黃 錦，李?yuàn)檴?，楊錦惠，崔銀潔，李 丹，郭 義，徐枝芳

（天津中醫(yī)藥大學(xué): 1實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，2中醫(yī)學(xué)院，3針灸推拿學(xué)院，天津 301617）

在目前醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中出現(xiàn)的?？苿澐诌^細(xì)、知識(shí)碎片化帶來(lái)的診療局限性問題的情況下，樊代明院士提出了“整合醫(yī)學(xué)”的概念，他認(rèn)為整合醫(yī)學(xué)是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。整合醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵在于，它是一種認(rèn)識(shí)論、方法學(xué)，通過它可以形成新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，因此需要不斷的發(fā)展和完善[1-4]。中西醫(yī)整合作為整合醫(yī)學(xué)的一部分，其思想和方法滲透在臨床研究中。目前中西醫(yī)診療臨床常見病的研究出現(xiàn)了一系列中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化及西醫(yī)治療局限性等問題，需要我們將臨床經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)理論相結(jié)合，探討出中西醫(yī)整合的模式解決難題。陳香美院士作為國(guó)內(nèi)腎病方向的專家，不斷在探索有利于IgA腎病診治的思想和方法。本文我們將回顧陳香美院士團(tuán)隊(duì)運(yùn)用中西醫(yī)理論、方法診治IgA腎病的系列研究工作，探討發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含的中西醫(yī)整合方面的內(nèi)容及優(yōu)勢(shì)，為中西醫(yī)整合醫(yī)學(xué)能夠更好地指導(dǎo)今后的臨床提供思路、方法和經(jīng)驗(yàn)。

1 陳香美院士團(tuán)隊(duì)診治IgA腎病蘊(yùn)含的中西醫(yī)整合內(nèi)容

IgA腎病作為我國(guó)最常見的原發(fā)性腎臟病，占原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，它是導(dǎo)致終末期腎臟病的最主要原因[5]。臨床表現(xiàn)常以血尿?yàn)橹?，伴有蛋白尿及腎功能受損等，病理表現(xiàn)常以腎小球系膜區(qū)IgA免疫復(fù)合物沉積為主。IgA腎病無(wú)特定的中醫(yī)病名，可屬祖國(guó)醫(yī)學(xué) “尿血”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇。目前，對(duì)IgA腎病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)還不清楚[6], 迄今西醫(yī)尚缺乏有效的控制方法[7]。中醫(yī)辨證論治是我國(guó)治療腎臟疾病的一大特色。陳院士團(tuán)隊(duì)在臨床診治IgA腎病的過程中，重視運(yùn)用中西醫(yī)理論和方法，不斷探究其在診療方面的相關(guān)性，發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。以下是我們通過探究陳院士團(tuán)隊(duì)診治IgA腎病的相關(guān)臨床研究，總結(jié)其中蘊(yùn)含的中西醫(yī)整合內(nèi)容。

1.1 中醫(yī)證候與臨床指標(biāo)的關(guān)系

陳院士團(tuán)隊(duì)開展了IgA腎病的中醫(yī)證候分布規(guī)律及與主要臨床指標(biāo)關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)因素分析的研究，為中西醫(yī)整合診治本病的規(guī)范化提供了依據(jù)[8]。陳院士團(tuán)隊(duì)按照《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案》，對(duì)納入的患者進(jìn)行辨證分析，分為脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛4個(gè)證型。本研究發(fā)現(xiàn)：其一，通過分析1 016例IgA腎病患者的中醫(yī)癥狀，根據(jù)結(jié)果分析概率在10%以上的常見中醫(yī)癥狀，表明IgA腎病是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病，“本”虛以氣虛和陰虛為主，氣虛癥狀如神疲乏力、心悸氣短、面浮肢腫、面色萎黃等，陰虛癥狀如口干咽燥、自汗盜汗、五心煩熱、目晴干澀、大便干燥、心煩失眠等；“標(biāo)”實(shí)以瘀血和濕熱多見，瘀血癥狀如肢體麻木、腰痛、面色晦暗等，濕熱癥狀如口粘口干、小便黃赤、四肢倦怠等。其二，通過分析慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型的年齡分布特點(diǎn)，表明各年齡段均以氣陰兩虛證最多（41.5%)。且隨著年齡增長(zhǎng)，脾肺氣虛證的比例呈下降趨勢(shì)，脾腎陽(yáng)虛證的比例呈上升趨勢(shì)，在濕熱、寒濕、瘀血、風(fēng)熱等兼證中，以濕熱和血瘀證最為常見。其三，由于蛋白尿、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、腎功能水平是影響IgA腎病患者預(yù)后的重要指標(biāo)[9-12]，利用以上指標(biāo)與中醫(yī)常見癥狀及證型的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果表明中醫(yī)氣虛相關(guān)癥狀如面浮肢腫、頭暈耳鳴等多與尿蛋白有關(guān)；氣（陽(yáng)）虛兼瘀濁相關(guān)癥狀如夜尿增多、四肢倦怠、頭暈耳鳴、面色無(wú)華等多與腎功能損害有關(guān)；肝陰不足、氣機(jī)不暢相關(guān)的癥狀如目晴干澀、頭暈耳鳴、惡心嘔吐等多與高血壓有關(guān)。從中醫(yī)辨證分型來(lái)看，脾肺氣虛、氣陰兩虛的24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮和血壓水平均顯著低于脾腎陽(yáng)虛證。

上述研究采用多中心、大樣本的調(diào)查方法，基本反映了IgA腎病“本”虛以氣虛、陰虛為主，“標(biāo)”實(shí)以濕熱和血瘀多見的分布特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)癥狀、證型與臨床指標(biāo)尿蛋白、高血壓、腎功能損害水平的相關(guān)性，提示臨床指標(biāo)水平能夠幫助中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化的判斷，同樣，由氣虛到陽(yáng)虛的演變可以反映患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

1.2 中醫(yī)證型與臨床病理分型的關(guān)系

陳院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病早期發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不全面，可能僅見尿檢異常，有時(shí)會(huì)無(wú)證可辨，且IgA腎病最終多以免疫病理特征來(lái)診斷，加之中醫(yī)辨證時(shí)對(duì)腎臟病理的認(rèn)識(shí)不深，應(yīng)該積極探索微觀辯證的具體方法和依據(jù)，因此陳院士團(tuán)隊(duì)開展了關(guān)于臨床表現(xiàn)及腎臟病理與中醫(yī)辨證關(guān)系的研究。采用多中心協(xié)作的研究方法，通過不同證型的臨床表現(xiàn)，收集匯總實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟病理資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分析286例IgA腎病患者中醫(yī)辨證分型與病理關(guān)系[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)：其一，中醫(yī)證型與臨床診斷的關(guān)系，根據(jù)IgA腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入的患者分別有急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征、腎病綜合征、無(wú)癥狀性尿檢異常、慢性腎炎綜合征這五種類型，其中慢性腎炎綜合征患者居多，按照《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案》，對(duì)納入的患者進(jìn)行辨證分析，分為脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛4個(gè)證型，其中慢性腎炎患者中，脾陽(yáng)虛型最多。其二，辨證分型與Lee分級(jí)的關(guān)系，Lee分級(jí)能夠反映患者臨床病理相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)脾肺氣虛、氣陰兩虛證較輕，Lee分級(jí)以Ⅰ～Ⅲ級(jí)為主，肝腎陰虛病理較重，以Ⅲ～Ⅳ為主，脾腎陽(yáng)虛證病理最重，以Ⅳ～Ⅴ為主，此結(jié)果與脾腎陽(yáng)虛患者臨床指標(biāo)最終的結(jié)果一致。其三，Katafuchi積分是對(duì)腎小球疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行半定量的積分方案，陳院士團(tuán)隊(duì)通過分析中醫(yī)辨證與腎臟病理Katafuchi積分關(guān)系，能夠彌補(bǔ)在Lee分級(jí)方面病理醫(yī)師主觀性強(qiáng)的不足。研究發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證總積分、腎小球積分、腎小管—間質(zhì)積分、血管積分明顯高于其他證型；肝腎陰虛證積分情況明顯高于脾肺氣虛證、氣陰兩虛證。通過綜合臨床診斷、Lee分級(jí)、Katafuchi積分與中醫(yī)證型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型由氣虛→氣陰兩虛→肝腎陰虛→脾腎陽(yáng)虛的演變?cè)谝欢ǔ潭壬戏从沉四I臟病理進(jìn)行性加重的病變過程。陳院士團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)宏觀辨證與西醫(yī)學(xué)微觀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合，發(fā)現(xiàn)兩者確實(shí)存在一定的關(guān)聯(lián)性。這不僅提高了中醫(yī)辨證的科學(xué)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性，也彌補(bǔ)了臨床上不能反復(fù)進(jìn)行腎臟穿刺情況的不足，利用中醫(yī)學(xué)證候資料分析判斷腎臟病理類型，對(duì)于疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起到了預(yù)見性的作用。

通過對(duì)上述研究的探析，我們發(fā)現(xiàn)陳院士團(tuán)隊(duì)運(yùn)用該方法使得中醫(yī)辨證微觀化，診斷更加明確。由于IgA腎病的病程長(zhǎng)，慢性遷延期的病機(jī)特點(diǎn)屬本虛夾實(shí)，實(shí)證多見“血瘀”“濕熱”，陳院士團(tuán)隊(duì)開展了IgA腎病血瘀證與臨床指標(biāo)、病理的關(guān)系的研究。研究發(fā)現(xiàn)血瘀證組血纖維蛋白原明顯高于非血瘀證組，血肌酐、血甘油三酯亦較非血瘀證組明顯增高，活化部分凝血活酶時(shí)間明顯低于非血瘀證組，提示血瘀證患者血液處于高凝狀態(tài)，血瘀證還與腎功能損害及高脂血癥密切相關(guān)。病理學(xué)方面，血瘀證組腎組織纖維蛋白原相關(guān)抗原沉積程度高于非血瘀證組[14]。

根據(jù)臨床大量研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是影響IgA 腎病預(yù)后情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示伴有高尿酸血癥的IgA 腎病患者的預(yù)后不良性是尿酸正常者的2.4 倍[15-16]。近幾年來(lái)陳院士團(tuán)隊(duì)開展了IgA腎病并發(fā)高尿酸血癥的相關(guān)臨床研究，發(fā)現(xiàn)患者血尿酸水平、腎內(nèi)血管病變程度與濕熱證均相關(guān)，為該并發(fā)癥的辨證論證提供了研究依據(jù)[17]。

上述系列研究都充分體現(xiàn)了陳院士團(tuán)隊(duì)在診療腎病方面具有獨(dú)特的思路，將中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將中醫(yī)整體觀與西醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，將宏觀和微觀相結(jié)合，探討兩者存在的深入聯(lián)系，為臨床上更加科學(xué)、準(zhǔn)確地把握疾病的發(fā)展提供了依據(jù)，更為臨床其他疾病的診治提供了思路和方法。

1.3 中西醫(yī)整合治療IgA腎病

根據(jù)陳院士團(tuán)隊(duì)前期對(duì)1 016例腎活檢診斷為IgA腎病的患者與中醫(yī)辨證關(guān)系的研究[8]，認(rèn)為IgA腎病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，各年齡段均以氣陰兩虛證最多（41.5%)。陳院士團(tuán)隊(duì)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明中藥復(fù)方腎華片能夠健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎以培其本, 化瘀解毒以治其標(biāo), 符合虛中挾實(shí)、實(shí)中挾虛的病機(jī)特點(diǎn)，因此開展了相關(guān)臨床研究評(píng)價(jià)腎華片治療IgA腎病氣陰兩虛證的療效及安全性[18]。結(jié)果表明腎華片能夠顯著降低患者的24 h尿蛋白水平，改善IgA腎病氣陰兩虛證患者的中醫(yī)主證積分，臨床療效優(yōu)于福辛普利。根據(jù)前期研究血瘀證與臨床指標(biāo)、病理的關(guān)系的結(jié)果，認(rèn)為血瘀證組的腎臟損害程度要高于非血瘀證組。陳院士團(tuán)隊(duì)對(duì)以水蛭為主要活性成分的復(fù)方腎樂膠囊進(jìn)行了系列基礎(chǔ)研究，證實(shí)該方可通過促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解等途徑減輕5/6腎切除大鼠腎小球硬化而改善腎功能和病理?yè)p傷[19-20]，阻斷凝血酶介導(dǎo)的病理反應(yīng)如凝血障礙、細(xì)胞增殖等，減輕細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，從而使蛋白尿、血脂和血FIB水平下降[21]。繼而開展了腎樂膠囊治療IgA腎病肺脾氣虛證患者的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究觀察療效及安全性[22]。結(jié)果表明治療組主要觀察指標(biāo)24 h尿蛋白定量、中醫(yī)證候積分均明顯下降，白蛋白水平明顯升高，且治療前后血纖維蛋白原明顯下降，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。陽(yáng)性對(duì)照藥福辛普利組比腎樂膠囊組起效快，但于第4周時(shí)下降幅度已較大，此后變化不明顯，腎樂膠囊組于第12周時(shí)下降幅度與福辛普利組相當(dāng)，說(shuō)明了中藥復(fù)方起效作用慢且持久的特點(diǎn)。

2 陳香美院士團(tuán)隊(duì)工作對(duì)中西醫(yī)整合發(fā)展戰(zhàn)略的啟發(fā)

回顧陳院士團(tuán)隊(duì)的系列研究?jī)?nèi)容，我們發(fā)現(xiàn)將中西醫(yī)理論、治法進(jìn)行整合，彌補(bǔ)了單用中醫(yī)或者西醫(yī)的思維、方法所帶來(lái)的不足，推動(dòng)了IgA腎病診治進(jìn)程的發(fā)展，這種優(yōu)勢(shì)更為臨床治療其他疾病提供了新的思路。陳院士團(tuán)隊(duì)將中醫(yī)證型與臨床病理的關(guān)系做了多中心、大樣本的研究，表明了將中醫(yī)的宏觀辨證與西醫(yī)的微觀檢查相結(jié)合，能夠有效地提高診斷疾病及對(duì)判斷預(yù)后情況的水平，促進(jìn)了中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，并給醫(yī)學(xué)界起到了范式作用。張文生等[23]通過對(duì)成人腎小球源性血尿患者的中醫(yī)證型與腎臟病理類型、臨床分型以及性別、年齡的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)證型表現(xiàn)以氣陰兩虛證和瘀血阻絡(luò)證為主；不同年齡及性別的患者，腎臟病理類型分布不同，中醫(yī)證型分布也不同，青年組患者外感風(fēng)熱型、陰虛內(nèi)熱型和氣陰兩虛型均明顯高于中老年組，而中老年組患者瘀血阻絡(luò)型和濕熱內(nèi)盛型均高于青年組；不同病理類型患者的中醫(yī)證型分布也有顯著差異，病理類型以系膜增生性腎小球腎炎為主的患者，中醫(yī)證型以氣陰兩虛和瘀血阻絡(luò)型為主；以硬化性腎炎和紫癜性腎炎為病理特征的患者，以瘀血阻絡(luò)型為主，這些研究成果為中西醫(yī)整合治療本病的規(guī)范化提供了依據(jù)。

陳院士團(tuán)隊(duì)在IgA腎病中西醫(yī)整合診療方面的研究中，從中醫(yī)證候與臨床指標(biāo)的關(guān)系到中醫(yī)證型與臨床病理的關(guān)系以及中藥復(fù)方等臨床研究，為IgA腎病的中西醫(yī)整合診治思路和研究方向提供了先行經(jīng)驗(yàn)。陳院士團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年的臨床觀察及經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中西醫(yī)各自復(fù)雜的理論，將其有機(jī)地結(jié)合，得出IgA腎病的中醫(yī)證候的特點(diǎn)，并運(yùn)用到病理學(xué)診斷與中醫(yī)辨證關(guān)系的研究中，為中醫(yī)辨證提供了微觀學(xué)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)由氣虛到陽(yáng)虛的證型變化是病情逐漸加重的過程，相應(yīng)的臨床指標(biāo)及病理也能夠預(yù)示其發(fā)展，這為臨床上能夠及時(shí)地采取相應(yīng)治療來(lái)減緩或避免疾病的進(jìn)展提供了依據(jù)。在中藥復(fù)方治療IgA腎病的研究中，既注重整體，又把握單味藥的藥理作用，如臨床應(yīng)用腎樂膠囊能夠活血養(yǎng)血祛瘀、益氣健脾利濕、祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施治療肺脾氣虛證，又通過先前的大量研究發(fā)現(xiàn)水蛭的藥理作用能夠抑制IgA腎病的病理變化，從而進(jìn)行中藥復(fù)方的療效評(píng)價(jià)，表明采取中西醫(yī)整合的方法能夠提高療效。

陳院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為我們應(yīng)該利用中醫(yī)的哲學(xué)思維、整體觀且個(gè)體化的理念，指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床和基礎(chǔ)研究；利用西醫(yī)的科學(xué)思維、先進(jìn)的研究方法和技術(shù)，詮釋中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵，應(yīng)將兩者結(jié)合創(chuàng)立可量化、能重復(fù)、易推廣的整合醫(yī)學(xué)[24]。目前中西醫(yī)整合正在不斷地發(fā)展，還將面臨許多難題，我們應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)和不足，開展實(shí)質(zhì)性的科學(xué)研究，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。