方向，胡世蓮

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科,安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所,腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室,合肥 230001]

據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)[1]顯示，2010年底我國60歲及以上的老年人口比例為13.3%;提示我國已經(jīng)進入老齡化社會。隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)不斷提高，我國老齡化趨勢越來越明顯；肌少癥作為衰老過程中的一種表現(xiàn)受到了更多關(guān)注。與增齡相關(guān)的肌少癥被認為是一種常見的老年綜合征，可與多種老年慢病相互影響，并容易引起跌倒、骨折及活動障礙，增加了殘疾和失能的風(fēng)險[2]，降低了老年人的生活質(zhì)量。目前對肌少癥的認識也從肌量下降逐漸轉(zhuǎn)向身體功能下降，現(xiàn)已有人將肌少癥后果的作為評估的核心指標。因此提高對肌少癥及其危害的認識，便于臨床、科研和護理工作的開展;便于肌少癥的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù);便于改善老年人生活質(zhì)量及降低并發(fā)癥，減輕對老年患者及整個社會所造成的沉重負擔(dān)。

1 老年肌少癥的概述

1989年美國Tufts大學(xué)Irwin Rosenberg提出了肌少癥最初的概念[3]。起初肌少癥在國內(nèi)的稱法多樣，目前主要稱為“肌少癥”。肌少癥目前尚沒有統(tǒng)一的概念及診斷標準，歐洲老年肌少癥工作組[4](EWGSOP)、國際肌少癥工作組[3](IWGS)及亞洲肌少癥工作組[5](AWGS)均制定了各自的共識意見。2016年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布了中國的《肌少癥共識》[6]，并參照IWGS[3]將肌少癥定義為“與增齡相關(guān)的進行性、全身肌量減少和(或)肌強度下降或肌肉生理功能減退”，強調(diào)骨骼肌肌量、力量及功能的下降。2016年肌少癥被正式歸納到ICD-10疾病編碼中，成為一個正式的疾病，編碼為M62.84。1998年Delmonico首先使用雙能X線吸收儀(DXA)測量肌肉質(zhì)量，并將肌肉質(zhì)量低于年青人群2個標準差者診斷為肌少癥。EWGSOP提出診斷肌少癥要測定肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能[4]，并被廣泛應(yīng)用;AWGS[5]也采用了類似的診斷策略。評估肌肉數(shù)量的很多技術(shù)并不均適用于臨床，隨著未來檢查設(shè)備和方法的發(fā)展有望成為重要指標。

2 肌少癥對老年人的危害

最初的肌少癥的定義只是關(guān)注肌量的減少，2018年EWGSOP新修訂的共識[4]更加強調(diào)骨骼肌力量的下降，以及肌少癥在預(yù)測不良后果方面的作用。肌少癥可與老年人的慢性阻塞性肺病(COPD)[7]、慢性心力衰竭[8]、糖尿病[9]及骨質(zhì)疏松[10]等慢性疾病相互影響;可以引起患者運動功能失調(diào)，并導(dǎo)致跌倒、骨折風(fēng)險增加，甚至喪失獨立生活能力或需要長期照料，增加死亡風(fēng)險。

肌少癥可對老年人群尤其是老年患者生活質(zhì)量造成諸多的不良影響。一項日本老年住院患者研究[11]顯示肌少癥可導(dǎo)致老年人吞咽功能的下降，是老年住院患者吞咽困難的一個獨立危險因素;可能與老年人舌壓及開頜運動功能下降有關(guān)[12]。吞咽功能的下降直接導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，并可引起誤吸、肺部感染風(fēng)險明顯增加。lhan等[13]研究顯示肌肉質(zhì)量的下降還可以引起社區(qū)老人厭食，增加老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險，進一步加重老年人的肌少癥。Kilavuz等[14]研究顯示社區(qū)老年人的肌少癥與抑郁癥狀和功能障礙顯著相關(guān)，在老年肌少癥高危人群中應(yīng)進行功能障礙和抑郁篩查并進行積極的干預(yù)措施。老年肌少癥患者的下肢肌肉量相對不足，會阻礙膝關(guān)節(jié)正常伸展及有效身體移動等，減弱平衡能力;可以導(dǎo)致合并心血管疾病、COPD、糖尿病及骨質(zhì)疏松等慢性疾病老年患者活動減少以及日常生活能力(ADL)下降[15-16]，不利于疾病本身的康復(fù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[17]顯示肌少癥是社區(qū)老年人跌倒的一個危險因素，但與養(yǎng)老院的老年人沒有相關(guān);未來的研究需要為治療肌少癥和預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的具體干預(yù)措施提供證據(jù)。肌少癥患者跌倒風(fēng)險增加可能與肌肉纖維及運動神經(jīng)元數(shù)量減少，引起機體平衡能力減弱、步速減慢、身體搖擺性增加有關(guān)[18];且跌倒會使其內(nèi)心產(chǎn)生一種恐懼感及不安的情緒，并為了避免再次跌倒而限制自身身體活動的范圍[19]。肌少癥對老年人身體功能性的損害，降低其生活的舒適度，降低參與社會活動的欲望，造成信心缺失及心理負擔(dān)加重;是影響老年群體正常生活的重要危險因子。

3 老年肌少癥的形勢

骨骼肌的肌量和肌力隨年齡的增長而變化，一般在青壯年達到最高水平，隨后隨年齡增長而減少;50歲后肌量每年減少1%～2%，肌力減少1.5%～3%，在80歲的時候肌肉總量減少約30%，而肌肉強度與力量下降較肌量更明顯[20-22]。根據(jù)EWGSOP推薦肌少癥定義，估計歐洲肌少癥的患病率最高達30%，80歲以上的人群中達到50%;肌少癥在老年人群中廣泛存在，年齡越大發(fā)病率越高[21,23]。歐洲統(tǒng)計局根據(jù)EWGSOP提出的定義，估計歐洲肌少癥患者從2016年到2045年將增加70%以上[24]。亞洲地區(qū)老年人的肌少癥患病率為8%～35%，目前我國尚缺乏全國范圍內(nèi)的肌少癥的流行病學(xué)資料。國內(nèi)局部地區(qū)的肌少癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)因測量方法和測量對象不同存在一定差異性。陳敏等[25]對上海地區(qū)老年人群進行生物電阻抗法測定，發(fā)現(xiàn)老年男性肌少癥患病率為23.6%;Yang等[26]調(diào)查顯示江蘇省老年人肌少癥的患病率為28.8%。肌少癥在老年人群中發(fā)病率高，預(yù)計到2050年老年肌少癥的患病人群將超過5億;并可與心血管疾病、COPD、糖尿病及骨質(zhì)疏松等慢性疾病互相影響;肌少癥是未來老年人群面臨的重要健康問題，提示我們在臨床工作中應(yīng)重視肌少癥與慢性病的共同診斷與防治。在未來30年，肌少癥患者的數(shù)量將大幅增加，肌少癥逐漸成為一個主要的公共健康問題，衛(wèi)生決策者及工作者需要認識到嚴峻的形勢，對肌少癥領(lǐng)域進行投入和研究，至關(guān)重要的是要加強對肌少癥的認識。EWGSOP建議65歲及以上的社區(qū)老年人應(yīng)常規(guī)篩查肌少癥[4]。

4 肌少癥應(yīng)對策略

4.1 運動干預(yù) 運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。老年人運動方式的選擇需要因人而異，可以通過肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段，達到增加肌量和肌力、改善平衡能力、減少跌倒及骨折的目的。老年人運動干預(yù)的選擇要遵循安全、有效的原則?？棺柽\動通過對線粒體介導(dǎo)的細胞凋亡等多條信號通路減緩肌肉衰減，從而有效改善肌肉質(zhì)量和力量[27]。對于能耐受抗阻運動老年人，中高強度抗阻運動可改善老年人肌肉質(zhì)量以及力量[23,28]，降低因肌肉減少而引起的活動風(fēng)險。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識(下稱“老年營養(yǎng)共識”)[29]推薦的老年人抗阻運動包括：坐位抬腿、靜力靠墻蹲以及拉彈力帶等，運動頻率為每周3～5 d，每天訓(xùn)練8～12組，每組或每2～3組休息1次，休息時間1～2 min;運動強度為中-高強度[30]。低強度的抵抗訓(xùn)練可有效地防治老年糖尿病患者肌肉功能衰退。對于不能耐受抗阻運動者，如近期有心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓控制差及嚴重COPD等老年患者可選擇有氧運動。有氧運動能改善線粒體功能及數(shù)量，增加蛋白合成并改善運動能力[31]。有氧運動形式包括：步行、騎自行車及太極拳等。北歐式行走是一種適合中老年人的有氧運動方式，強度是最大耐受心率的50%～70%，60 分鐘/次，3次/周，其對老年人骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、膝伸肌力量、身體功能都有著積極的作用[32]。有氧運動的特點是強度低，可持續(xù)較長的時間，老年人群可以根據(jù)自身情況及條件選擇。肺康復(fù)訓(xùn)練可改善老年COPD合并肌少癥患者的結(jié)局，部分患者的肌肉減少得到逆轉(zhuǎn)，改善身體功能和整體健康狀況[7]。運動干預(yù)對老年肌少癥患者是一種經(jīng)濟、有效的干預(yù)手段，不僅可以促進肌肉力量和功能的恢復(fù)，同時對老年慢病患者可以起到降低血糖血脂的作用。

4.2 營養(yǎng)干預(yù) 老年人蛋白質(zhì)攝入不足，骨骼肌蛋白質(zhì)合成與分解失衡，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量明顯下降。老年營養(yǎng)共識推薦[29]:老年人蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達到50%。有研究[33]指出，提高蛋白質(zhì)攝取量并不會惡化老年人腎小球濾過功能;蛋白質(zhì)攝取量最好分為早、中、晚平均攝入，而非一次性大量攝入。優(yōu)質(zhì)蛋白主要是指動物蛋白和乳清蛋白，動物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸促進骨骼肌蛋白合成最強;谷氨酰胺可增加肌肉細胞體積，抑制蛋白分解。攝入亮氨酸比例較高的蛋白質(zhì)，可協(xié)同其他營養(yǎng)物質(zhì)逆轉(zhuǎn)老年人肌肉質(zhì)量和功能的下降[34]。多不飽和脂肪酸通過與抗阻運動聯(lián)合使老年人肌力和肌肉蛋白合成顯著提高[35]。老年營養(yǎng)共識[29]建議對于肌肉量丟失和肌肉功能減弱的老年人，應(yīng)提高富含多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產(chǎn)品等食物在脂質(zhì)攝入中的比例。老年人活動能力降低、握力和腿部力量下降與血清維生素D水平密切相關(guān)[36]，補充維生素D可改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[37]表明維生素D補充劑量達到700～1 000 IU/d可使老年人跌倒風(fēng)險降低19%。老年營養(yǎng)共識[29]推薦：對于血清25(OH)D低于正常值范圍的肌少癥老年人應(yīng)予補充，同時增加戶外活動也有助于提高老年人血清維生素D 水平，預(yù)防肌少癥。研究顯示除維生素D以外，其他多種維生素與肌肉質(zhì)量、力量及功能存在相關(guān)性。血維生素C濃度與老年女性肌力呈正相關(guān)，可能與維生素C與某些氨基酸的合成有關(guān)[38]。血維生素E濃度低與老年人身體活動能力及肌肉力量的下降有關(guān)[39]，血漿中硒濃度降低是老年人骨骼肌質(zhì)量和強度下降的獨立相關(guān)因素[40];補充維生素及微量元素可能是改善老年肌少癥的一個營養(yǎng)干預(yù)手段。

4.3 藥物干預(yù) 肌少癥的藥物治療目前還處于探索階段，尚無專門針對肌少癥的藥物;臨床上用于治療其他某些疾病的藥物可能改善肌少癥，其中包括雄激素、生長激素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)以及β腎上腺素受體激動劑等。老年人體內(nèi)雄激素水平降低導(dǎo)致肌力及肌量降低，使用雄激素替代治療可增加蛋白質(zhì)合成，增加肌量、提高肌強度及耐力[41]。骨骼肌的維持需要生長激素，生長激素促進全身蛋白質(zhì)合成而提高肌肉功能[42]。目前沒有確定有效的藥物能夠?qū)∩侔Y起到治療效果;而且藥物治療老年人肌少癥的副作用也不容忽視，Basaria等[43]在對男性補充睪固酮的研究中，實驗組在肌力改善的同時，心血管疾病風(fēng)險隨之增加。通過藥物來治療老年肌少癥尚未被指南廣泛推薦，運動和營養(yǎng)治療是目前驗證有效的主要治療。

5 小結(jié)

面對老年人肌少癥的嚴峻形勢，要科學(xué)認識肌少癥對老年慢性疾病及生活質(zhì)量的嚴重危害，采取積極應(yīng)對措施。目前國內(nèi)外沒有根治肌少癥的標準方案，但可根據(jù)老年肌少癥患者的具體情況選擇合適的應(yīng)對策略，阻止及逆轉(zhuǎn)肌少癥的發(fā)展;最大程度地保存老年人的肌肉質(zhì)量、力量及功能，提高老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭社會負擔(dān)。