趙文軍 劉冬梅 黃池清 許功軍 許經(jīng)綸

臨床資料患者，女，19歲。因右側(cè)乳房多發(fā)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)伴疼痛3年就診。患者3年前無明顯誘因右側(cè)乳房出現(xiàn)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，逐漸增多，邊界不清，伴有觸壓痛，部分皮疹自行消退，消退后見色素沉著斑，未檢查及治療。近半年來，乳房斑塊增大，觸痛明顯，遂來我院門診就診。既往體健，自發(fā)病來無體重減輕。局部無外傷、手術(shù)及輸血史，無藥物及食物過敏史，無類似疾病家族史。

體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右側(cè)乳房多發(fā)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，及棕黃色斑片，形狀不規(guī)則，部分皮疹略突出皮表，邊界不清，質(zhì)地中等，觸之疼痛(圖1)。

圖1 乳房多發(fā)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)及棕黃色斑片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功及凝血功能檢查均未見異常?；颊邚?fù)診過程中多次復(fù)查血常規(guī)及凝血功能均未見異常。皮損組織病理檢查：表皮略增生，真皮全層散在團(tuán)塊狀血管樣結(jié)構(gòu)，呈典型的“炮彈樣”簇狀分布(圖2)，血管叢主要由內(nèi)皮細(xì)胞增生形成，可見到細(xì)小的毛細(xì)血管腔斷面，血管內(nèi)皮細(xì)胞呈團(tuán)塊狀增生，形成多數(shù)毛細(xì)血管腔。皮損免疫組化染色：血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34表達(dá)陽性。

圖22a：表皮略增生，真皮全層散在團(tuán)塊狀血管樣結(jié)構(gòu)，呈典型的“炮彈樣”簇狀分布(HE，×40)；2b：血管叢主要由內(nèi)皮細(xì)胞增生形成，可見到細(xì)小的毛細(xì)血管腔斷面(HE，×100)；2c：血管內(nèi)皮細(xì)胞呈團(tuán)塊狀增生，形成多數(shù)毛細(xì)血管腔(HE，×400)；2d：CD34陽性 (SP染色，×400)

診斷：獲得性叢狀血管瘤。

治療：患者拒絕使用激素及激光治療，予鹽酸普奈洛爾片20 mg口服，每日一次。服藥過程中定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能等。經(jīng)過半年的治療，患者原皮損逐漸縮小、質(zhì)地變軟、疼痛減輕，無新發(fā)斑塊。目前，患者仍在治療隨訪中。

討論獲得性叢狀血管瘤(tufted angioma,TA)又名Nakagawa血管母細(xì)胞瘤、叢狀血管瘤，是一種罕見的良性血管增生性疾病[1]。1976年，Wilson Jones首次將TA描述為一種具有特殊組織學(xué)特征的獲得性血管增生。好發(fā)于嬰兒或幼童的頸部和軀干上部，皮損表現(xiàn)為直徑2～5 cm的暗紅色至紫羅蘭色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，邊界不清，可伴有疼痛、多汗及多毛癥狀。先天性TA出生時(shí)即有，獲得性TA發(fā)病年齡不等，皮損可緩慢進(jìn)展或持續(xù)存在，先天性TA多有消退趨勢(shì)[2]。Sepaskhah等[3]報(bào)道一例4個(gè)月大的女孩在乙型肝炎疫苗接種部位出現(xiàn)叢狀血管瘤，并認(rèn)為感染和創(chuàng)傷可能是一個(gè)誘因。

Kasabach-Merritt綜合征(KMS)于1940年首次報(bào)道，是叢狀血管瘤的一個(gè)重要并發(fā)癥，以消耗性凝血障礙、微血管病性溶血性貧血、血管瘤迅速擴(kuò)大和皮損變暗為特征[4]。見于出生后數(shù)月嬰幼兒，主要表現(xiàn)為迅速增大的腫塊和與之相關(guān)的血小板減少性凝血異常；皮損表現(xiàn)為淺表性斑塊或腫塊，部分患者皮損為膚色、紅色或青紫色斑塊，也有患者皮疹類似于淋巴管畸形的團(tuán)塊，當(dāng)腫塊迅速增大、變硬、疼痛，伴發(fā)瘀點(diǎn)和紫癜，提示可能出現(xiàn)凝血異常[5]。Enjolras等[6]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，KMS是由Kaposi型血管內(nèi)皮瘤(KHE)和/或叢狀血管瘤引起的，提出KMS是Kaposi型血管內(nèi)皮瘤和叢狀血管瘤的并發(fā)癥。KMS治愈的患者殘存的皮損病變主要是叢狀血管瘤，而在KMS活躍期，KHE更常見，因此，KHE和叢狀血管瘤可能是相同腫瘤譜和組織學(xué)連續(xù)性的一部分[7]。目前也有學(xué)者認(rèn)為叢狀血管瘤是一種病情較輕的淺表性KHE。

本病的組織病理學(xué)特征：病變位于真皮層內(nèi)，由增生的不規(guī)則毛細(xì)血管型結(jié)節(jié)組成，結(jié)節(jié)周邊可見擴(kuò)張成新月形的血管腔，低倍鏡下呈“炮彈樣”模式，或呈腎小球樣結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性的毛細(xì)血管性血管區(qū)域，其管腔原始、不明顯，主要由增生的梭形或短梭形細(xì)胞組成，周邊的血管呈狹窄狀或裂隙樣。TA應(yīng)與嬰幼兒血管瘤(IH)、不消退型先天性血管瘤(NICH)、化膿性肉芽腫、Kaposi樣血管內(nèi)皮瘤等血管腫瘤鑒別。TA可以通過獨(dú)特的組織病理學(xué)模式診斷，其特征是密集的毛細(xì)血管簇，分布在真皮中，形成“炮彈狀”結(jié)構(gòu)，腫瘤間質(zhì)周圍有新月形間隙和半月形的擴(kuò)張淋巴管樣間隙，通常不累及真皮層附屬器結(jié)構(gòu)[8]。IH組織學(xué)表現(xiàn)為真皮內(nèi)小葉狀毛細(xì)血官腔內(nèi)襯豐富的內(nèi)皮細(xì)胞,葡糖糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1陽性；化膿性肉芽腫為外生的、分葉狀結(jié)構(gòu)，在成熟的小葉內(nèi)有許多內(nèi)皮細(xì)胞組成的毛細(xì)血管，有急、慢性炎性細(xì)胞。NICH多見于男嬰，出生時(shí)皮損已發(fā)展成熟，盡管NICH組織學(xué)也表現(xiàn)為小葉結(jié)構(gòu)，但腫瘤小葉周圍有纖維化帶、血管腔大小不一和動(dòng)靜脈瘺的存在，葡糖糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1陰性[9]。KHE的組織病理學(xué)特征是浸潤性結(jié)節(jié)/片狀的梭形內(nèi)皮細(xì)胞，淋巴管內(nèi)皮標(biāo)記物陽性、狹縫狀血管腔、無有絲分裂或核異型性、微血栓、含鐵血黃素顆粒和異常淋巴管[10]。臨床上還應(yīng)與環(huán)狀肉芽腫、皮膚纖維瘤、疣狀皮膚結(jié)核等疾病區(qū)別。本病例臨床及組織病理學(xué)典型，診斷明確。

本病尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長春新堿、α干擾素、阿司匹林、放療和手術(shù)切除、冷凍及脈沖染料激光等均有一定的療效[11]。Burleigh等[12]首次報(bào)告使用外用雷帕霉素成功治療兩例叢狀血管瘤。普萘洛爾是一種非選擇性β-腎上腺素受體拮抗劑，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾治療血管瘤有較好的療效，并逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。普萘洛爾治療血管瘤可能的作用機(jī)制尚不完全清楚，目前的研究認(rèn)為可能是血管收縮，通過下調(diào)RAF(絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶)-MAPK(有絲裂原活化蛋白激酶)途徑降低血管內(nèi)皮生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子基因的表達(dá)和誘導(dǎo)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[13]。本例患者皮損多發(fā)，拒絕使用激素及激光治療，為采取保守治療，給予鹽酸普奈洛爾片口服治療，隨訪半年，患者皮疹漸好轉(zhuǎn)，目前仍在治療隨訪中。