沈雯琦 劉芳

生活實(shí)例

54歲的金老伯患2型糖尿病8年，最近3個(gè)月出現(xiàn)了難以忍受的下肢疼痛，呈刀割、燒灼、針刺樣，晚上尤其明顯。他還發(fā)現(xiàn)自己雙腿變細(xì)了許多，兩只腳好像有螞蟻在爬一樣，麻麻的，刺刺的，走起路來又像踩在棉花上似的，使不上力。這些癥狀嚴(yán)重影響了他的睡眠和日常生活，體重由原來的90千克快速下降至70千克。體格檢查發(fā)現(xiàn)，他的雙下肢壓力覺、溫度覺、振動(dòng)覺減退，痛覺過敏，下肢皮膚有觸痛、壓痛，肌肉萎縮，肌力狨退;血液檢查顯示糖化血紅蛋白高達(dá)8.4%，肌電圖檢查顯示多支神經(jīng)感覺性和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。醫(yī)生告訴金老伯，他出現(xiàn)了糖屎病并發(fā)癥，并給他開了幾種藥，讓他幾周后復(fù)診。

金老伯看著病歷本上“糖尿病痛性神經(jīng)病變”的診斷，腦海中滿是疑惑：這是什么??？能治好嗎？再翻翻手里提著的一大包藥物，發(fā)現(xiàn)除止痛藥外，還有一種抗抑郁藥，感到更加不解：內(nèi)分泌科醫(yī)生為什么給我開抗抑郁藥？難道懷疑我心理有問題？這些藥需要終身服用嗎？

什么是糖尿病痛性神經(jīng)病變

顧名思義，這是一種癥狀性診斷。30%～80%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)并發(fā)癥，其中16%～26%伴有疼痛癥狀，這種由糖尿病引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，稱糖尿病痛性神經(jīng)病變。它以自發(fā)性疼痛及痛覺過敏為主要特點(diǎn)，是目前臨床上最復(fù)雜、最難治的糖尿病并發(fā)癥之一?，F(xiàn)有研究證實(shí)，與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：空腹血糖變異系數(shù)和糖化血紅蛋白（HbAlc）升高，腹部肥胖和高甘油三酯，以及吸煙、飲酒等不良嗜好。

糖尿病痛性神經(jīng)病變有哪些癥狀

糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)方面，病因復(fù)雜。患者的疼痛通常出現(xiàn)在四肢末端，下肢較上肢多見，遠(yuǎn)端重于近端，往往于夜間加重。臨床癥狀可表現(xiàn)為以下幾方面。

·感覺異常如肢端麻木感，蟻行感，針刺樣、刀割樣、燒灼樣、觸電樣、鉆鑿樣疼痛，踩棉花感，等等。

·感覺減退輕者有戴手套、穿襪子的感覺，重者對(duì)冷、熱、痛的刺激毫無知覺?；颊咭蛉狈ο乱庾R(shí)的自我保護(hù)反應(yīng)，故很容易受傷。

·感覺過敏與感覺減退相反，這類患者受到輕微的冷、熱、觸、碰等外來刺激，就會(huì)特別敏感。如蓋被子、穿衣服時(shí)，患者會(huì)覺得皮膚十分疼痛，難以忍受。

·自發(fā)性疼痛有的患者表現(xiàn)為靜息痛，夜間疼痛尤為劇烈，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量，還容易引起情緒異常，嚴(yán)重者可致抑郁、焦慮，甚至有自殺傾向。

糖尿病痛性神經(jīng)病變有哪些類型

糖尿病神經(jīng)病變所致的疼痛可分為急性和慢性兩類。

慢性疼痛多見于糖尿病病程達(dá)數(shù)年之久的患者，疼痛持續(xù)超過6個(gè)月，夜間疼痛更為嚴(yán)重。上述案例中的金老伯就屬于這一類?；颊邔?duì)于鎮(zhèn)痛劑的反應(yīng)較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或耐受，需早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以免影響生活質(zhì)量。

急性疼痛多繼發(fā)于血糖水平突變（包括突然改善或惡化）的患者，表現(xiàn)為重度疼痛，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無明顯異常發(fā)現(xiàn)，電生理檢查也大多正常或只有輕微異常。急性神經(jīng)痛相對(duì)較少見，預(yù)后較好，有自限性，病程多短于6個(gè)月，往往在1年內(nèi)可達(dá)完全緩解。

糖尿病痛性神經(jīng)病變之“痛”怎么治

過去，糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療手段相對(duì)有限，約40%的患者未能得到有效診治。近年來，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，新技術(shù)、新藥物的出現(xiàn)，治療有了多種新手段。

藥物治療

治療藥物主要分為兩大類。

·治本治本藥物針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等，目前常用的包括抗氧化劑（a-硫辛酸）、前列腺素制劑（前列腺素E1、貝前列腺素鈉）、醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）、神經(jīng)修復(fù)劑（維生素B12、甲鈷胺）等。

·治標(biāo)治標(biāo)藥物著力于減輕疼痛癥狀，主要有抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥物。它們通過恢復(fù)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)y-氨基丁酸、阻斷外周神經(jīng)敏感性、阻斷中樞神經(jīng)敏感性、調(diào)節(jié)鈣通道等發(fā)揮作用。鎮(zhèn)痛藥的療效和耐受性存在明顯個(gè)體差異，需要個(gè)體化用藥，而且通常需要聯(lián)用才能獲得理想的效果。

物理治療、外科治療

·物理治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電磁刺激或脊髓植入電刺激電極、激光療法、針灸、穴位注射、高壓氧治療等。局部外用0.025%的辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼也有一定療效。

·外科治療如周圍神經(jīng)減壓術(shù)，通過切開肌纖維或韌帶組織，松解受壓神經(jīng)，改善神經(jīng)纖維血液供應(yīng)，可有效緩解麻木、疼痛的癥狀。

基礎(chǔ)治療

控制血糖、血脂和體重，戒煙限酒，以及養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等，是治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。

·穩(wěn)控血糖高血糖的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)病變的始作俑者。糖尿病患者應(yīng)養(yǎng)成定期監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣，盡量將血糖控制在正常范圍，并定期（每年至少2次，病程較長者每3～4個(gè)月1次）檢測(cè)糖化血紅蛋白。

·減重降脂肥胖與糖尿病神經(jīng)病變息息相關(guān)，飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)都是減體重、降血脂的有效手段。研究提示，糖尿病患者的體重減輕5%～10%，便可大大降低神經(jīng)病變的發(fā)生率;對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)足部神經(jīng)痛的患者來說，減輕體重還可減少足底所受的壓力。此外，每年應(yīng)至少檢查—次血脂，服用調(diào)脂藥的患者須增加檢查次數(shù)，并注意肝腎功能變化。

·戒煙限酒吸煙不僅是患心血管疾病的危險(xiǎn)因素，也是神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素之一，吸煙的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步戒煙。酒精可影響血糖水平，還會(huì)升高甘油三酯，因此糖尿病患者應(yīng)限制飲酒。

糖尿病痛性神經(jīng)病變能治好嗎

絕大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后，疼痛癥狀都能得到顯著緩解，但神經(jīng)痛難以“根治”。治療過程中，患者應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。

·藥物起效慢，需要耐心鎮(zhèn)痛藥物常需數(shù)周才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛癥狀往往需要治療1～2周后才開始減輕，因此4～8周是基本療程，患者不要急于求成，頻繁換藥。

·關(guān)注止痛藥的副作用患者要注意自己用藥后的療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)明顯消化道、精神、血壓等方面的副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或換藥。阿片類藥物極有可能產(chǎn)生依賴性，不宜長期使用。