高益斌 丁少華 童松林 沈健健 李瑾*

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床上較為常見的肩部損傷，在AO骨折分類中未被單獨列出，僅作為肱骨近端骨折Ⅱ型的一種，因此無針對性的內(nèi)固定材料，多采用空心螺釘或鋼板等，臨床療效不滿意，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展和對肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷機制的深入研究，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折尤其是撕脫性骨折進行鏡下復(fù)位和固定成為可能。作者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下縫線橋技術(shù)固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折27例，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2016年9月本院收治肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者27例，男15例，女12例，年齡27～65歲，平均41.6歲。根據(jù)Mutch骨折分型［1］診斷為撕脫性骨折，骨塊移位＞5mm。其中摔傷19例，車禍傷6例，運動損傷2例；其中合并肩關(guān)節(jié)前脫位17例，均在外傷后麻醉下閉合復(fù)位成功，受傷至手術(shù)時間3～9d。術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)X線正位片、三維CT評估肱骨大結(jié)節(jié)骨塊大小、形態(tài)及骨塊移位情況，MRI評估肩關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、肩袖等損傷程度。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用全身麻醉，側(cè)臥位。建立常規(guī)關(guān)節(jié)鏡通道后，先檢查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有盂唇、SLAP及Hill-sachs 等損傷，隨后將關(guān)節(jié)鏡進入肩峰下間隙，暴露肩峰下移位的大結(jié)節(jié)骨塊，撕脫性骨塊大小在0.6～1.0cm范圍內(nèi)，清理骨折斷端血腫塊后，組織抓鉗試復(fù)位骨塊，骨塊復(fù)位良好后，靠近肱骨頭骨塊與軟骨緣交接處垂直置入鉚釘2枚，錨釘間距在1cm左右，且盡量靠近軟骨緣。4組錨釘尾線逐一穿過骨塊和腱性結(jié)合部后分別打結(jié)固定，然后將骨塊復(fù)位在骨折區(qū)內(nèi)，如＞2塊骨塊可以先用克氏針臨時固定，位置良好后取每組尾線各1根，4根尾線成一組，呈雙“W”形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋在大結(jié)節(jié)骨塊上，使用外排釘固定，C型臂X線機監(jiān)測，骨塊復(fù)位良好。關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)沖洗后，放置引流皮條，縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)30°支具外展位固定制動4～6周，術(shù)后第2天拔除引流皮條，12～14d切口拆線。術(shù)后2周開始肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉的功能鍛煉，術(shù)后6周開始主動外展上舉及內(nèi)收內(nèi)旋的功能鍛煉。

1.4 手術(shù)療效評估 術(shù)后3個月內(nèi)每3周、半年、1年隨訪時攝肩關(guān)節(jié)X線片，以評估骨折愈合情況。隨訪時采用ASES和Constant-Murley評分進行肩關(guān)節(jié)功能評估。

2 結(jié)果

27例患者術(shù)后隨訪10～16個月，平均12.3個月。術(shù)后4個月2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋活動受限，囑加強功能鍛煉并結(jié)合理療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月2例出現(xiàn)前屈上舉時疼痛，考慮撞擊可能，予肩峰下注射德寶松后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時患者肩關(guān)節(jié)ASES評分平均由術(shù)前（47.7±3.7）分提升至（87.8±1.1）分，Constant-Murley評分術(shù)前（53.6±7.6）分提升至（91.3±2.4）分；肩關(guān)節(jié)功能：前屈上舉平均（124±14）°；體側(cè)外旋平均（52±9）°，內(nèi)旋手指尖可到達T9～11棘突水平。手術(shù)前后功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者術(shù)后通過肩關(guān)節(jié)X線片定期復(fù)查，證實所有骨折均于術(shù)后12周內(nèi)愈合，平均愈合時間（10.8±1.2）周。見圖1～6。

圖1 患肩術(shù)前X線片，骨塊移位，為撕脫性骨折

圖2 三維CT，骨塊分離明顯，移位＞5mm；

圖3 磁共振顯示肩袖連及骨塊分離

圖4 關(guān)節(jié)鏡下見骨塊分離

圖5 予內(nèi)排螺釘固定后，尾線穿過肩袖組織

圖6 使用外排釘后縫線橋技術(shù)固定骨塊

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在以往骨折分型中只提出一種骨折類型，即垂直于骨折線的骨折，缺乏對骨塊的形態(tài)學(xué)分析，尚無統(tǒng)一的治療方案。有些撕脫骨塊選擇肱骨近端解剖鎖定板固定，鋼板的放置常在無骨折處或貼近大結(jié)節(jié)骨塊處，未能對肱骨大結(jié)節(jié)進行有效固定；或為增加對骨塊的覆蓋，將鋼板刻意向肱骨近端放置，使鋼板對骨面造成不服帖的擠壓，出現(xiàn)近端骨吸收。而上移的鋼板對肩峰有明顯的撞擊，限制肩外展及內(nèi)收內(nèi)旋功能，使患肩無法早期康復(fù)，拆除內(nèi)固定后不同程度出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能評分降低，影響患者生活與運動［2］。而選擇空心螺釘固定時為牢固固定及控制骨塊的旋轉(zhuǎn)，需要2枚螺釘固定。對于年輕患者，大結(jié)節(jié)骨塊多連及岡上及岡下肌，肩袖回縮力量較強，如早期開始功能鍛煉，肩袖組織對骨塊有較強牽拉，易出現(xiàn)骨塊松動，甚至再次碎裂、分離［3］。但對老年骨質(zhì)疏松患者，大結(jié)節(jié)骨塊即使較大，使用空心螺釘固定時也易出現(xiàn)無法擰緊骨塊的現(xiàn)象。老年患者的肩袖常有不同程度的退變，單純固定骨塊也無法有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。空心螺釘較大的螺釘尾部占據(jù)肩峰下關(guān)節(jié)腔，加上術(shù)后制動，關(guān)節(jié)腔易出現(xiàn)粘連性滑囊炎，關(guān)節(jié)間隙進一步狹小，螺釘尾部在關(guān)節(jié)活動時摩擦肩峰，常出現(xiàn)肩部疼痛及活動受限［4］。選擇鋼絲張力帶固定方式很難去掌控張力帶的牢固程度，肩外展位時固定，術(shù)后無法行肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋的康復(fù)動作，肩關(guān)節(jié)需固定在外展位固定支架上；而在肩內(nèi)收位固定時，肩關(guān)節(jié)在外展康復(fù)訓(xùn)練時易出現(xiàn)張力帶減弱，骨塊易上翹而移位。同時鋼絲固定會對骨塊及肩袖組織產(chǎn)生切割，出現(xiàn)骨塊碎裂分離，甚至有造成醫(yī)源性肱骨外科頸骨折，分析其原因多為鋼絲的剛性固定，不符合彈性固定的生物力學(xué)原理，易失敗［5］。

近些年來有學(xué)者［1］根據(jù)損傷的機制提出大結(jié)節(jié)骨折分為劈裂型、撕脫型和壓縮型三種類型，認(rèn)為撕脫性骨折因為受到肩袖的牽拉而發(fā)生撕脫性骨折，多為向上或向后，骨折線較為水平且骨塊較小。建議使用縫線橋的雙排錨釘固定方式。

使用縫線橋技術(shù)進行雙排固定設(shè)計原本應(yīng)用于肩袖損傷的患者，目前也逐步應(yīng)用在大結(jié)節(jié)骨折患者中?？p線橋技術(shù)的原理是使用內(nèi)排釘將肩袖組織復(fù)位在靠近肱骨頭軟骨面附近固定，鉚釘尾線穿過肩袖組織后打結(jié)固定，先將肩袖固定好，減少對骨塊的牽拉，而外排釘則將內(nèi)排釘尾線呈雙“W”型固定骨塊，使得骨塊在“漁網(wǎng)”下固定［6］。這樣的固定方式是將大結(jié)節(jié)骨折固定分為肩袖組織固定和大結(jié)節(jié)骨塊固定兩部分，有效降低固定失敗率而骨折愈合在未收到過多牽引力的同時增加壓應(yīng)力，能有效刺激骨折的愈合，患者的骨折愈合率明顯提高。使用縫線橋技術(shù)固定大結(jié)節(jié)骨塊，最適用于撕脫型骨折，肩袖組織質(zhì)地良好，骨塊大小不＞1cm，本組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評定也顯示使用縫線橋技術(shù)的雙排錨釘固定技術(shù)能有效提高術(shù)后功能評分。

本組中同時存在肩袖損傷、骨性或者軟組織Bankurt損傷及SLAP損傷的大結(jié)節(jié)骨折患者需全面評估肩關(guān)節(jié)損傷，因遺漏的這些損傷使肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)得不到修復(fù)，SLAP復(fù)合體下壓肱骨頭的功能未得到恢復(fù)，控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)及前后穩(wěn)定能力無改善。單純固定骨折塊未能有效恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)運動軌跡，易造成固定失敗［7］。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能最大程度彌補這些缺陷，因此采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)雙排固定的患者能早期開始康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。