孟 倩，周志煥，梅 妍（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室，天津 067；天津市中藥研究院附屬醫(yī)院，天津 000）

抑郁癥是以情緒低落、興趣喪失、體倦疲勞為三大主證的臨床常見的精神疾患。其患病率、復(fù)發(fā)率、自殺率均較高。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，預(yù)計(jì)2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的世界第二大疾病負(fù)擔(dān)源[1]。

1 中藥治療抑郁癥是有效的

中藥是中醫(yī)治療各種疾病的重要手段，它以中醫(yī)獨(dú)特的理論為基礎(chǔ)，通過配伍組方的方式治療疾病。目前大量的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已明確證實(shí)中藥可以著實(shí)有效地改善抑郁癥的臨床表現(xiàn)和西醫(yī)致病假說物質(zhì)的病理改變。

1.1 改善三大主癥方面

抑郁癥患者的突出表現(xiàn)是整日情緒低落，遇到高興的事也高興不起來，正向情緒體驗(yàn)缺失，容易體倦乏力，興趣部分或完全喪失。中藥能顯著改善抑郁模型動(dòng)物表現(xiàn)出的抑郁狀態(tài)、活動(dòng)能力下降、興趣喪失等精神運(yùn)動(dòng)性阻滯癥狀。

陶桓晟等[2]研究發(fā)現(xiàn)，南葶藶子油可明顯縮短小鼠懸尾和游泳不動(dòng)時(shí)間，并推斷南葶藶子油主要是通過阻斷神經(jīng)遞質(zhì)與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受體結(jié)合發(fā)揮抗抑郁效果。李作平等[3]通過動(dòng)物行為絕望模型證實(shí)，合歡花水提物能明顯地對(duì)抗小鼠的絕望行為。張峰等[4]通過實(shí)驗(yàn)研究證明，合歡花的抗抑郁作用與腦內(nèi)5-HT等單胺類遞質(zhì)有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)從合歡花醋酸乙酯提取物中已分離鑒定出其含有山柰酚、槲皮素、山柰酚、李糖苷和槲皮苷[5]，由此可見合歡花的抗抑郁作用還可能與其所含的黃酮類化合物有關(guān)。周中流等[6]發(fā)現(xiàn)香附醇提物正丁醇萃取部位和乙酸乙酯萃取部位對(duì)“行為絕望”動(dòng)物模型有較明顯的抗抑郁作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（dopamine，DA）和5-HT的含量有關(guān)。高洪元等[7]發(fā)現(xiàn)佛手揮發(fā)油抗抑郁機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）水平和海馬組織腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)水平有關(guān)。Bourin等[8]研究首次考察了牡丹皮水提物DP-W的抗抑郁效果，結(jié)果表明，DP-W具有抗抑郁活性。李明亞等[9]的研究結(jié)果顯示，小鼠懸尾的不動(dòng)時(shí)間縮短，表明石菖蒲有抗抑郁作用。貫葉連翹抗抑郁作用很可能是其中的貫葉金絲桃素、金絲桃素、偽金絲桃素及幾種黃酮類化合物綜合作用的結(jié)果[10]，普遍認(rèn)為貫葉連翹抗抑郁的機(jī)制主要是抑制了單胺氧化酶的活性和抑制了5-HT、DA、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）以及氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和谷氨酸鹽的重?cái)z?。贿€有離體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)偽金絲桃素和金絲桃素均可拮抗促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，從而影響HPA軸的功能。任利翔等[11]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，知母總皂苷能夠明顯縮短小鼠的不動(dòng)時(shí)間，緩解其在應(yīng)激環(huán)境下的心理絕望狀態(tài)，且發(fā)現(xiàn)知母皂苷能夠降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素和 CORT 的含量，提高海馬組織內(nèi)BDNF的表達(dá)。虢周科等[12]研究發(fā)現(xiàn)知母能增加大腦外層皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞、錐體細(xì)胞數(shù)量，對(duì)抑郁模型大鼠的細(xì)胞核核仁、錐體細(xì)胞層毛細(xì)血管具有保護(hù)作用，能夠調(diào)控5-HT、NE、BDNF、酪氨酸激酶受體B等神經(jīng)遞質(zhì)和營養(yǎng)因子的表達(dá)?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)知母皂苷對(duì)海馬組織具有保護(hù)作用[13-14]，能通過調(diào)控 PI3K/Akt/mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路對(duì)抗谷氨酸引起的皮層神經(jīng)元損傷[15]。高世勇等[16]采用大鼠行為絕望模型，發(fā)現(xiàn)人參莖葉總皂苷能明顯縮短強(qiáng)迫游泳大鼠的不動(dòng)時(shí)間，有明顯的抗抑郁作用。國內(nèi)早期研究顯示兩種巴戟天寡糖水提取物可以顯著提高神經(jīng)遞質(zhì)5-HT與NE在神經(jīng)系統(tǒng)的水平。疏肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃和刺五加組成的治療抑郁癥的中成藥，具有疏肝解郁、健脾安神之功效。動(dòng)物研究顯示，舒肝解郁膠囊能增強(qiáng)抑郁模型大鼠中樞5-HT和DA神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能[17]。鄭水慶[18]通過研究發(fā)現(xiàn)百合知母總皂苷能增加大鼠腦內(nèi)NE、5-HT 和DA的含量，使大鼠血漿CORT和促腎上腺皮質(zhì)激素含量降低。

通過大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)很多單味中藥、中藥復(fù)方、中成藥都有抗抑郁作用，且其中大多數(shù)都被證實(shí)是可以從不同的發(fā)病途徑共同發(fā)揮抗抑郁癥作用的，例如逍遙解郁方、養(yǎng)血解郁醒腦湯、越鞠丸、歸脾湯、益腎疏肝解郁湯、溫膽湯、半夏瀉心湯、平心忘憂膠囊、黃連溫膽湯、舒肝顆粒、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、桔梗、白芷、肉豆蔻、朱砂、遠(yuǎn)志、茯神、黃連、淫羊藿、附子。

1.2 改善認(rèn)知方面

目前認(rèn)為抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙是抑郁癥的原發(fā)核心癥狀，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，包括注意力、學(xué)習(xí)與記憶、思維、視覺、知覺以及推理、解決處理問題、加工速度與語言等多方面的異常[19-20]。最新證據(jù)表明抑郁癥患者經(jīng)過治療后其認(rèn)知功能障礙可以得到緩解，然而緩解后殘留的認(rèn)知功能障礙可能持續(xù)存在，并影響抑郁癥患者心理、社會(huì)功能的恢復(fù)，甚至增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害主要涉及背外側(cè)前額葉皮層、背外側(cè)尾狀核、前扣帶皮層和伏隔核等負(fù)責(zé)計(jì)劃、決策的重要腦區(qū)，以及眶前額葉皮層、丘腦和腹內(nèi)側(cè)尾狀核等反應(yīng)抑制區(qū)域。此外，海馬結(jié)構(gòu)萎縮影響抑郁癥患者對(duì)信息的選擇與加工處理水平，損害陳述性學(xué)習(xí)和記憶能力。

盛環(huán)良等[23]認(rèn)為大黃具有抗氧化功效，可抗衰老并改善老年人認(rèn)知功能水平低下的狀態(tài)。鄧敏貞等[24]認(rèn)為，石菖蒲揮發(fā)油聯(lián)合人參總皂苷可增強(qiáng)小鼠腦部皮質(zhì)、海馬區(qū)中乙酰膽堿酯酶活性，降低超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，減少老年斑形成，抑制腦組織細(xì)胞凋亡。未小明[25]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出假設(shè)，認(rèn)為續(xù)斷可能是通過對(duì)抗或減少血管性癡呆大鼠體內(nèi)氧自由基來發(fā)揮其對(duì)認(rèn)知功能障礙的改善作用。閆曉寧等[26]研究證實(shí)毛冬青可能通過對(duì)Bcl-2/Bax蛋白的調(diào)控，減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，從而改善學(xué)習(xí)記憶功能。楊光等[27]認(rèn)為肉豆蔻提取物可有利于神經(jīng)元的生長發(fā)育，通過抑制神經(jīng)元的壞死和丟失起到神經(jīng)保護(hù)作用。竇云龍等[28-29]發(fā)現(xiàn)迷迭香吸嗅對(duì)血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶障礙有明顯的改善作用；迷迭香改善血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力可能與增加海馬內(nèi)5-HT和GABA的含量有關(guān)。Qiang等[30]研究發(fā)現(xiàn)三才降糖顆?？梢悦黠@改善患者的認(rèn)知功能，提升患者血漿中一氧化氮的水平，降低內(nèi)皮素-1的水平。劉英等[31]研究發(fā)現(xiàn)知母能改善大鼠學(xué)習(xí)記憶障礙，同時(shí)發(fā)現(xiàn)知母還能夠抑制海馬的炎癥反應(yīng)。

此外，還有很多研究證實(shí)，許多單味中藥都對(duì)認(rèn)知有改善作用。比如，銀杏葉抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，改善認(rèn)知功能障礙；三七保護(hù)海馬神經(jīng)，提高認(rèn)知功能；葛花降血糖、降血脂、抑制腦部氧化應(yīng)激、改善認(rèn)知功能障礙；何首烏下調(diào)海馬中肌球蛋白輕鏈激酶的表達(dá)，改善認(rèn)知功能障礙；竹葉抑制大鼠海馬組織的炎癥反應(yīng)，改善認(rèn)知功能障礙。

2 中藥治療抑郁癥的特色、優(yōu)勢(shì)分析

2.1 中醫(yī)藥作用的多靶點(diǎn)

抑郁癥的發(fā)病原因目前未有統(tǒng)一說法，比較公認(rèn)的是抑郁癥是多因素（單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其受體假說、細(xì)胞因子假說、神經(jīng)內(nèi)分泌假說等）共同作用所致疾患。西藥是針對(duì)其中某一或某兩種致病因素所研發(fā)，靶向性強(qiáng)，從而“糾偏”的速度偏快，但這也同樣導(dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)多種多樣的副作用。中藥復(fù)方治療通過多途徑、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)來影響各種致病因素，更注重對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)，減少了患者服藥的痛苦，改善了用藥的安全性。

劉英等[31]研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散能夠改善大鼠的抑郁表現(xiàn)，升高海馬組織5-HT含量和5-HT1A受體的表達(dá)水平。鄧穎等[32]研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散抗抑郁機(jī)制可能與增加海馬、額葉、杏仁核BDNF及其受體TrkB mRNA 表達(dá)有關(guān)。李云輝等[33]研究結(jié)果顯示柴胡疏肝散可顯著改善模型大鼠抑郁樣行為，降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素濃度，推測(cè)柴胡疏肝散可通過調(diào)節(jié)慢性應(yīng)激引起的HPA軸功能亢進(jìn)發(fā)揮抗抑郁作用。

彭淑芹等[34]研究發(fā)現(xiàn)，四逆散能明顯降低大鼠血漿中CORT、促腎上腺皮質(zhì)激素及下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的含量，同時(shí)增加海馬BDNF和TrkB的表達(dá)。馮劼[35]發(fā)現(xiàn)四逆散能改善大鼠抑郁行為，同時(shí)能降低抑郁癥大鼠血清中的NPY、SS和SP神經(jīng)肽類物質(zhì)的水平。金艷等[36]研究發(fā)現(xiàn)四逆散能提高大鼠腦內(nèi)5-HT、DA 神經(jīng)遞質(zhì)的含量，同時(shí)顯著提高5-HT1A的mRNA表達(dá)水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，四逆散可以調(diào)控抑郁癥大鼠海馬 BDNF、N-甲基-D-天冬氨酸受體1的表達(dá)及促進(jìn)海馬齒狀回區(qū)神經(jīng)再生，從而起到抗抑郁作用[37]。

2.2 中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說與抑郁癥

體質(zhì)是一種客觀的生命存在狀態(tài)。體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[38]。體質(zhì)分類方法有很多種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)人們?cè)谛睦砩洗嬖诘牟町?，將人劃分為不同的心理類型：“陰陽五態(tài)人”“陰陽二十五人”“勇士和怯士”等。具體表現(xiàn)在七情刺激對(duì)不同體質(zhì)特點(diǎn)的人所導(dǎo)致的疾病和產(chǎn)生的結(jié)果也不同。意志堅(jiān)強(qiáng)者，善于調(diào)節(jié)控制自己的感情，使之免于過激；意志怯弱者，常易作感情的俘虜，從而發(fā)生疾病。目前公認(rèn)的體質(zhì)分類為王琦提出的 9 種（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）基本中醫(yī)體質(zhì)類型。郝萬山[39]認(rèn)為，抑郁癥的體質(zhì)因素歸結(jié)為：心、肝、膽三臟陽虛及氣虛。溫友祿等[40]臨床研究顯示：抑郁癥患者體質(zhì)類型以氣郁體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)為主。史俊芳等[41]認(rèn)為不同年齡階段體質(zhì)類型不同：中老年抑郁癥患者以氣虛、陽虛等體質(zhì)為主，而青年大學(xué)生患者以氣郁質(zhì)為主。

體質(zhì)學(xué)說提示我們，人本身不管是在心理方面，還是在軀體方面都存在巨大差異，而某些體質(zhì)對(duì)于抑郁癥具有易感性，通過服用中藥的方式對(duì)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，就可能預(yù)防抑郁癥的發(fā)生，減少抑郁癥的復(fù)發(fā)。

2.3 中藥治療抑郁癥軀體癥狀和殘留癥狀的優(yōu)勢(shì)

抑郁癥患者不僅有情緒上的變化，常常伴有各種各樣的軀體癥狀。最常見的軀體化癥狀有慢性疼痛、失眠、腹脹、呃逆、厭食消瘦、腹瀉、頭暈、胸悶心慌、肌肉跳動(dòng)、耳鳴、盜汗、尿頻、性欲下降等，軀體化癥狀表現(xiàn)可涉及任何器官和功能，可以模擬任何一種疾病表現(xiàn)。目前西藥無法做到針對(duì)某一軀體癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，盡快緩解患者病痛。因此中醫(yī)藥在針對(duì)性治療患者某方面軀體癥狀有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠針對(duì)不同部位、不同性質(zhì)、不同程度的癥狀，采用相對(duì)應(yīng)的治療，從而取得了良好的療效，可以在臨床上進(jìn)行推廣。張香芝等[42]通過臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)證實(shí)中西藥聯(lián)合治療以疼痛為主訴的抑郁癥療效好，不良反應(yīng)小，殘留癥狀少。馮而標(biāo)等[43]通過臨床研究證實(shí)，歸脾湯加減用于治療抑郁相關(guān)性失眠療效顯著，可有效改善患者夜不能寐、白日困倦思睡等臨床癥狀。且相較于西藥來說具有藥物療效顯著，遠(yuǎn)期治療效果好且復(fù)發(fā)率低，藥物治療安全性高的優(yōu)勢(shì)。

如果抑郁癥患者在抑郁心境改善后，還有軀體的殘留癥狀，會(huì)使病程延長，且病情易反復(fù)，出現(xiàn)復(fù)燃、復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。Hiranyatheb等[44]研究結(jié)論顯示，殘留癥狀在接受抑郁癥治療的患者中很常見，并且與抑郁癥復(fù)發(fā)和患者的生活質(zhì)量有關(guān)。而目前西藥對(duì)輕微局部疼痛、疲倦乏力、打嗝、耳鳴、頭蒙、認(rèn)知損害等殘留軀體癥狀并無很好的解決辦法來幫助患者提高生活質(zhì)量。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)在“辨病”的基礎(chǔ)上要“辨證”，給予患者個(gè)體化、有針對(duì)性的治療。殘留有睡眠障礙的抑郁癥患者，可以在主方的基礎(chǔ)上加上龍骨、牡蠣、煅磁石、遠(yuǎn)志等安神定志之品；有心煩、心悸等神經(jīng)性焦慮癥狀者，可以加用梔子、淡豆豉等清虛熱，除虛煩之品；有頭昏頭沉者，可適量加用石菖蒲、澤瀉等開竅化痰利濕之品。中藥對(duì)殘留癥狀的解決對(duì)于抑郁癥的最終痊愈意義重大，但遺憾的是目前就此方面的臨床研究證據(jù)尚不足。

2.4 中藥對(duì)于預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)

抑郁癥的發(fā)生很大一部分是與患者的平素性格相關(guān)，但正如老話所說“江山易改，秉性難移”，由于負(fù)性生活事件等因素的刺激，臨床上抑郁癥的復(fù)發(fā)非常常見，甚至有的患者由于復(fù)發(fā)次數(shù)過多，根據(jù)現(xiàn)在的抑郁癥治療指南的建議，必須進(jìn)行終身服藥，這對(duì)患者治療的積極性和信心都造成打擊。有研究報(bào)告[45]證實(shí)，1次抑郁發(fā)作后抑郁癥復(fù)發(fā)的機(jī)率達(dá)50%，2次或3次發(fā)作后抑郁癥復(fù)發(fā)的機(jī)率高達(dá)70%～90%。

中醫(yī)是“心身合一”的醫(yī)學(xué)，認(rèn)為心理的差異性必定有其物質(zhì)基礎(chǔ)為載體，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者，當(dāng)以觀外乎診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！倍抑嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)說也強(qiáng)調(diào)易感體質(zhì)是可以進(jìn)行后天調(diào)整、可變的。所以可以運(yùn)用中藥對(duì)于身體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整從而達(dá)到某種程度上的“心身狀態(tài)”的改變，預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。楊世彰[46]運(yùn)用柴胡疏肝湯聯(lián)合多慮平治療腦血管病致抑郁癥的臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，患者加用柴胡疏肝散后，6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，安全有效，提高了患者的生活質(zhì)量。林昱等[47]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用補(bǔ)腎解郁方配合西藥治療抑郁癥，2年后的遠(yuǎn)期療效隨訪的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

中藥治療抑郁癥的有效性已被證實(shí)，臨床應(yīng)用范圍廣，患者接受度也很高，只是針對(duì)抑郁癥的治療、預(yù)防等各個(gè)方面的功效被挖掘的程度還不夠深，還需不斷豐富中醫(yī)藥對(duì)于抑郁癥的理論認(rèn)識(shí)和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。