李占忠

【摘要】目的 探討早期腦室-腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷伴腦積水的應(yīng)用價(jià)值及效果。方法 116例腦外傷伴腦積水患者，所有患者均接受腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，根據(jù)施術(shù)時(shí)間不同分為對(duì)照組與觀察組，各58例。對(duì)照組在腦室-腹腔分流術(shù)后2-3個(gè)月再接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組同時(shí)期接受早期腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)比治療前后兩組各項(xiàng)評(píng)分[日常生活能力量表（ADL）、格拉斯哥昏迷評(píng)分《GCS）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）]、臨床療效、并發(fā)癥（硬膜下積液、腦水腫、感染）發(fā)生率、預(yù)后情況（植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好）。結(jié)果 治療后，觀察組GOS、GCS、FMA、ADL評(píng)分分別為（4.25±0.56）、（15.24±2.51）、（77.65±17.24）、（76.25±16.54）分，對(duì)照組分別為（3.21±0.54）、（11.24±2.11）、（63.42±15.74）、（54.54±13.69）分，兩組GOS、GCS、FMA、ADL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率93.10%高于對(duì)照組的68.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.79%低于對(duì)照組的36.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組植物生存率6.90%明顯低于對(duì)照組的36.21%，恢復(fù)良好率53.45%明顯高于對(duì)照組的22.41%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期腦室-腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷伴腦積水的效果滿意，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】早期腦室-腹腔分流術(shù);同期;顱骨修補(bǔ)術(shù);腦外傷;腦積水

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.005

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，多由高處墜落、工傷以及交通事故導(dǎo)致，隨著近些年交通事業(yè)的發(fā)展和工業(yè)水平的提高，顱腦損傷越發(fā)常見(jiàn)[1]。由于顱腦損傷常會(huì)給患者中樞神經(jīng)造成損傷，治療難度大，因此致殘和致死率極高，給患者家庭以及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[2]。統(tǒng)計(jì)顯示，大多顱腦損傷患者都伴有腦積水和顱骨缺損，又增加了臨床治療難度，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)顱腦損傷研究越發(fā)深入[3]，標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)已經(jīng)具備較高的治療成功率，但患者自身創(chuàng)傷和手術(shù)等導(dǎo)致并發(fā)癥還是會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]，所以有研究建議，腦外傷伴腦積水患者手術(shù)治療后3個(gè)月可再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以改善預(yù)后，但療效不如意[5]。本研究選取本院神經(jīng)外科2017年1月-2019年1月收治的116例腦外傷伴腦積水患者為研究對(duì)象，探討早期腦室-腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)該類患者的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)外科2017年1月～2019年1月收治的116例腦外傷伴腦積水患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診，存在不同程度的腦積水和顱骨缺損，臨床表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)、頭痛、意識(shí)障礙、惡心嘔吐等。所有患者根據(jù)施術(shù)時(shí)間不同分為對(duì)照組與觀察組，各58例。對(duì)照組男39例，女19例;年齡25-68歲，平均年齡（42.14±8.72）歲;34例左側(cè)，24例右側(cè);缺損位置：5例頂部，12例額部，13例顳部，28例額顳部;致傷原因：3例斗毆，17例高處墜落，38例車禍。觀察組男38例，女20例;年齡25-67歲，平均年齡（42.15±8.52）歲;33例左側(cè)，25例右側(cè);缺損位置：4例頂部，13例額部，14例顳部，27例額顳部;致傷原因：3例斗毆，18例高處墜落，37例車禍。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精神類疾病者;無(wú)泌尿系感染者;患者家屬均知情研究;無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)感染者;過(guò)敏體質(zhì)者;凝血功能障礙者。

1.2方法 兩組患者均接受腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組腦室-腹腔分流術(shù)后2-3個(gè)月再接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組則在2個(gè)月內(nèi)完成聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)方法：全身麻醉，幫助患者選取仰臥位，將頭部偏向一側(cè)，顱骨修補(bǔ)對(duì)側(cè)腦室前角切1.5-2.0cm小口，置入分流管，作為穿刺點(diǎn)，硬腦膜電凝后將肌瓣和皮瓣分離，使骨窗充分顯露，將分流管穿刺到側(cè)腦室前角，流出腦脊液后將導(dǎo)芯拔除，引流管長(zhǎng)約3-6Cm，緩慢置入，釋放腦脊液，待腦組織恢復(fù)至骨窗緣相平處后，將分流閥置于皮瓣下，行顱骨修補(bǔ)術(shù)。選擇與骨窗面積一致的金屬顱骨板，覆蓋肌肉筋膜并固定，分流管置入腹腔內(nèi)，逐層縫合切口，并預(yù)防性給予抗生素治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流液顏色、性質(zhì)及水平[6]。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療前后兩組各項(xiàng)評(píng)分（ADL、GCs、GOs、FMA）、臨床療效、并發(fā)癥（硬膜下積液、腦水腫、感染）發(fā)生率、預(yù)后情況（植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好）。①病情嚴(yán)重程度采用GOS評(píng)分判定[7]：分為1-5級(jí)，各自對(duì)應(yīng)1-5分，1級(jí)：死亡;2級(jí)：植物生存狀態(tài)，僅存在最小反應(yīng);3級(jí)：重度殘疾，日常生活需要照料;4級(jí)：輕度殘疾，在保護(hù)措施下可進(jìn)行一些工作;5級(jí)：恢復(fù)良好，可正常生活。②昏迷程度采用GCS評(píng)分判定[8]：分值1～15分，<8分：昏迷;9-11分：中度意識(shí)障礙;12-14分：輕度意識(shí)障礙;15分：意識(shí)清楚。③四肢運(yùn)動(dòng)功能采用FMA評(píng)分法判定[9]：上肢總分66分，下肢總分34分，共100分，100分：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙;96-99分：輕度運(yùn)動(dòng)障礙;85-95分：中度運(yùn)動(dòng)障礙;50-84分：明顯運(yùn)動(dòng)障礙;<50分：重度運(yùn)動(dòng)障礙。④日常生活能力采用ADL量表判定[10]：分值0-100分，≤40分：重度功能損害;41-60分：中度功能損害;>61分：輕度功能損害;100分：正常。⑤臨床療效判定[11]：無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯改善;一般：患者臨床癥狀有所改善，GCS評(píng)分9-12分;有效：患者臨床癥狀明顯改善，GCS評(píng)分13-15分。總有效率=（一般+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比治療后，兩組GOS、GCS、FMA、ADL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率93.10%高于對(duì)照組的68.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.79%低于對(duì)照組的36.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組預(yù)后情況對(duì)比 觀察組植物生存率6.90%明顯低于對(duì)照組的36.21%，恢復(fù)良好率53.45%明顯高于對(duì)照組的22.41%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

腦外傷伴腦積水在臨床較為常見(jiàn)，及時(shí)清除血腫，給予止血，控制顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵[12]，以往臨床主要通過(guò)去骨瓣減壓術(shù)治療，雖然該手術(shù)具有較高的搶救成功率，能清除95%的顱內(nèi)血腫，相比常規(guī)開顱減壓術(shù)骨窗位置更低，暴露范圍更廣，便于操刀者操作，直視下清除前、中顱窩和頂葉、顳、額的挫傷組織，充分的減壓[13]。但去骨瓣減壓術(shù)后卻常發(fā)生癲癇、腦脊液漏、感染、顱內(nèi)再出血、腦積水、硬腦膜下積血等嚴(yán)重并發(fā)癥，有幾率會(huì)導(dǎo)致患者顱骨破損，給患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅，限制了其使用率[14]。目前臨床主要通過(guò)顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室一腹腔分流術(shù)治療，但對(duì)于兩種手術(shù)是否可同步進(jìn)行和手術(shù)時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議[15]。

研究顯示，腦外傷伴腦積水患者多存在神經(jīng)功能障礙，從理論上看，早期控制患者腦水腫效果較好，但早期腦室一腹腔分流術(shù)又容易導(dǎo)致腦組織塌陷[16]。另有研究顯示，腦外傷患者受傷后3個(gè)月內(nèi)為最好的康復(fù)時(shí)間，因此若不早期進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，可能導(dǎo)致患者神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆的傷害，給患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[17]。綜合以上研究，作者認(rèn)為可同期進(jìn)行兩種手術(shù)，既能避免腦組織塌陷，也能促進(jìn)顱內(nèi)壓及其空間恢復(fù)，同時(shí)也避免了再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者造成二次傷害，同期實(shí)施有利于患者自身調(diào)節(jié)，盡早恢復(fù)顱腔形態(tài)和腦組織。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組GOS、GCS、FMA、ADL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率93.10%高于對(duì)照組的68.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.79%低于對(duì)照組的36.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組植物生存率6.90%明顯低于對(duì)照組的36.21%，恢復(fù)良好率53.45%明顯高于對(duì)照組的22.41%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明早期兩種手術(shù)同時(shí)實(shí)施療效更好，分析是同期實(shí)施兩種手術(shù)具有協(xié)調(diào)效應(yīng)，其中腦室-腹腔分流術(shù)能恢復(fù)腦膨出組織，同期顱骨修補(bǔ)術(shù)則能及時(shí)修補(bǔ)顱腔形態(tài)，降低顱內(nèi)壓，平衡顱內(nèi)空間，降低并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后改善。楊鈞等[18]探討了早期與中期顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床差異，取得了與本研究一致的效果。

綜上所述，早期腦室-腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷伴腦積水的效果滿意，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]胡江濤.同期腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療69例腦外傷伴腦積水患者的研究.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019， 42（3）：190-191.

[2]侯健，張霞，李曉明.腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療腦外傷效果及并發(fā)癥率分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（17）：71-73.

[3]段勇剛.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對(duì)腦外傷患者肢體功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響.臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（6）：82-83.

[4]周元配，張顯奎，葉東，等.腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷患者對(duì)其意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的影響對(duì)比.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019，35（6）：76，78.

[5]林寧國(guó)，楊金星，沈衛(wèi)民.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療重度腦外傷術(shù)后并腦積水的效果分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（3）：134-137.

[6]劉華鵬.早期與中期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2018. 20（12）：53-55.

[7]周新閣.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)在腦外傷中的應(yīng)用效果.河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（21）：3978-3979.

[8]童祥龍.聯(lián)用早期腦室-腹腔分流術(shù)和同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷伴腦積水的效果探討.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（21）：107-108.

[9]高揚(yáng).腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療腦外傷的臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（25）：70-71.

[10]張何源，任新海，王琪鴻，等.腦室——腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷后腦積水的效果觀察.臨床合理用藥雜志，2018，11（25）：125-126.

[11]王利清，孫煒，王寧，等.腦室腹腔分流術(shù)配合不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)治療腦外傷療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018， 33（4）：473-475，479.

[12]吳勝青，曾振坤，李景東，等.腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療與分期治療對(duì)于腦外傷伴腦積水的效果對(duì)比.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（17）：56-58.

[13]王錚錚，高喜春，趙劍峰，等.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療重度腦外傷術(shù)后并腦積水的效果分析.浙江創(chuàng)傷外科.2018，23（1）：6-8.

[14]李勁松，王龍，李潤(rùn)明，等.腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療腦外傷的臨床療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（4）：36-37.

[15]王春建.同期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療重型顱腦外傷的效果分析.系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（4）：99-100，103.

[16]蘇志輝，趙慧.腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)治療腦外傷的對(duì)比研究.河南外科學(xué)雜志，2017，23（5）：18-19.

[17]劉漢陽(yáng).不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)和腦室腹腔分流術(shù)應(yīng)用在腦外傷患者治療中的效果研究.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2017，28（8）：964-965.

[18]楊鈞，張品元，吳陽(yáng)，等.早期與中期顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床差異探討.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2017，23（3）：247-250.

[收稿日期：2019-11-19]

作者單位：262400 昌樂(lè)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科