進行量化與限制， 積極識別與應(yīng)對容量異常時的水鈉處理，逐步增加飲食適應(yīng)性[10，23，25]。 針對性指導患者容量管理不足之處，分析其阻礙因素，有利于提高患者容量管理積極性及能力[10]。 除戒煙以減少不良臨床預后風險外， 臨床干預者還應(yīng)在考慮患者對跌倒、導管等顧慮的同時，督促其進行規(guī)律的運動，以提升患者體力活動水平，促進細胞外液減少，增加瘦體質(zhì)量，降低肺動脈收縮壓，減輕容量負荷[17，41-42]。

第30～第33 條證據(jù)對透析液的選擇及炎癥病因篩查提出建議。 高滲葡萄糖透析液加強超濾效果同時增加患者糖代謝負荷，加快腹膜纖維化進展，艾考糊精透析液具有等滲、 低葡萄糖含量及低代謝產(chǎn)物特性，有助于降低左心室質(zhì)量指數(shù)，減少慢性腎臟疾病對心血管的有害影響，減輕容量負荷[23，43]。 但目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)缺乏艾考糊精透析液， 且此類透析液價格較高并缺乏相關(guān)醫(yī)保支持， 需綜合考慮患者疾病與經(jīng)濟狀況等因素進行應(yīng)用。1.25 mmol/L 含鈣透析液除有助于減輕患者鈣負荷， 減少高鈣血癥風險外[19]，還可以顯著改善左心室舒張功能[44]。 炎癥與容量超負荷間相互促進， 容量超負荷可致機體出現(xiàn)炎癥，引發(fā)腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)，加重容量負荷[25]；且C 反應(yīng)蛋白單一或持續(xù)性升高與心血管疾病風險增加有關(guān)， 建議臨床干預者積極篩查與治療可愈性炎癥，減少容量管理過程中的干擾因素[17]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理中的相關(guān)證據(jù)，圍繞容量管理的綜合評估、干預目標、干預策略3 個部分進行闡述，為Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析的臨床實踐提供循證依據(jù)。 因納入文獻以國外為主，研究對象樣本量有限，未能探究患者心理因素及患者照護者在容量管理中的影響， 且容量管理過程中需要干預者不斷評估患者容量及心腎功能等整體狀況， 在綜合判斷基礎(chǔ)上進行持續(xù)性管理， 建議醫(yī)療護理人員在應(yīng)用證據(jù)時結(jié)合我國腹膜透析單元人員組成與協(xié)調(diào)能力、物質(zhì)支撐條件、文化差異、患者意愿與能力，審慎利用證據(jù)。