江潔，李結(jié)華，陳潔霞，奚艷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，合肥 230022)

血管是高血壓病理生理作用的重要靶器官之一，長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[1]，臨床上，可通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)來(lái)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的程度；血壓變異性(BPV)是指?jìng)€(gè)體血壓在單位時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)程度[2]，與頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生密切相關(guān)，血壓變異性越大，患者的頸動(dòng)脈硬化越嚴(yán)重[3]。本研究為早期發(fā)現(xiàn)和更好地防治高血壓及其并發(fā)癥，研究分析了原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7月至2019年4月于我院就診的中老年高血壓病患者共154例，年齡55～85歲，其中男81例，女73例，同期進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及頸動(dòng)脈血管超聲檢查。根據(jù)頸動(dòng)脈IMT是否增厚，分為IMT正常組和頸動(dòng)脈硬化組，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，以24 h收縮壓變異性中位數(shù)為分界點(diǎn)，分為低 BPV 組(77例)和高 BPV 組(77 例)。

表1 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較

注：IMT為內(nèi)膜中層厚度，24 hSBP為24 h平均收縮壓，24 hDBP為24 h平均舒張壓，24 hSBPV為24 h收縮壓變異性，24 hDBPV為24 h舒張壓變異性，下表同

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病患者均符合2018年《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥的情況下，診室收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②合并冠心病、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全患者；④惡性腫瘤患者；⑤合并血液、風(fēng)濕及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病患者；⑥睡眠障礙者；⑦精神病患者。

1.3 方法

1.3.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用MEDITECH ABPM動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)定，白晝血壓測(cè)量時(shí)間為晨06：00至夜間22：00，每間隔30 min測(cè)量1次，夜間血壓測(cè)量時(shí)間為夜間22：00至次日晨06：00每間隔為60 min測(cè)量1次，連續(xù)24 h測(cè)定，24 h有效記錄達(dá)到90%的血壓測(cè)量視為有效數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)血壓記錄收集24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓 (24 hDBP)、24 h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，以血壓變異系數(shù)作為血壓變異性指標(biāo)，血壓變異系數(shù)=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/血壓平均值×100%，求出24 h收縮壓變異性(24 hSBPV)及24 h舒張壓變異性(24 hDBPV)等數(shù)值。

1.3.2 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 受檢者取平臥位，頭部偏向一側(cè)，充分暴露頸動(dòng)脈，探頭頻率 10 MHz 進(jìn)行檢測(cè)，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈，測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)膜表面至中膜外表面的垂直距離(即IMT)，了解管壁有無(wú)斑塊等，重復(fù)檢測(cè)3次，取其平均值，IMT≥1.0 mm可判定為頸動(dòng)脈硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組參數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，Pearson 直線相關(guān)分析法用來(lái)評(píng)估24 hSBPV與頸動(dòng)脈IMT之間的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及IMT值的比較 兩組之間，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相比IMT正常組，頸動(dòng)脈硬化組24 hSBP、24 hDBP、24 hSBPV、24 hDBPV、IMT均顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同血壓變異指數(shù)患者IMT值對(duì)比 高BPV組頸動(dòng)脈IMT值及斑塊檢出率均高于低BPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組高血壓病患者頸動(dòng)脈IMT及斑塊檢出率

注：IMT為內(nèi)膜中層厚度，下圖同

2.3 頸動(dòng)脈IMT與24 hSBPV相關(guān)性分析 24 h平均收縮壓變異性與頸動(dòng)脈IMT(r=0.64，P<0.05)呈正相關(guān)。見(jiàn)圖1。

圖1 高血壓患者24 h平均收縮壓變異性與頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

中國(guó)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民高血壓的患病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[5]。2012年至2015年我國(guó)18歲及以上人群高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)，與以往5次全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查[4]相比，雖各次調(diào)查總?cè)藬?shù)、年齡及診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，但患病率總體呈增高的趨勢(shì)[6]。高血壓可引起多種心腦血管并發(fā)癥，甚至危及生命。因此對(duì)高血壓進(jìn)行深入研究，探討更合理及個(gè)性化的降壓治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前仍是臨床上亟待解決的問(wèn)題。

血壓變異性是人體血壓的一個(gè)生理參數(shù)，也是基本生理特征之一，它受多種因素的調(diào)節(jié)，如環(huán)境、情緒、睡眠、體液、自主神經(jīng)等[7-8]。近年來(lái)，大量研究均證實(shí)，血壓變異性增加可通過(guò)炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、心肌細(xì)胞凋亡增加等機(jī)制造成心腦腎等靶器官損害[9-11]。而血壓變異性增高引起的血管內(nèi)皮功能障礙是引起正常血壓人群及高血壓患者頸動(dòng)脈IMT值增高和斑塊形成的主要原因[12-13]。頸動(dòng)脈位置表淺，走形較直，且容易有效暴露，測(cè)量方便，頸動(dòng)脈IMT是早期判斷動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)之一[14]，常作為了解全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要窗口[15]。本研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈硬化組血壓變異性高于IMT正常組，提示頸動(dòng)脈硬化組患者血壓波動(dòng)幅度較大，血壓波動(dòng)幅度增大可促使血管內(nèi)皮功能損害進(jìn)一步加重，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也加重了血壓變異的程度，兩者相互影響、互為作用，不斷促進(jìn)心腦血管事件的發(fā)生發(fā)展。Sander等[16]對(duì)286例高血壓患者進(jìn)行為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，收縮壓的變異是頸動(dòng)脈硬化進(jìn)展的最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。故本研究以受檢者24 h收縮壓變異性中位數(shù)為分界點(diǎn)，分為低 BPV 組和高 BPV 組，結(jié)果顯示高BPV組頸動(dòng)脈IMT值顯著高于低BPV組，斑塊檢出率更高，且24 h平均收縮壓變異性與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果說(shuō)明，血壓變異性在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到顯著的促進(jìn)作用，提示其可作為高血壓靶器官損害的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，檢測(cè)血壓變異性有助于早期診斷高血壓并發(fā)癥，預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。雖然降低高血壓患者的血壓水平可以降低對(duì)心腦血管靶器官的損害，但隨著24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床的普遍開(kāi)展，降壓治療的目標(biāo)已不再局限于只降低血壓的絕對(duì)值，還可將血壓變異性作為一項(xiàng)獨(dú)立的高血壓治療靶點(diǎn)[17]，臨床上，為確保給患者提供早期系統(tǒng)、精準(zhǔn)、個(gè)體化的降壓治療方案，可選用谷/峰比值及平滑指數(shù)較高的長(zhǎng)效降壓藥物，能有效降低血壓變異性，以期更好地減少血壓波動(dòng)帶來(lái)的靶器官損傷，從而降低心腦血管疾病的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。