李黎，方詩元，王敘進(jìn)，徐磊，徐瑋，夏睿，楊家趙，劉雷，謝凱

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，合肥 230001]

Moore等[1]首次描述脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折脫位伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷這一少見的平臺(tái)骨折類型并納入Moore Ⅱ型。Luo等[2]描述此類損傷特點(diǎn)是內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊隨股骨髁向內(nèi)側(cè)移位、后外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷。臨床上將此類伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折稱為“復(fù)雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折”，這種類型損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)，若治療不恰當(dāng)常導(dǎo)致膝內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥。目前臨床研究爭論焦點(diǎn)在于，如何在處理內(nèi)髁劈裂骨折的同時(shí)對(duì)后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折進(jìn)行顯露、復(fù)位及內(nèi)固定。在臨床工作中依據(jù)三維CT提示后外側(cè)平臺(tái)塌陷的位置來制定個(gè)性化的手術(shù)入路，現(xiàn)將46例伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年6月至2018年6月收治的46例伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者，男32例，女14例；年齡范圍20～56歲，平均年齡35.8歲；車禍傷28例，高處墜落傷13例，重物砸傷5例；單一處損傷38例，多發(fā)傷8例；左側(cè)18例，右側(cè)28例；閉合性損傷42例(腘血管損傷3例)，開放性損傷4例(腘血管損傷2例)；合并前叉韌帶損傷8例，外側(cè)半月板損傷4例，外側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例；前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路17例(A組)、外側(cè)腓骨小頭截骨聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路8例(B組)、后內(nèi)側(cè)倒“L”入路21例(C組)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 5例腘動(dòng)脈損傷，CTA證實(shí)后，急診先行跨關(guān)節(jié)外固定支架固定，血管外科急診探查，直接修補(bǔ)縫合2例，取大隱靜脈移植3例。跟骨牽引30例，石膏或支具制動(dòng)11例。待皮膚腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶，受傷至手術(shù)時(shí)間7～18 d；腘動(dòng)脈損傷病例于傷后3周手術(shù)。所有患者均行低分子肝素抗凝治療，術(shù)前B超檢查排除深靜脈血栓形成。

1.2.2 手術(shù)方式 依據(jù)膝關(guān)節(jié)CT重建圖像制定手術(shù)方案，所有手術(shù)方案均由同一組醫(yī)師設(shè)計(jì)和完成。A組前外聯(lián)合后內(nèi)切口，B組腓骨截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，C組后內(nèi)側(cè)倒“L”入路。

1.2.3 術(shù)后處理 積極抗炎、消腫、抗凝治療，抬高患肢，行肌肉等長收縮及足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后12～24 h拔出引流管。術(shù)后3 d在支具保護(hù)下行被動(dòng)活動(dòng)。4周恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)度為0°～90°，6周內(nèi)患肢避免負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月隨訪評(píng)估骨折愈合情況，并酌情開始負(fù)重鍛煉。評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，必要時(shí)行手術(shù)重建相應(yīng)的韌帶。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及隨訪數(shù)據(jù)，包括Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分[3]、美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角(Medial PA)[4]。脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及內(nèi)側(cè)平臺(tái)的后傾角的測(cè)量示意參見圖1。

圖1 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及內(nèi)側(cè)平臺(tái)的后傾角的測(cè)量示意

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料 (1)手術(shù)時(shí)間：A組(141±15)min，范圍110～170 min；B組(135±19)min，范圍100～160 min；C組(150±21)min，范圍90～180 min。單因素方差分析，F(xiàn)=2.07，P>0.05，三組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)出血情況：A組(290±20)mL，200～430 mL；B組(300±30)mL，300～580 mL；C組(290±15)mL，160～320 mL。單因素方差分析，F(xiàn)=2.81,P>0.05，三組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 發(fā)生并發(fā)癥情況 本組病例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥；1例腓骨小頭截骨后出現(xiàn)醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷，3周后恢復(fù)；3例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，出院時(shí)復(fù)查B超均提示通暢。

2.3 術(shù)后隨訪情況 46例隨訪時(shí)間為12～28個(gè)月，平均時(shí)間 16個(gè)月；所有患者術(shù)后3 個(gè)月平臺(tái)骨折線模糊，1例腓骨截骨處不愈合；術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)Rasmussen評(píng)分平均為16.3分(范圍：14～18分)，其中優(yōu)37例，良6例，可2例，差1例，后者出現(xiàn)外側(cè)塌陷骨科未復(fù)位、平臺(tái)增寬和脫位未完全糾正。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)HSS 評(píng)分平均88.6(85～94)分，優(yōu)33例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率89.1%。本組隨訪終末膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為103°～120°，平均115.5°。術(shù)后即刻和隨訪終末膝關(guān)節(jié)X線測(cè)量，TPA分別為(87.6±2.3)°和(86.8±3.9)°；術(shù)后即刻和隨訪終末脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角(PSA)分別為(9.9±1.5)° 和(9.5±1.1)°；術(shù)后即刻和終末隨訪TPA和PSA 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折多為屈曲內(nèi)翻暴力所致，股骨內(nèi)髁撞擊下方關(guān)節(jié)面導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)的劈裂或塌陷骨折，在脫位或半脫位的發(fā)生過程中，股骨外髁撞擊后外側(cè)平臺(tái)導(dǎo)致后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷骨折[5]。Wahlquist等[6]在對(duì)Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的嵴內(nèi)側(cè)、嵴上和嵴外側(cè)3種亞型的研究中發(fā)現(xiàn)骨折線越往外側(cè)，伴發(fā)的軟組織損傷越嚴(yán)重。本組46例患者均為高能量損傷，除合并韌帶半月板損傷外，有5例腘動(dòng)脈損傷，提示需重視此類患者的初步評(píng)估，尤其是血管合并傷的處理。

在對(duì)這類復(fù)雜Schatzker Ⅳ型骨折的確定性處理之前需要深刻理解其形態(tài)學(xué)特征。Chang等[7]通過CT重建圖像對(duì)42例Schatzker Ⅳ型平臺(tái)骨折形態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，骨折僅累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)占29%(12例)，71%(30例)同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，其中最常見的3種損傷類型為全部內(nèi)平臺(tái)劈裂骨折且骨折線累及外側(cè)平臺(tái)占5%(2例)、全部或大部分內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷占31%(13例)、后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷占33%(14例)。Zhai等[5]亦通過CT形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)115例Schatzker Ⅳ型骨折中47.83%(55例)存在后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷，平均塌陷深度為12.41 mm，占脛骨平臺(tái)表面積20.15%，塌陷骨塊中點(diǎn)距平臺(tái)內(nèi)緣41.40 mm，距平臺(tái)后緣14.91 mm。本組CT研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊雖隨股骨髁向內(nèi)側(cè)移位但兩者解剖關(guān)系恒定，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊可碎成呈2～3大塊但骨塊間分離不明顯，內(nèi)側(cè)骨塊遠(yuǎn)端皮質(zhì)往往存在尖齒狀解剖標(biāo)志并位于內(nèi)側(cè)嵴附近；后外側(cè)平臺(tái)的塌陷位置變化較大，可位于后側(cè)柱的盲區(qū)、偏中線或者髁間隆突處，塌陷骨折位置主要取決于膝關(guān)節(jié)不同屈曲度和內(nèi)移脫位時(shí)股骨外髁與平臺(tái)的接觸點(diǎn)；內(nèi)側(cè)手術(shù)入路及固定是治療Schatzker Ⅳ型骨折的經(jīng)典方式，該入路可直接暴露內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊，于直視下行復(fù)位和固定，但對(duì)于存在后外側(cè)平臺(tái)塌陷者，此入路在復(fù)位和固定上均存在一定困難，而后外側(cè)關(guān)節(jié)面的處理在手術(shù)中是非常重要的[8]。在手術(shù)中往往會(huì)因?yàn)楹笸鈧?cè)塌陷平臺(tái)的復(fù)位不良而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)不能解剖復(fù)位，使平臺(tái)寬度和脫位難以糾正，這種情況在隨訪病例中出現(xiàn)1例，因此治療此類骨折的要點(diǎn)是在優(yōu)先對(duì)后外側(cè)平臺(tái)復(fù)位和固定，然后再處理劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊。

借助經(jīng)典的三柱理論[9]和上述骨折塊特征的分析(參見圖2)，認(rèn)為后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨塊的位置是手術(shù)入路選擇的重要參考因素。本組患者手術(shù)入路的選擇依據(jù)是后外側(cè)塌陷骨塊中心點(diǎn)的位置(塌陷骨塊長軸與短軸交叉點(diǎn))：①若中心點(diǎn)靠近O點(diǎn)(示意圖2)則選擇前外側(cè)入路，牽開關(guān)節(jié)間隙直視下或透視輔助下，開窗將塌陷骨塊頂起、植骨、克氏針臨時(shí)固定，避免先上外側(cè)鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊產(chǎn)生影響，后內(nèi)側(cè)入路完成內(nèi)側(cè)平臺(tái)的復(fù)位和支撐鋼板(4.5 mm)固定，透視確認(rèn)力線、平臺(tái)寬度、關(guān)節(jié)面平整滿意后，放置外側(cè)伐釘鋼板(2.7 mm)或前外側(cè)主力支撐鋼板(3.5 mm、4.5 mm或LISS鋼板)將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)固定成一整體；②若中心點(diǎn)靠近盲區(qū)的CE線則選擇外側(cè)腓骨小頭截骨入路(若腓骨頸骨折時(shí)可省去截骨步驟)，需向后下方游離腓總神經(jīng)，將腓骨小頭向后上翻轉(zhuǎn)，后外側(cè)盲區(qū)的關(guān)節(jié)面可清楚顯露，較直接后外側(cè)入路顯露范圍更廣，直視下復(fù)位和固定，將橈骨遠(yuǎn)端鋼板預(yù)彎后作后外側(cè)支撐鋼板，應(yīng)注意鋼板遠(yuǎn)端位置以免損傷脛前動(dòng)脈[10]；該入路優(yōu)勢(shì)還在于將卡壓的外側(cè)半月板從骨折端牽出并和修補(bǔ)；最后固定腓骨小頭和重建后外側(cè)復(fù)合體的完整性；但該入路有造成腓骨小頭骨折[11]、骨折不愈合和腓總神經(jīng)損傷的缺點(diǎn)，另外后外側(cè)鋼板取出困難；③若中心點(diǎn)靠近BE線則選擇后內(nèi)側(cè)倒“L”切口，注意轉(zhuǎn)角處皮膚的保護(hù)防止過度牽拉導(dǎo)致壞死，該入路可以單切口顯露內(nèi)側(cè)劈裂骨折線和后外側(cè)塌陷的骨塊，自外向內(nèi)依次復(fù)位固定，在近端外側(cè)至遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置入一塊預(yù)彎鋼板(3.5 mm)支撐后外側(cè)骨折塊，一般選擇橈骨遠(yuǎn)端鋼板，受切口限制后外側(cè)支撐鋼板近端螺釘往往難以打入，內(nèi)側(cè)劈裂骨折依據(jù)大小和骨折數(shù)決定鋼板的數(shù)量和放置位置。④生物力學(xué)研究表明，內(nèi)固定強(qiáng)度最高的是以內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，其次是以內(nèi)側(cè)鋼板加后側(cè)支撐鋼板固定，強(qiáng)度最低的是以內(nèi)側(cè)鋼板固定[12]。

圖2 三柱理論示意圖(原圖無OE線)

綜上所述，伴后外側(cè)平臺(tái)塌陷的Schatzker IV型脛骨平臺(tái)骨折可依據(jù)后外側(cè)塌陷骨塊中心點(diǎn)的位置來選擇合理的手術(shù)入路，手術(shù)的目標(biāo)是對(duì)后內(nèi)側(cè)骨折塊的滿意復(fù)位和固定，但后外側(cè)塌陷的骨塊往往是影響內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位的關(guān)鍵點(diǎn)。