李川，閔翠蘭，丁狼

南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜慢性炎癥性病變及胃固有腺體萎縮為特點(diǎn)的消化內(nèi)科常見病，伴有腸上皮化生或不典型增生者，WHO將其列為胃癌前狀態(tài)。常見癥狀包括腹脹或痛、食欲不振、噯氣、上腹部不適感等。與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染關(guān)系密切，Hp陽性的慢性萎縮性胃炎患者可以從Hp根治中獲益。成功根除Hp可改善胃黏膜組織學(xué)。目前尋找具有良好Hp根治率兼改善慢性胃炎癥狀的中西結(jié)合治療方案具有重大意義。自擬中藥為我院江西省名老中醫(yī)臨床驗(yàn)方，本研究研究探討自擬中藥治療脾胃濕熱型幽門螺桿菌相關(guān)慢性萎縮性胃炎，療效確切良好，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾行電子胃鏡及病理檢測(cè)確診為慢性萎縮性胃炎且14C呼氣試驗(yàn)陽性患者，排除消化性潰瘍或其他胃腸道器質(zhì)性病變；②患者具備持續(xù)性或間斷發(fā)作的早飽、噯氣、食欲不振、上腹脹或痛或腹部不適，臨床癥候群積分(見2.2.1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))≥10分，同時(shí)符合脾胃濕熱型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷屬脾胃濕熱證型患者。③年齡18～75歲；④既往1年內(nèi)未接受過Hp根除相關(guān)藥物治療。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①1月內(nèi)接受過抗Hp相關(guān)藥物治療；②伴有其他嚴(yán)重臟器功能損傷者，如消化道器質(zhì)性病變、心臟病、肝腎疾病、惡性腫瘤等；③對(duì)治療方案中的任一藥物過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有嚴(yán)重精神類相關(guān)疾病，不能配合完成試驗(yàn)者；⑥拒絕簽署本試驗(yàn)知情同意書者。納入對(duì)象：將2018年2月至2019年7月于南昌市洪都中醫(yī)院脾胃病科門診或病房符合上述標(biāo)準(zhǔn)的Hp(+)的脾胃濕熱型慢性胃炎患者126例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：①標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法組(四聯(lián)組)43人；②標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法+胃復(fù)春(胃復(fù)組)40人；③標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法+自擬中藥組(自擬中藥組)43人。

1.2 研究方法①四聯(lián)組：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法選用埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，20mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046379)20mg bid+克拉霉素片(雅培貿(mào)易(上海)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033044)0.5g bid+阿莫西林膠囊(北京悅康凱悅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020396)1.0g bid+膠體果膠鉍膠囊(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073761)100mg bid，服用14d，阿莫西林過敏者，改為乳酸左氧氟沙星片0.2g bid。②胃復(fù)春組：在標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法+胃復(fù)春片(杭州胡慶余藥堂有限公司60片/瓶國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040003)1片tid。③自擬中藥組：選用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法+自擬中藥(主要成分黃芪20g、太子參20g、柴胡15g、蒲公英15g、白芍15g、枳殼15g、三棱15g、莪術(shù)15g、白花蛇舌草12g、魚腥草10g、甘草5g等，功效健脾益氣，清熱祛濕，活血化瘀，為廣東一方制藥生產(chǎn)顆粒劑，日1劑水沖400mL，分早晚兩次餐前溫服。3組療程均為2周，所有患者入組前均簽署該試驗(yàn)知情同意書。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 幽門螺桿菌根除率及根除率與慢性萎縮性胃炎癥狀改善的相關(guān)性 ①幽門螺桿菌根治率：治療2周，停藥4周后，14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌感染情況，患者呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp陰性，DPM=0000即為根治成功，反之即為根治失敗。計(jì)算幽門螺桿菌根治率(呼氣試驗(yàn)陰性患者/參與呼氣試驗(yàn)總?cè)藬?shù))X100%。②分析Hp根治率與萎縮性胃炎治療有效率之間的關(guān)系。有效率計(jì)算見2.2(2)。

1.3.2 觀察患者中醫(yī)癥候群改善情況

(1)臨床癥狀評(píng)分計(jì)算方法：①噯氣(癥狀程度、頻率、進(jìn)食影響程度、伴反酸程度)。②腹脹(程度、頻率)。③腹痛(程度中度、重度)。其中：每一項(xiàng)均分不明顯、輕度、中度、重度，評(píng)分為0分、2分、4分、6分。治療前對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)分、總分并記錄，治療停藥后4周對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)分、總分并記錄。

(2)觀察方法：治療2周，停藥4周后，觀察患者中醫(yī)癥候群改善情況。觀察內(nèi)容包括治療前后癥狀積分減分率及總有效率。

1.3.3 胃鏡病理療效評(píng)價(jià) 結(jié)合木村-竹本分級(jí)系統(tǒng)[2]及1989年南昌會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生完全消失或改善級(jí)數(shù)≥2，黏膜炎癥好轉(zhuǎn)或達(dá)輕度。顯效：腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生、黏膜炎癥改善級(jí)數(shù)為1。有效：黏膜炎癥改善級(jí)數(shù)為1，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生之一改善級(jí)數(shù)為1。無效：病理無改善或加重。

1.3.4 記錄不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將收集到的病例資料，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用()表示，組間比較采用單因素方差分析(One-way Analysis Of Variance,One-way ANOVA)，方差齊采用最小顯著差法(Least Significant Difference,LSD)比較組間差異性，方差不齊采用Games-Howell法。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組Hp根除情況比較詳見表1，自擬中藥組Hp根除率高于胃復(fù)組、四聯(lián)組。(χ2=11.10，P=0.03，P＜0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 幽門螺桿菌根除與慢性萎縮胃炎療效相關(guān)性分析對(duì)三組療效之間進(jìn)行相關(guān)性分析，組內(nèi)相關(guān)性研究的計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，其中自擬中藥組(χ2=5.15，P=0.023)，胃復(fù)春組(χ2=5.02，P=0.024)，四聯(lián)組(χ2=6.34，P=0.012)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。幽門螺桿菌根除率與慢性萎縮性胃炎療效有關(guān)，兩者呈協(xié)同趨勢(shì)。

2.3 中醫(yī)癥候改善情況如表2和表3所示，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 胃鏡萎縮及胃癌前狀態(tài)的病理療效見圖1。

表1 三組Hp根治率比較(例/%)

表2 三組治療前后中醫(yī)癥狀群評(píng)分比較[()分]

表2 三組治療前后中醫(yī)癥狀群評(píng)分比較[()分]

注：▲與四聯(lián)組比較，P=0.013；△與胃復(fù)組比較，P=0.035

表3 三組治療前后療效比較(例/%)

圖1 三組治療前后胃鏡病理改善結(jié)果

2.5 不良反應(yīng)記錄胃復(fù)組1例患者治療早期出現(xiàn)自覺口腔異味、食欲下降癥狀，考慮為鉍劑不良反應(yīng)，囑患者服藥后清水漱口，約3d后訴不適緩解。自擬中藥組、四聯(lián)組未見不良反應(yīng)。

3 討論

慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化內(nèi)科最常見的慢性病之一，其伴有的腸上皮化生、異型增生屬為癌前病變。各種黏膜制損因子存在不斷刺激，及黏膜修復(fù)機(jī)制受損被認(rèn)為是致病關(guān)鍵[3]。其中Hp感染不斷刺激胃黏膜，使腺體萎縮及腸化生持續(xù)存在，且明顯增加萎縮性胃炎、腸上皮化生的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，Hp(+)CAG患者可以從Hp根治中獲益，明顯減輕腺體和腸化生程度[4]。患者CAG病理研究顯示[5]伴有癌前病變(腸化生、異型增生)及Hp感染較單純萎縮性胃炎比例高，萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌是臨床公認(rèn)的CAG向胃癌演變的規(guī)律模式，與胃癌發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6]臨床對(duì)CAG及其癌前病變治療更因引起重視。CAG中醫(yī)屬“胃痛/胃痞/嘈雜”等范疇，病性虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，氣滯、血瘀、氣虛、血虛、濕熱等兼夾為患，脾虛濕熱證臨床最為常見且伴Hp(+)率最高[7]。最新研究將Hp歸屬于中醫(yī)的外感六淫中“濕熱”邪氣之一[8]。2014年京都共識(shí)[9]提出：推薦根除Hp作為CAG治療療程的一線用藥，其不僅療效相對(duì)較高，在改善幽門螺桿菌傳染情況的同時(shí)，也可以預(yù)防胃癌的發(fā)生。目前Hp根除率在逐年下降，與其中所使用的抗生素耐藥[10]關(guān)系密切。中醫(yī)清熱祛濕涼血法清除或根除Hp感染效果顯著。除對(duì)Hp有直接抑殺作用外，也通過改變中焦脾土的“濕熱”環(huán)境，從根本上改變脾胃功能及脾胃濕熱的內(nèi)環(huán)境，而不利于Hp的生長(zhǎng)繁殖。

自擬中藥原方為我院國(guó)家名老中醫(yī)臨床驗(yàn)方，我院在臨床治療CAG方面取得較好療效，依據(jù)CAG虛實(shí)、寒熱夾雜的特點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)臨床常見脾胃濕熱證辯證論治，確立了健脾益氣固其本，清熱祛濕治其標(biāo)，結(jié)合活血化瘀法，標(biāo)本兼顧，使胃氣得生，濕熱得化?，F(xiàn)代研究表明方中蒲公英、白花蛇舌草等清熱祛濕藥對(duì)于Hp有明顯的抑制或殺滅作用。同時(shí)還具有調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤作用，魚腥草揮發(fā)油具有良好的抗菌、抗腫瘤活性作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，CAG治療采用自擬中藥的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法可顯著改善Hp(+)CAG患者腸上皮化生、不典型增生等胃癌前狀態(tài)，同時(shí)在改善患者臨床癥狀上療效顯著，且有效提高Hp根治率，且未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示自擬中藥具有優(yōu)異的治療效果，良好的安全性，適合臨床應(yīng)用。