丁蕊

【摘要】目的 觀察不同阿片類藥物復(fù)合局麻藥應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。方法 80例行臂叢神經(jīng)阻滯的患者，隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，每組20例。A組用藥為0.375%羅哌卡因20ml，B組為0.375%羅哌卡因20ml+2μg/kg芬太尼，C組為0.375%羅哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D組為0.375%羅哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。比較四組患者術(shù)中血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平;感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間;麻醉后4、8、12h的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 四組患者術(shù)中SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組和c組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于A組和D組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和c組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明顯長(zhǎng)于A組的（4.5±0.7）h和D組的（4.4±0.9）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和c組麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組均未見不良反應(yīng)。結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯具有明顯縮短感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、改善麻醉效果、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，而地佐辛無此作用。

【關(guān)鍵詞】阿片受體;臂叢神經(jīng)阻滯;鎮(zhèn)痛效果;上肢手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.006

肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯是肩部、上臂和前臂手術(shù)的最佳麻醉方法，具有操作簡(jiǎn)單、定位容易、并發(fā)癥和不良反應(yīng)幾率小等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)前臂和尺側(cè)阻滯稍差，阻滯起效時(shí)間也延長(zhǎng)，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯。羅哌卡因作為一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，其感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離、對(duì)中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低的特點(diǎn)，廣泛地應(yīng)用于臨床[1]。阿片類藥物的脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，局部麻醉時(shí)加用可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但不同阿片類藥物復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)照研究的報(bào)道極少。本研究將羅哌卡因復(fù)合三種不同的阿片類藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯，觀察和比較其阻滯效果，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年10月-2019年10月收治的ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者80例，其中男65例，女15例;年齡18-55歲，體重50-80kg。手術(shù)種類主要為上肢手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏患者;臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者;明顯心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙患者;精神疾病患者。隨機(jī)將患者分為A組、B組、C組、D組，每組20例。四組患者的性別、年齡、體重、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法 術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、HR、心電圖、SpO2，建立靜脈通路。術(shù)中靜脈滴注林格氏液維持，患者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手臂緊貼身體，手盡量下垂，以顯露患側(cè)頸部，在B型超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。A組用藥為0.375%羅哌卡因20ml，B組為0.375%羅哌卡因20m1+2μg/kg芬太尼，C組為0.375%羅哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D組為0.375%羅哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉后每隔10min記錄1次，記錄并比較四組患者術(shù)中血壓、HR、SpO2水平;感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況;麻醉后4h、8h、12h的疼痛VAS評(píng)分。不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢等。VAS評(píng)分：0分表示無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為最嚴(yán)重疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者術(shù)中血壓、HR、SpO2水平比較四組患者術(shù)中SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2四組患者感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較B組和C組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于A組和D組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組和C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明顯長(zhǎng)于A組的（4.5±0.7）h和D組的（4.4±0.9）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3四組患者麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較B組和C組麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。四組均未見不良反應(yīng)。

3討論

羅哌卡因作為一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，它與布比卡因、甲哌卡因結(jié)構(gòu)相似，均屬于左旋式麻醉藥物，與右旋式結(jié)構(gòu)麻醉藥相比，具有明顯的感覺與運(yùn)動(dòng)分離阻滯、外周血管收縮作用，用于臂叢神經(jīng)阻滯可以取得較好的麻醉效果[2]，并有取代布比卡因的趨勢(shì)。但羅哌卡因亦有不足之處，由于起效緩慢、阻滯維持時(shí)間短，經(jīng)常出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床效果受到限制。而Krone等[3]研究證實(shí)，0.25%或0.5%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯成功率僅為70%。這就要求臨床必須尋求更好的神經(jīng)阻滯效果，更強(qiáng)的延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的方法。近年來許多研究認(rèn)為，外周神經(jīng)也存在阿片受體，阿片類藥物可對(duì)存在于外周神經(jīng)的阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)[4，5]。局麻藥中加用阿片類藥物用于神經(jīng)阻滯可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中選擇芬太尼、舒芬太尼、地佐辛三種阿片類藥物，由于芬太尼其脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，約為嗎啡的75-125倍，是目前臨床麻醉中應(yīng)用的最主要麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的阿片類藥物，是芬太尼的5-10倍，而地佐辛與芬太尼的效價(jià)比約為60：1[6]，所以，將0.375%的羅哌卡因分別與同效價(jià)的芬太尼2μg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，地佐辛120μg/kg復(fù)合用于臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果芬太尼和舒芬太尼與局麻藥復(fù)合后，不論在阻滯起效時(shí)間還是鎮(zhèn)痛維持時(shí)間上，以及術(shù)后VAS評(píng)分上，均優(yōu)于其他兩組，證明局麻藥復(fù)合小劑量阿片類藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯，具有改善麻醉效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少了患者術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求。這可能是由于脊髓背角神經(jīng)元中存在K受體，芬太尼與舒芬太尼等阿片類藥物可通過激動(dòng)背角的K受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鞘內(nèi)少量的阿片類藥物通過擴(kuò)散作用轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓內(nèi)，與存在其中的K受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)阿片類藥物被外周血管吸收入血液循環(huán)后激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害刺激作[7-9]。另外舒芬太尼分布容積小與阿片受體親和力強(qiáng)，因而作用時(shí)間長(zhǎng)，且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有藥理活性，因而與單純使用局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯比較，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[10-13]。還有研究認(rèn)為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，抑制A纖維和C纖維的動(dòng)作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等，可直接作用于外周受體，起效快并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14-16]。

本研究中，羅哌卡因復(fù)合小劑量的芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于地佐辛，可能是由于地佐辛不論是鎮(zhèn)痛作用還是副作用都具有封頂效應(yīng)[17，18]，且地佐辛對(duì)μ受體只引起較弱的效應(yīng)，還可能與阿片受體親和力較低及濃度較小有關(guān)。

由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)均是受體作用，并與劑量相關(guān)，本研究中未觀察到相關(guān)的不良反應(yīng)，可能與芬太尼、舒芬太尼和地佐辛劑量、濃度較小有關(guān)。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合小劑量的芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯，具有明顯縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、改善麻醉效果、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，而地佐辛無此作用。

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[收稿日期：2019-10-29]

作者單位：515300 康美醫(yī)院麻醉科