周源 余宗賢 耿俊隆

【摘要】目的 觀察從痰瘀理論立方的軟傷洗劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）臨床療效。方法 42例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用基于痰瘀理論立方的軟傷洗劑外用熏熥治療，比較患者治療前后的WOMAC疼痛評分和視覺模擬評分法（VAS）評分。結(jié)果 患者治療前及治療1、2、3、4周后WOMAC總評分分別為（289.333±16.141）、（77.619±6.484）、（60.3 81±5.896）、（46.143±5.450）、（34.619±4.208）分，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，患者WOMAC總評分呈現(xiàn)不斷下降趨勢，且第1周下降最為明顯?；颊咧委熐凹爸委?、2、3、4周后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均在第1周改善最為明顯，其中疼痛程度評分與活動困難程度評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但是僵硬程度評分在第3周出現(xiàn)了反彈。研究過程中患者均無不良反應(yīng)，未出現(xiàn)意外事件。結(jié)論基于痰瘀理論立方的軟傷洗劑能夠有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎，值得進一步研究及運用。

【關(guān)鍵詞】痰瘀互結(jié);中醫(yī)外治法;膝骨關(guān)節(jié)炎;WOMAC評分;視覺模擬評分法評分

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.004

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的與老齡化、創(chuàng)傷、肥胖、炎癥、使用過度、代謝障礙、遺傳等明顯相關(guān)的關(guān)節(jié)疾病，以疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)最新的中國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國目前癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%。這意味著我國目前大約有I.I億膝骨關(guān)節(jié)炎患者[2]。隨著社會老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也在逐年提前。膝骨關(guān)節(jié)炎[3-5]治療強調(diào)個體化、階梯化治療，根據(jù)病變特點和病變程度不同，早期以預(yù)防為主，包括患者教育、運動治療、物理治療等。中期以藥物治療為主，內(nèi)外結(jié)合。目前臨床證實能有效控制膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物主要為鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物等，但存在胃腸道不良反應(yīng)、關(guān)節(jié)腔感染等問題。中醫(yī)療法作為一種安全、有效、經(jīng)濟的防治手段，在膝骨關(guān)節(jié)炎的防治中發(fā)揮著重要作用.治療卜又有內(nèi)治、外治之分.常用的治療思路多是從風(fēng)寒濕痹，肝腎不足論治，而崔述生教授經(jīng)過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，從局部辨證來看，痰、瘀是膝骨關(guān)節(jié)炎普遍的致病因素和結(jié)局，因此配制了基于“痰瘀外治”的軟傷洗劑方，臨床使用40余年，效果顯著，本課題組采用軟傷洗劑外洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年11月-2019年1月本院門診收治的42例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，男女比例5：37;年齡57-72歲，平均年齡63歲?；颊呔?jīng)過臨床診斷為單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，42例患者共有患膝42個。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③中老年患者（年齡≥50歲）;④晨僵≤30 min;⑤活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②③④⑤中的任意2條即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①因膝關(guān)節(jié)疼痛就診;②符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);③自愿作為受試對象接受并完成治療者;④年齡50-75歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②其他疾病并發(fā)影響到關(guān)節(jié)者（內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾?。?③合并有嚴(yán)重的心血管、腎、肝、消化道潰瘍、造血系統(tǒng)等疾病者;④有嚴(yán)重的過敏體質(zhì)及對中藥過敏者;⑤皮膚感染、破潰者或其他皮膚病。

1.5方法 在患者原膝骨關(guān)節(jié)炎治療方案不變的情況下加用國家級名老中醫(yī)藥專家崔述生教授研制的從痰瘀理論立方的軟傷洗劑外用熏熥治療。軟傷洗劑方：雞血藤30g，威靈仙20g，牛膝18g，桃仁、紅花、獨活、羌活各15g，伸筋草、透骨草各12g，天花粉、荊芥、防風(fēng)各10g等十余味。中藥全部由北京市鼓樓中醫(yī)院提供，并統(tǒng)一打碎成粗粉，布包。治療時將軟傷洗劑草藥布包微浸濕，置蒸鍋里用涼水蒸至水開后再蒸15min，取出藥袋，晾至皮膚可接受時熏熥患處。在藥袋上方放置容量為1800ml的膠皮熱水袋，水溫60℃，以保持軟傷洗劑溫度，30min/次，3次/周，1劑/d.共治療4周，治療過程中避免過涼或灼傷，整個治療期間注意休息，避免劇烈運動。

1.6觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1疼痛及膝關(guān)節(jié)功能評分 分別于治療前及治療1、2、3、4周后采用膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評分對關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動困難情況進行評價，其中疼痛程度5個項目，僵硬程度2個項目，關(guān)節(jié)活動困難17個項目，分?jǐn)?shù)記錄時采用VAS評分，0分：無痛;≤3分：有輕微的疼痛，能忍受;4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。VAS評分越高表示程度越重，反之則輕。

1.6.2安全性 觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，尤其是皮膚過敏情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用F檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者治療前后WOMAC總評分比較 患者治療前及治療1、2、3、4周后WOMAC總評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。治療后，患者WOMAC總評分呈現(xiàn)不斷下降趨勢，且第1周下降最為明顯?；颊咧委熐昂笾委煱Y狀評分變化趨勢圖，見圖1。

2.2患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動困難W（）MAC評分比較患者治療前及治療1、2、3、4周后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均在第1周改善最為明顯，其中疼痛程度評分與活動困難程度評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但是僵硬程度評分在第3周出現(xiàn)了反彈。WOMAC評分各單項評分變化趨勢見圖2，圖3，圖4。

2.3治療安全性 研究過程中患者均無不良反應(yīng)，未出現(xiàn)意外事件。

3討論

目前，西醫(yī)治療該病主要以對癥治療為主，主要給予非甾體類消炎藥、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉保護軟骨等治療手段，嚴(yán)重者可進行手術(shù)治療，但費用高，療效欠佳。膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于痹證中的“筋痹”、“骨痹”范疇。常見證型有風(fēng)寒濕痹型、濕熱蘊結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，疏通氣血、扶正祛邪是其總的治療原則，辨證方法多以內(nèi)科基礎(chǔ)的整體辨證法，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這些辨證方法在指導(dǎo)局部辨證中都存在相同的缺陷，那就是無法有效體現(xiàn)局部病變的獨有特點[6]?？v觀現(xiàn)有的中藥外用現(xiàn)狀[7]，在用藥組成方面，看似分類較多，但從中藥歸經(jīng)而言其多數(shù)常用藥物如伸筋草、透骨草、當(dāng)歸、紅花、牛膝、杜仲等均歸屬于肝腎經(jīng)，現(xiàn)有的研究多側(cè)重于從活血化瘀、祛風(fēng)除濕著手，缺乏對局部病變（風(fēng)、痰、瘀、絡(luò)等）辨證治療。

崔述生教授經(jīng)過多年的臨床研究認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病周期較長，除了肝腎虧虛、寒濕痹阻之外，風(fēng)、痰、瘀三邪是該病發(fā)生、發(fā)展的重要病機因素，痰瘀往往相互夾雜，化瘀不祛痰，則瘀難消;祛痰不化瘀，則痰難盡。瘀、痰在痹證的發(fā)生、發(fā)展過程中具有至關(guān)重要的作用，而且痰瘀往往相互夾雜，《醫(yī)學(xué)傳心錄》云：“風(fēng)、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道”。血行凝澀不利，久則凝結(jié)，合經(jīng)絡(luò)氣血虛弱，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻礙氣血濡養(yǎng)筋骨，深入骨節(jié)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形，活動障礙等。對于骨關(guān)節(jié)的痰、瘀治療，多以內(nèi)服為主，而在外治上，多以祛風(fēng)除濕，活血止痛為主要治療方法，對于局部的痰瘀互結(jié)的治療往往被忽視。因此，崔述生教授主張內(nèi)補肝腎，調(diào)氣血，外用中藥行瘀化痰，軟傷洗劑從祛痰、活血、散風(fēng)、利濕、通絡(luò)的角度出發(fā)，以“筋骨疼痛，在于肝腎之氣受損”、“陽氣不足，真陰則虧”為指導(dǎo)思想立方，方中以瓜蔞、旋復(fù)花、天花粉為君藥，臣以雞血藤、桃仁、紅花補血活血，佐用威靈仙、伸筋草、透骨草、懷牛膝柔筋止痛，使以荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活散風(fēng)通絡(luò)，燥濕通痹。渚藥同用，共奏化痰行瘀、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、燥濕通絡(luò)之效，以達到通痹止痛之功。方中瓜蔞清熱散結(jié)、化痰祛濕，能夠清局部郁熱，緩解患者熱痛的癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明[8]，瓜蔞具有抗菌作用，能夠促進細(xì)胞免疫，有利于減輕炎癥反應(yīng)，減少分泌物[9]。天花粉亦名栝樓根《神農(nóng)本草經(jīng)》），味甘、微苦，微寒?？山舛鞠[，散結(jié)止痛，除能治療癰疽瘡毒外，還可用于表現(xiàn)為腫脹疼痛的其他病證。善通經(jīng)絡(luò)，消腫痛，治療外傷腫痛，如《肘后備急方》以鮮天花粉搗爛，敷于患處，治療“折傷腫痛”。在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中，天花粉既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié)，又可清熱潤燥，祛濕、補陰相結(jié)合，能夠滋補體內(nèi)虧虛的真陰，養(yǎng)陰柔筋?，F(xiàn)代研究中表明天花粉10-12的有效成分是天花粉蛋白，其能夠明顯的提高機體的免疫能力并具有較強的抗菌和抗病毒能力。旋覆花“味咸，溫。主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中，下氣。”黃元御的《長沙藥解》中認(rèn)為旋覆花具有“行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆”的功效。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，配伍旋覆花能夠清除淤阻的痰濕，利筋通痹，通血脈而行淤塞，降逆氣，行瘀濁?，F(xiàn)代研究也表明，旋覆花有明確的抗炎作用[13]。

本研究以軟傷洗劑外用，從局部痰瘀外治法外敷治療膝骨關(guān)節(jié)病，從結(jié)論可以看到，疼痛程度、僵硬程度及活動困難程度均有明顯改善，除僵硬程度第3周改善略有反彈之外，其他評分均呈逐漸下降趨勢，且治療第1周效果最為明顯，可見軟傷洗劑能夠緩解疼痛、改善癥狀，前后治療總體療效滿意，安全性高，提示在中藥外用治療骨性關(guān)節(jié)炎時注重局部的辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎是有效的，從痰瘀外治值得進行下一步臨床實踐及研究，鑒于本研究的一些缺陷，如樣本量不足，未進行盲法設(shè)計，未進行不同患病程度治療療效評價，未評價更遠(yuǎn)期療效等，下一步可以設(shè)計更嚴(yán)格的臨床試驗對其進行進一步的觀察。

參考文獻

[1]劉康妍，鄭聰，胡海瀾.骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)研究。中華關(guān)節(jié)外科雜志（電版），2017，11（3）：320-323.

[2]Tang X，Wang S， Zhan S. et al.The Prevalence of SymptomaticKnee Osteoarthritis in China： Results From the China Health andRetirement Longitudinal Study. Arthritis&Rheumatology，2016.68（3）：648-653.

[3]蔡偉松，李皓桓.信號通路在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中的研究進展廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（6）：751-754.

[4]Lin M， Lin Y， Li X，et al.Warm sparse-dense wave inhibits caltilagedegrarlation in papain-induced osteoarthritis through the mitogen-activated protein kinase signaling pathway.Exp Ther Med，2017，14（4）：3674-3680.

[5]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）.中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[6]黃旭東，韓清民.由膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥外治看外治之法即內(nèi)治之法.四川中醫(yī)，2016，34（2）：35-36.

[7]范華雨，蔡尚歡，張榮，等.中藥外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀及思考.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（9）：73-76.

[8]吳波，王敏偉，陳思維，等.瓜蔞提取物對離體家兔胸主動脈條收縮的影響.沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，l999，16（1）：24-27.

[9]王冬梅，代世元，蘆麗莉，等.栝樓皮提取物對大鼠動脈粥樣硬化保護作用的實驗研究.北華大學(xué)學(xué)報，2008，9（2）：128-l31.

[10]Zhou X，Yang N，Lu L，et al.Up-rgulation of IL-10 expressionin dendritic cells is involved in TriChosanthin-inducedimmunosuppression Immunology Letters，2007，110（1）：74-81.

[11]Zhou H，Jiao Z，Pan J，et al.Immune suppression via IL-4/IL-10-secreting T cells：A nontoxic property of anti-HIV agentTrichosanthin.Clinical ImmunoJogy，2007，122（3）：312-322.

[12]徐水凌，趙桂珠，屠婕紅.天花粉多糖對人外周血單個核細(xì)胞的免疫活性作用.中國中藥雜志，2010，35（6）：745-748.

[13]范麗麗，程江南，張濤，等.旋覆花屬植物化學(xué)成分及藥理活性研究進展.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（13）：40-43.

[收稿日期：2020-02-l2]

作者單位：100000 北京市東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（周源）;100000 北京市東城區(qū)社衛(wèi)生服務(wù)管理中心（余宗賢 耿俊?。?/p>