劉雷，方詩元，王敘進(jìn)，徐磊，楊家趙，王昊

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，合肥 230001]

髖臼骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由高能量創(chuàng)傷所致，常合并腹腔臟器、血管[1]、神經(jīng)損傷，因其骨折分型的復(fù)雜性以及骨折的粉碎性，通常對(duì)骨科醫(yī)師技術(shù)要求較高，需經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師進(jìn)行診療。骨折良好復(fù)位是擁有良好預(yù)后的必備條件[2]，而骨折端的充分暴露是髖臼復(fù)位的基礎(chǔ)；由于髖臼解剖位置的特殊性[3]，如何選擇合適的手術(shù)入路成為創(chuàng)傷骨科的研究熱點(diǎn)[4]。李靜等[5]提出腹直肌旁入路治療累及四方體的髖臼雙柱骨折取得良好療效，本文通過回顧性分析腹直肌旁入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折患者的病歷資料，比較兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月至2018年6月安徽省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的髖臼骨折33例患者病歷資料。腹直肌旁入路治療(試驗(yàn)組)17例，男12例，女5例，年齡18～65歲；改良Stoppa入路治療(對(duì)照組)16例，男11例，女5例，年齡34～73歲。兩組性別、受傷原因、骨折分型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡≥18歲；(2)受傷至手術(shù)時(shí)間小于2周；(3)影像學(xué)提示單側(cè)髖臼骨折；(4)手術(shù)采用單一腹直肌旁入路或改良Stoppa入路。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無明顯移位的髖臼骨折；(2)有剖宮產(chǎn)、盆腔，骨盆髖臼手術(shù)史等患者；(3)合并需要聯(lián)合后入路治療髖臼骨折的患者；(4)有腫瘤、結(jié)核病史患者。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行股骨髁上牽引，牽引重量為患者體質(zhì)量1/8～1/7?；颊咝g(shù)前無抗凝禁忌，予以低分子肝素4000 IU每日一次皮下注射抗凝，如考慮患者有盆腔動(dòng)脈損傷，急診予以動(dòng)脈栓塞術(shù)后再次評(píng)估，如無特殊禁忌予以抗凝。

1.3.2 手術(shù)方法 患者采用氣管內(nèi)全身麻醉，取平臥位，屈髖屈膝，放松腹壁肌肉，均采用單一入路治療髖臼骨折。

1.3.2.1 經(jīng)腹直肌旁入路 以髂前上棘與臍部連線的中點(diǎn)為切口的頂點(diǎn)，以腹股溝韌帶中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為切口的止點(diǎn)，兩點(diǎn)連線作為皮膚切口，長度約8 cm，手術(shù)中可根據(jù)骨折部位向上延長切口。皮膚、皮下組織切開顯露后，沿腹直肌鞘外側(cè)經(jīng)弓狀線上方切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，將腹膜及盆腔內(nèi)組織經(jīng)腹膜后間隙牽向內(nèi)側(cè)，顯露骨盆內(nèi)側(cè)真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及腹膜后血管、神經(jīng)[6]，如圖1所示。窗口1：髂嵴和髂腰肌之間，將肌肉向內(nèi)側(cè)牽拉。暴露髂骨；窗口2：髂腰肌和髂外血管之間。將髂外血管向內(nèi)側(cè)牽拉，髂腰肌向外側(cè)牽拉，暴露骶髂關(guān)節(jié)，恥骨支；窗口3：髂外血管和輸精管之間。暴露恥骨支，髂恥隆起，骨盆邊緣；窗口4：輸精管內(nèi)側(cè)。顯露恥骨聯(lián)合；窗口5：與窗口3類似，但位于真骨盆深面，可暴露方形區(qū)和坐骨棘。

圖1 骨盆內(nèi)側(cè)真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及腹膜后血管、神經(jīng)

先行髖臼前柱、前壁的復(fù)位；C型臂機(jī)透視示骨折復(fù)位滿意后，將預(yù)先塑形好的鋼板放置于四方體的內(nèi)側(cè)面，擰入螺釘固定(注意避免螺釘進(jìn)入髖臼內(nèi))，必要時(shí)可于髖臼前側(cè)另加鋼板固定；然后直視下沿四方體內(nèi)，側(cè)向下剝離至坐骨棘水平，顯露髖臼后柱內(nèi)側(cè)面，通過牽拉、撬拔等復(fù)位后柱骨折，緊貼小骨盆環(huán)內(nèi)面向坐骨棘方向放置克氏針，平行于克氏針打入空心螺釘導(dǎo)針，C型臂機(jī)透視示骨折復(fù)位滿意、導(dǎo)針位置理想后，沿導(dǎo)針打入1枚合適長度空心螺釘，順行拉力螺釘固定髖臼后柱，對(duì)合并骨盆環(huán)其他部位骨折在同一切口下進(jìn)行骨折復(fù)位固定。沖洗后，留置引流管，并縫合切口。術(shù)畢。見圖2～9。

1.3.2.2 使用改良Stoppa入路 取恥骨聯(lián)合上緣2 cm處的橫切口(比基尼切口)，在兩側(cè)的腹股溝管外環(huán)之間做長9～11 cm切口，術(shù)者位于骨折對(duì)側(cè)。切開腹白線，操作要在腹膜外操作，切忌進(jìn)入腹腔，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器(如膀胱)，牽開腹直肌及精索(僅限男性患者)，剝開腹直肌在恥骨聯(lián)合及恥骨上支的附著處，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨上支。結(jié)扎死亡冠，探查恥骨上支中部。切開髂恥筋膜，向前外牽拉腹部肌肉，血管神經(jīng)束及髂腰肌，盆腔內(nèi)臟器向內(nèi)后牽拉，可暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真性骨盆邊緣。切開閉孔筋膜，暴露四邊體，牽引下肢，同時(shí)頂棒推壓四邊體復(fù)位骨折，根據(jù)四邊體復(fù)位情況判斷髖臼關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量。復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定后，安裝預(yù)彎好的捷邁重建鋼板，固定髖臼骨折處，前方在恥骨上支，后方在臨近骶髂關(guān)節(jié)的坐骨支撐部，中間沿真骨盆緣。若感覺固定不牢靠，可在坐骨支撐部內(nèi)面放置第二塊鋼板，由坐骨大切跡下方固定至坐骨棘。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流管引流量少于50 mL拔出引流管并開始低分子肝素抗凝治療，術(shù)后第2天予以口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，持續(xù)3個(gè)月，康復(fù)科介入康復(fù)治療。術(shù)后第3天拍攝骨盆X光片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常規(guī)1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者下地功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切口大小，出血量(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4.2 骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，分為優(yōu)(骨折移位<1 mm)，良(骨折移位1～3 mm)，差(骨折移位>3 mm)。

1.4.3 術(shù)后指標(biāo) 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況以及患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 所有患者均予以手術(shù)治療，經(jīng)腹直肌旁入路切口長度，手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量均少于改良Stoppa組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而住院時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)資料對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后資料比較 33例患者均行7～12個(gè)月隨訪，兩組術(shù)后并發(fā)癥，Matta骨折復(fù)位評(píng)分，以及末次隨訪患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等資料見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P>0.05)，Matta評(píng)分優(yōu)良率(P>0.05)，以及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

髖臼骨折通常由于高能量損傷所致，由于其解剖特殊性首選手術(shù)治療，目前采用前路治療髖臼骨折的方法有髂腹股溝入路[7-8]，改良Stoppa入路以及腹直肌旁入路。Stoppa入路[9]最初是用于修補(bǔ)治療難治性腹股溝疝及切口疝的手術(shù)入路，源于法國醫(yī)生Stoppa。1993年Hirvensalo等[10]首先將它引入不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中，1994年Cole報(bào)道描述改良Stoppa入路治療髖臼骨折(僅是在用法上改良)，又稱骨盆內(nèi)入路。

腹直肌旁入路是為髖臼骨折患者提供一種新的手術(shù)方式，最大限度減小創(chuàng)傷，達(dá)到復(fù)位髖臼，降低術(shù)后并發(fā)癥的目的。替代目前常規(guī)采用的髂腹股溝入路及改良Stoppa入路治療髖臼骨折。前者的優(yōu)勢(shì)在于：(1)手術(shù)切口相對(duì)較小、美觀；(2)深筋膜下分離均為沿肌纖維方向，與血管、神經(jīng)走行方向一致，對(duì)血管、神經(jīng)牽拉影響??；(3)不會(huì)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；(4)手術(shù)人路解剖結(jié)構(gòu)簡單、清晰，顯露時(shí)間明顯縮短；(5)因手術(shù)入路中不易傷及重要結(jié)構(gòu)，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線也大為縮短；(6)術(shù)中對(duì)髖臼前部顯露較徹底，尤其是累及四方體的粉碎骨折，均可直視下復(fù)位固定，且效果肯定；(7)從骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面顯露，而非髂腹股溝入路中從前方顯露，在鋼板放置、螺釘置入等方面均有較大優(yōu)勢(shì)；(8)切口不涉及腹股溝區(qū)，不會(huì)損傷腹股溝韌帶，術(shù)后不會(huì)發(fā)生腹股溝疝；(9)單一切口可直視下復(fù)位高位髖臼骨折和骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折；(10)不切斷腹直肌，術(shù)后恢復(fù)更快；(11)不涉及膀胱區(qū)，有膀胱損傷史者也可使用該切口。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪資料(例)

注：表中統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分別對(duì)應(yīng)為兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，Matta評(píng)分優(yōu)良率比較，Harris評(píng)分優(yōu)良率比較

圖2，3 男，69歲，車禍傷，術(shù)前影像學(xué)資料提示左側(cè)髖臼骨折 圖4，5 行腹直肌旁入路治療，手術(shù)切口標(biāo)記以及術(shù)中體位 圖6～8 術(shù)中手術(shù)切口可見髂骨窗，恥骨上支窗，四方體窗 圖9 術(shù)后X片示左側(cè)髖臼復(fù)位良好，Matta評(píng)分為優(yōu)