曾卓輝曹學(xué)偉?┡私?科楊偉毅羅明輝李想

【摘 要】 目的：通過研究膝骨關(guān)節(jié)炎的局部辨證證型分布規(guī)律，分析局部辨證與整體辨證證型的關(guān)系，為中醫(yī)辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供客觀依據(jù)。方法：采用流行病學(xué)調(diào)查方法，運用自制膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證證型采集表對152例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行調(diào)查，將采集數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS190進行統(tǒng)計分析，采用描述性分析，得出局部辨證證型的分布特點。結(jié)果：①在局部辨證證型中，單一證型包括寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹，復(fù)合證型包括寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹；常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。②局部辨證證型與整體辨證證型相關(guān)性分析中，整體證型中腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關(guān)；而在陽虛寒凝寒凝證型中，局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分；瘀血阻滯證型中，并不是所有患者都表現(xiàn)為瘀痹；而在氣血平和證型中，局部辨證證型為濕痹所占最多，表明部分膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與嶺南多濕有關(guān)。結(jié)論：局部辨證常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)證型；局部辨證；整體辨證

【中圖分類號】R2749 【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）23-0119-03

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Ostecarthritis，KOA）[1]是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或者繼發(fā)性的改變，以及進展出現(xiàn)軟骨下層骨質(zhì)的增生，使膝關(guān)節(jié)破損并產(chǎn)生畸形，影響膝關(guān)節(jié)正常功能的一種慢性退行性疾病。KOA也稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，是一種臨床綜合征[2]。臨床上患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、畸形、活動受限、僵硬、骨摩擦音等[3]。該病是中老年人的常見、多發(fā)疾病[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者造成心理和經(jīng)濟壓力[5]，是50歲以后喪失勞動力的常見原因[6]，隨著老齡化人口的增加，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[7]。目前該病在臨床中尚缺乏有效的根治方案，因此明確膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理，中西醫(yī)治療該病的進一步研究成為防治該病的重點。隨著中醫(yī)對此病機理認識的深入，基于整體辨證基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)理論防治、內(nèi)外兼治及綜合治療此病已經(jīng)取得了長足進展，但還有許多方面需要更深入地研究，如膝骨關(guān)節(jié)炎辨證分型及證候分類缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

目前KOA中醫(yī)的辨證論治多以整體為主的辨證方法，如病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等。而對此病，雖可能兼有或表現(xiàn)有全身病變，但多以局部病變?yōu)橹?，或僅表現(xiàn)為局部病變。整體辨證的方法本能滿足反映全身病變的特點，但用之于膝關(guān)節(jié)局部的病變則難以揭示此病的本質(zhì)。目前關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎中膝關(guān)節(jié)局部辨證體系僅有散在研究，系統(tǒng)研究甚少[8]，而局部辨證的重要性在外科等專科領(lǐng)域作用尤其突出[9]，因此筆者認為有必要對此進行研究。本試驗采用前瞻性研究，運用流行病學(xué)調(diào)查方法，將膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、中醫(yī)證型進行綜合研究，運用統(tǒng)計學(xué)分析方法，探析局部辨證體系證型分布規(guī)律，分析局部辨證與整體辨證證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，并結(jié)合現(xiàn)有的整體辯證，以更好指導(dǎo)臨床中內(nèi)服外用藥物治療為目的，為膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診療規(guī)范化治療提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

11 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[10]制定。病歷資料有完整的臨床及影像學(xué)資料。

12 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有先天膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)腫瘤、可疑骨關(guān)節(jié)感染或嚴(yán)重內(nèi)科疾?。灰缽男圆?，不能配合診療工作者。

13 一般資料 選取2012年1月至2013年3月廣東省中醫(yī)院門診及住院部患者病例155例，通過對采集資料的選擇，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共152例；其中男性33例，占217%，女性119例；平均年齡（6623±875）歲。

14 研究方法 病例收集采用協(xié)作的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對入選的原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行現(xiàn)場調(diào)查。采用自制設(shè)計的《基本信息采集表》、《膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證觀察表》、《膝骨關(guān)節(jié)炎整體辨證觀察表》進行信息采集。膝骨關(guān)節(jié)炎的局部辨證基本證候及癥狀辨證標(biāo)準(zhǔn)的擬定，首先通過對近10余年的文獻進行調(diào)研，參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》等歷代古籍，及中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證治法術(shù)語·證候部分》、《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》，以及當(dāng)前中醫(yī)骨科專著等的有關(guān)內(nèi)容結(jié)合廣東省中醫(yī)院骨科近年來對膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診療方案的研究等，向?qū)＜疫M行咨詢，對證候數(shù)據(jù)進行歸納分析，構(gòu)建證候調(diào)查表的基本條目，并結(jié)合臨床病例情況，修改調(diào)查表，最后確定局部辨證證型及辨證要點。

15 統(tǒng)計學(xué)方法 將調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入Epiddata 31軟件系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)的邏輯校對，發(fā)現(xiàn)錯輸則立即回查觀察表進行更正，保證數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)無誤后鎖定。證候要素及變化規(guī)律的分析采用描述性分析。統(tǒng)計分析軟件均用SPSS190軟件包分析，P< 005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 局部辨證證型分布特點 單一證型中瘀痹所占比例最多，占2303%，其次是寒痹，占2040%；在復(fù)合證型中，熱痹+濕痹者最多，占1372%，其次是寒痹+濕痹，占1118%。

22 局部辨證各證型與病程關(guān)系 局部辨證單一證型中熱痹平均病程最短，為（1400±1697）月，尪痹的病程時間最長，為（14554±9343）月；復(fù)合證型中，瘀痹+濕痹平均病程最短，為（1850±778）月，寒痹+濕痹病程最長，平均為（11282±6088）月。

23 整體辨證證型分布特點 在調(diào)查膝骨關(guān)節(jié)炎人群中，初步分析整體辨證證型得出，證型中腎虛髓虧所占比例最多，共69人，占453%，其次是陽虛寒凝，共44人，占2895%；氣血平和者最少，共13人，占855%。

24 局部辨證證型與整體辨證證型關(guān)系 腎虛髓虧證型中，局部辨證證型尪痹所占人數(shù)最多，占3333%，其次為熱痹+濕痹，占2174%；陽虛寒凝證型中，局部辨證證型寒痹所占人數(shù)最多，占50%，其次為寒痹+濕痹，占3409%；瘀血阻滯證型中，局部辨證證型瘀痹所占人數(shù)最多，占7308%；氣血平和證型中，局部辨證證型濕痹所占人數(shù)最多，占3846%。

3 討論

局部辨證證型方面，對中醫(yī)證候進行了描述性分型，其中單一證型包括：寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹，復(fù)合證型包括：寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹；超過10%的常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。病程方面，單一證型中熱痹及復(fù)合證型的瘀痹+濕痹平均病程最短，單一證型中尪痹及復(fù)合證型中寒痹+濕痹病程最長。

整體辨證證型方面，膝骨關(guān)節(jié)炎的整體辨證中醫(yī)診斷分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]，分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型。此病臨床中與大內(nèi)科疾病特點明顯不同，雖可能兼有或主要表現(xiàn)為全身病變，但膝骨關(guān)節(jié)炎患者多以局部病變?yōu)橹?，或僅表現(xiàn)為局部病變。因此通過討論，在此三型基礎(chǔ)上，加上氣血平和，以更真實切確反應(yīng)臨床研究結(jié)果。本研究整體辨證證型中腎虛髓虧所占比例最多。

局部辨證與整體辨證的相關(guān)分析表明，整體證型中的腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關(guān)，局部辨證證型為尪痹的患者超過80%為腎虛髓虧。這與腎主骨的理論符合，《素問·腎氣通天論》曰：“腎氣乃傷， 高骨乃壞”，腎主骨，即將骨骼的退變和腎氣衰退聯(lián)系起來，腎精氣日漸虧虛， 則骨失其所養(yǎng)，出現(xiàn)大量骨贅增生，關(guān)節(jié)畸形、廢用等。

局部辨證的寒痹及寒痹+濕痹與整體辨證的陽虛寒凝表現(xiàn)有高度相關(guān)性，在陽虛寒凝證型中，局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分（84%）。寒主收引，受全身陽虛寒凝的影響，使氣血凝滯，運行不暢，膝關(guān)節(jié)局部失于濡養(yǎng)，寒凝不通則痛，失于濡養(yǎng)則不榮則痛，最終發(fā)展為膝痹；同時因寒凝關(guān)節(jié)，水濕之邪留滯，無法正常代謝，發(fā)為寒濕。

整體辨證為瘀血阻滯證型中，并不是所有患者都表現(xiàn)瘀痹。有些患者局部沒有明顯血瘀征象，考慮因患有內(nèi)科系統(tǒng)疾病而整體表現(xiàn)為瘀血阻滯，從而掩蓋了膝關(guān)節(jié)局部病情的本質(zhì)。因此在治療此類患者是則并不是單純的采取活血化瘀，而是要更關(guān)注局部情況，在外治法中應(yīng)更多的注重局部因素。

本次調(diào)查所涉及患者來源于廣東地區(qū)，廣東地處南方，處于亞熱帶，終年高溫多雨?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗肪陀刑岬剑骸澳戏秸?，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也?！痹谡w辨證當(dāng)中，氣血平和的患者中所占比例最多為濕痹，表明部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病與嶺南多濕有關(guān)。

本研究所歸納的局部辨證證型分類能較全面地反映了膝骨關(guān)節(jié)炎的分布規(guī)律，具有一定的科學(xué)性和客觀性，可為規(guī)范中醫(yī)辨證的研究提供參考，為規(guī)范地指導(dǎo)治療打下基礎(chǔ)，希望能為后來者大規(guī)模研究膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床證候分布規(guī)律提供幫助。

參考文獻

[1]鄧晉豐，鐘廣玲，劉金文.骨傷科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：282.

[2]Schiphof D，de Klerk BM.Good reliability，questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis：a systematic appraisal[J].Journal of Clinical Epideminology，2008，61（12）：1205-1215.

[3]Das SK，F(xiàn)arooqi A.Osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2008，22（4）：657-675.

[4]李寧華.中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特征[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（38）：133-135.

[5]何雪梅，劉潔珍，李志華，等.社區(qū)老年退行性膝關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量家庭功能情況調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2090-2091.

[6]林錦洪，李敏健，許智源，等.廣州市社區(qū)18個居委會45歲以上人群退行性膝關(guān)節(jié)病的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國臨床康復(fù)，2005，47（9）：8-9.

[7]Higgs R.Osteoarthritis：Concentrated efforts to detect early OA[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6（11）：616.

[8]段戡，劉向前，孫之鎬，等.試論重建中醫(yī)骨傷科局部辨證框架[J].中醫(yī)正骨，1999，11（8）：57.

[9]陳志強，呂立國.整體辨證、局部辨證與微觀辨證[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（12）：1126-1127.

[10]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[11] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：48-49.

（編輯：穆麗華）