李蒙，張晶，王瑩，李婷，姚倩倩，趙夢

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.內(nèi)分泌代謝科；b.整形美容頜面外科，陜西 西安710061；2.寶雞市中醫(yī)院 供應(yīng)科，陜西 寶雞721001）

中樞性尿崩癥（Central Diabetes Insipidus，CDI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起抗利尿激素（Antidiumtic Hormone，ADH）的釋放、合成、儲存及轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷,所致的一種疾病，可分為先天性、獲得性或特發(fā)性[1]，多尿、多飲、煩渴是其主要癥狀；檢查結(jié)果提示尿比重降低或尿滲透壓降低[2]。2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）合并中樞性尿崩癥在臨床上較為罕見[3]，多數(shù)出現(xiàn)于糖尿病病程較長的患者，有少數(shù)為尿崩癥先發(fā)或二者同時(shí)發(fā)生[4]。為進(jìn)一步提高2 型糖尿病合并中樞性尿崩癥的護(hù)理質(zhì)量， 現(xiàn)將我科診治的4 例患者精細(xì)化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4 例患者中，女性3 例，男性1 例，年齡55～65 歲。 均以多飲、多尿、夜尿增多起病，其中獲得性中樞性尿崩癥3 例， 特發(fā)性中樞性尿崩癥1 例。 1 例尿量顯著增加，達(dá)11 500 mL，余3 例尿量中度增加 （4 300～5 300 mL）；3 例2 型糖尿病及中樞性尿崩癥同時(shí)發(fā)生，降糖治療后多尿未見緩解，余1 例2 型糖尿病病史相對較長（34 個(gè)月），因尿量增加達(dá)4 000 mL 就診；4 例均行禁水-加壓素試驗(yàn)（+），2 例行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（+）；3 例糖化血紅蛋白為5.2%～6.2%，1 例糖化血紅蛋白為7.3%；2 例應(yīng)用口服藥物（阿卡波糖、格列美脲）治療，1 例應(yīng)用胰島素（諾和銳30）治療，1 例進(jìn)行飲食運(yùn)動控制治療。

1.2 治療與結(jié)局 本研究中3 例為獲得性中樞性尿崩癥，1 例為垂體腺瘤，患者及家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療，商議后暫給予彌凝口服控制癥狀；1 例為生殖細(xì)胞瘤，遵醫(yī)囑口服醋酸去氨加壓素片（彌凝）后癥狀明顯改善， 進(jìn)一步前往神經(jīng)外科行手術(shù)治療；1例疑診為淋巴細(xì)胞性垂體炎（患者家屬拒絕病理活檢無法確診），商議后給予口服彌凝。 余1 例患者4行垂體CT 檢查后未見明顯異常 （頸椎損傷無法行垂體MRI），出院前仍未查明具體病因，考慮為隱源性，與家屬協(xié)商后，暫給予口服彌凝控制癥狀，長期隨訪。 4 例患者出院后繼續(xù)應(yīng)用彌凝替代治療，多尿、煩渴多飲及夜尿增多癥狀控制良好。

2 精細(xì)化護(hù)理

2.1 癥狀護(hù)理 中樞性尿崩癥患者煩渴癥狀較為突出，因此需大量飲水[4]。4 例患者多尿、煩渴多飲及夜尿增多癥狀均較為突出， 嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量及心理健康，因此，關(guān)注患者的癥狀護(hù)理非常重要。（1）針對患者多飲、煩渴的問題，指導(dǎo)患者使用有刻度的水杯， 登記飲水量， 告知不可因煩渴而過度飲水，也不可過度限制水的入量，全天飲水量與尿量大致相當(dāng)。 （2）針對出現(xiàn)的多尿癥狀，指導(dǎo)其形成良好的排尿習(xí)慣，以免憋尿；女性患者排尿后使用干凈紙巾擦拭；每日依據(jù)實(shí)際情況清洗會陰、勤換內(nèi)衣褲，維持會陰部清潔干燥， 避免因?yàn)殚L期過度潮濕造成感染。（3）詳細(xì)記錄患者24 h 出入量，向患者及家屬解釋出入量的含義內(nèi)容及意義，為患者發(fā)放紙、筆、量杯等，指導(dǎo)患者每次進(jìn)食、飲水、排泄或嘔吐后準(zhǔn)確記錄發(fā)生的時(shí)間及總量。 護(hù)士依據(jù)食物含水量表將患者每日所進(jìn)的食物換算成水分， 嚴(yán)格計(jì)算入量及尿量并分段總結(jié)，以觀察患者入水量與尿量的差別、各時(shí)間段尿量差異及排尿的規(guī)律，為治療提供臨床證據(jù)。 （4）患者因頻繁起夜排尿，導(dǎo)致夜休質(zhì)量下降，往往發(fā)生日間疲乏、嗜睡、情緒低落等問題，因此加強(qiáng)患者病室內(nèi)的陪護(hù)、光線及環(huán)境管理，為患者提供良好休息環(huán)境。 嚴(yán)格控制探視時(shí)間，在患者正常休息時(shí)間減少探視。 本組4 例患者經(jīng)上述護(hù)理后，患者尿量與飲水量大致相當(dāng)，日尿量與夜尿量相當(dāng)，因夜尿增多帶來的睡眠紊亂較前改善。

2.2 試驗(yàn)護(hù)理

2.2.1 葡萄糖耐量試驗(yàn) 葡萄糖耐量試驗(yàn)是用來了解胰島β 細(xì)胞功能和機(jī)體對血糖的調(diào)控能力的方法[5]。 在常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)護(hù)理的基礎(chǔ)上，護(hù)士還需注意：（1）患者合并中樞性尿崩癥存在煩渴、多飲癥狀，試驗(yàn)前夜需禁飲8 h，禁食6 h，患者常無法堅(jiān)持，會出現(xiàn)夜間飲水、進(jìn)食等現(xiàn)象，從而影響試驗(yàn)正常進(jìn)行，因此護(hù)士反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)禁飲、禁食的時(shí)間并囑其留陪人，夜間加強(qiáng)巡回。（2）觀察患者神志、面色、皮膚改變等，發(fā)現(xiàn)脫水征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。（3）密切關(guān)注生命體征變化。本組2 例患者入院時(shí)遵醫(yī)囑行葡萄糖耐量試驗(yàn)，在試驗(yàn)過程中訴煩渴難忍，飲水欲望強(qiáng)烈，頭暈，乏力，排除低血糖現(xiàn)象，余未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。 試驗(yàn)期間指導(dǎo)陪護(hù)做好患者的安全防護(hù)，護(hù)士給予患者適當(dāng)心理疏導(dǎo)，2 例患者均順利配合完成試驗(yàn)。

2.2.2 禁水-加壓素試驗(yàn)護(hù)理 禁水-加壓素試驗(yàn)是目前最常用的診斷中樞性尿崩癥的方法[2，6]，試驗(yàn)質(zhì)量對患者診治發(fā)揮著關(guān)鍵作用。 試驗(yàn)期間需禁飲6～16 h 或更長[7]。當(dāng)尿崩癥患者尿量過多，且水的入量不夠，無法代償多尿時(shí)，即可出現(xiàn)因脫水導(dǎo)致的高鈉血癥或高滲狀態(tài)。 高滲狀態(tài)會引起一系列神經(jīng)癥狀包括易怒、認(rèn)知障礙、定向障礙和意識障礙、癲疒間發(fā)作、昏迷等[8]；另一面，血容量不足會導(dǎo)致心率快、血壓低、急性腎損傷、肝損傷、肌肉損傷和休克等[9]，故做好試驗(yàn)期間的觀察及護(hù)理尤為重要。（1）試驗(yàn)開始前， 向患者講解試驗(yàn)的方法。 為患者備好體質(zhì)量秤、血壓計(jì)、尿管、量杯、筆及試驗(yàn)記錄表。 指導(dǎo)患者試驗(yàn)前排空膀胱，試驗(yàn)開始后不可飲水、身體不可直接接觸任何液體、 不可進(jìn)食含水量高的食物（如水果、各種飲品等）[10]。 （2）設(shè)定禁水開始時(shí)間后，每小時(shí)登記患者體質(zhì)量、血壓、心率及尿量，留取尿常規(guī)，檢驗(yàn)?zāi)虮戎?，同時(shí)留取血標(biāo)本檢測血漿滲透壓。 （3）待尿比重基本固定、 尿量差異不大時(shí)考慮患者進(jìn)入平臺期，或患者體質(zhì)量下降3%～5%，或患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快，精神煩躁時(shí)，再次留取血、尿標(biāo)本，測定血、尿滲透壓及尿比重，同時(shí)予皮下給藥（去氨加壓素5 u），后1 h 及2 h 留血、尿標(biāo)本，繼續(xù)上述檢驗(yàn)后，結(jié)束試驗(yàn)。 試驗(yàn)期間護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注患者有無發(fā)生過度脫水，觀察有無口唇干裂、全身皮膚干燥、頭痛、嘔吐、虛脫等癥狀，密切關(guān)注生命體征及意識改變等。 本組1 例患者于第1 次禁水-加壓素試驗(yàn)8 h后出現(xiàn)極度惡心、煩躁、體質(zhì)量下降2 kg（2.9%），給予心理干預(yù)后效果不理想，遵醫(yī)囑注射去氨加壓素、留取相關(guān)標(biāo)本后結(jié)束試驗(yàn)，于2 d 后，行第2 次禁水-加壓素試驗(yàn)，順利達(dá)平臺期、完成試驗(yàn)，其他3 例均行1 次禁水-加壓素試驗(yàn)并順利完成。 到達(dá)平臺期前，4 例患者均出現(xiàn)煩躁不安等不配合試驗(yàn)的表現(xiàn)，其中2 例較為嚴(yán)重，出現(xiàn)煩躁不安，惡心、干嘔及大聲哭泣等表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員及家屬共同鼓勵(lì)患者并向患者講述成功案例，安撫患者，給予患者播放輕松、舒緩的音樂，適當(dāng)心理干預(yù)，患者癥狀得到改善，4 例患者均順利完成試驗(yàn)。

2.3 血糖護(hù)理 研究表明[11-12]，糖尿病患者的自我護(hù)理能力、飲食行為是影響血糖的關(guān)鍵。 2 型糖尿病合并中樞性尿崩癥患者多尿、 煩渴多飲及夜尿增多等，較普通2 型糖尿病患者嚴(yán)重，由此導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮等精神系統(tǒng)癥狀。這些癥狀增加了血糖管理的難度[13]，因此，在尿崩癥未得到有效緩解前，患者的自我護(hù)理能力尤為重要。 護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下3 個(gè)方面：（1）向患者及家屬講解住院期間配合飲食、運(yùn)動、藥物治療及血糖監(jiān)測的重要性。 （2）依據(jù)患者身高，體質(zhì)量及能量消耗計(jì)算患者每日所需熱量。 本組4 例患者均為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，全天所需總熱量分別為1 250～1 500 kCal、1 300～1 560 kCal、1 175～1 410 kCal、1 275～1 530 kCal。營養(yǎng)師按每日所需熱量配餐。（3）由于患者合并中樞性尿崩癥， 運(yùn)動過程中發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，尤其關(guān)注餐前血糖，進(jìn)餐情況，科學(xué)指導(dǎo)運(yùn)動，告知其避免空腹運(yùn)動，時(shí)間宜于餐后1 h 進(jìn)行（吃第一口飯的時(shí)間算起），至少30 min，每周運(yùn)動3～5 次，運(yùn)動過程中觀察有無低血糖癥狀，告知其低血糖防治的相關(guān)措施。 本組4 例患者住院期間均監(jiān)測血糖7 次/d，及時(shí)巡視病房，根據(jù)血糖情況，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥及生活方式干預(yù)方案，4 例患者未發(fā)生低血糖，出院前血糖控制達(dá)標(biāo)。

2.4 心理護(hù)理 國內(nèi)研究結(jié)果提示，有抑郁和(或)焦慮表現(xiàn)者血糖、 血壓均較高， 表現(xiàn)為血糖難以調(diào)控，住院日延長[14]。 本組4 例患者因不了解疾病相關(guān)知識和擔(dān)心預(yù)后效果， 心理問題主要表現(xiàn)為焦慮及煩躁，做好如下護(hù)理：（1）及時(shí)正確地識別患者的負(fù)面情緒、評估其焦慮程度；引導(dǎo)患者準(zhǔn)確認(rèn)識疾病，充分了解相關(guān)試驗(yàn)的知識及意義。（2）護(hù)士主動關(guān)心患者的生活，指導(dǎo)家屬關(guān)心、體貼患者，給予鼓勵(lì)和支持。 （3）通過播放輕音樂，安排患者與已取得良好治療效果的病友交流等途徑，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，積極配合檢查和治療。 本組4 例患者試驗(yàn)期間均出現(xiàn)煩躁癥狀，其中1 例出現(xiàn)大聲哭泣，給予上述心理干預(yù)后，患者的心理問題得到一定改善，血糖控制也較前改善，4 例患者住院期間能較好的配合治療及護(hù)理。

2.5 安全護(hù)理 中樞性尿崩癥患者存在多尿、夜尿增多、煩渴多飲等癥狀，實(shí)施相關(guān)試驗(yàn)期間長時(shí)間禁飲、 禁食可能造成患者出現(xiàn)低血糖、 低血壓及乏力等。 加之本組患者的年齡波動在55～65 歲，年齡因素也增加了患者發(fā)生跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)。 為避免患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，在原住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，增加?？萍膊〉箟嫶苍u分標(biāo)準(zhǔn)， 對患有中樞性尿崩癥合并糖尿病患者在相關(guān)癥狀未得到有效緩解之前， 僅此單項(xiàng)問題可被評定為跌倒、墜床高?；颊?。 因此，4 例患者均為跌倒、墜床高危者，告知其防跌倒、防墜床常規(guī)措施， 要求患者住院期間尤其是試驗(yàn)期間24 h 留陪人，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，在患者床旁采集尿標(biāo)本、血標(biāo)本、 測量體質(zhì)量， 避免患者因體力不支而發(fā)生跌倒。 本組患者未發(fā)生跌倒事件。