周美玲，許秀君，陳燕芳，呂偉麗，焦梅芳，沈華娟

(浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing, MI)是以患者為中心的訪談教育方法，幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，促進(jìn)其行為改變[1]。目前MI已被廣泛應(yīng)用于慢性病管理中，在改善患者依從性等方面效果顯著[2]。血液透析患者在日常生活中已經(jīng)有自我管理的意識(shí)與行為，但是由于缺乏相關(guān)的知識(shí)、技能和強(qiáng)烈的自我管理動(dòng)機(jī)，患者在自我管理過程中仍然存在種種問題。研究顯示，血液透析患者的自我管理現(xiàn)狀處于中等或偏低水平[2-3]。本研究旨在將MI應(yīng)用在維持性血液透析患者中，評(píng)價(jià)MI對(duì)維持性血液透析患者自我管理能力的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣選取2016年3月至2018年3月本中心維持性血液透析患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)每周3次，隔日血液透析；(3)透析時(shí)間≥3月；(4)具有小學(xué)以上文化程度；(5)非住院的血液透析患者；(6)自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本中心連續(xù)透析時(shí)間<3月；(2)精神異常或語(yǔ)言交流有障礙者。所有研究對(duì)象按照透析時(shí)間進(jìn)行分組，每周一、三、五透析為干預(yù)組50例，每周二、四、六透析為對(duì)照組50例。研究過程中無患者退出。干預(yù)組男35例，女15例；年齡(65.28±11.96)歲；透析時(shí)間(65.24±36.63)月；初中以下6例，高中20例，大學(xué)及以上24例；自體內(nèi)瘺35例，移植內(nèi)瘺2例，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管13例。對(duì)照組中男40例，女10例；年齡(65.42±12.09)歲；透析時(shí)間(66.92±35.62)月；初中以下8例，高中16例，大學(xué)及以上26例；自體內(nèi)瘺32例，移植內(nèi)瘺3例，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管15例。2組患者在性別、年齡、文化程度、透析時(shí)間、通路類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 (1)組建MI干預(yù)團(tuán)隊(duì)。由4名血透?？谱o(hù)士和1名透析醫(yī)生組成。(2)制定個(gè)性化MI干預(yù)計(jì)劃。每月1次，月中實(shí)施，共干預(yù)6次，第一次進(jìn)行基線資料收集，干預(yù)6次后再評(píng)估。(3)實(shí)施MI措施。大約40～60 min/次。透析治療開始1h后在床邊實(shí)施一對(duì)一的動(dòng)機(jī)性訪談。訪談分4個(gè)階段。第l階段(10min)：引導(dǎo)患者自由闡述目前存在的主要問題，把自己的想法、觀點(diǎn)說出來，從而鎖定訪談的主題。如最近體重控制的怎么樣?血壓穩(wěn)定嗎？等。第2階段(10～15min)：針對(duì)提出的容量等方面問題，請(qǐng)患者說明自己采取的措施及結(jié)果，這些措施對(duì)自身健康狀況的影響等，促進(jìn)患者去反思，訪談?wù)卟贿M(jìn)行干預(yù)。該階段主要是依據(jù)患者的認(rèn)知尋找其容量控制不佳等問題的動(dòng)機(jī)。如您每次都重的特別多? 為什么?想過后果嗎?等。第3階段(15～25min)：探討解決方案。和患者一起商討解決辦法，訪談?wù)哂猛肝鱿嚓P(guān)理論來指導(dǎo)患者，幫助患者分辨行為誤區(qū)，認(rèn)可有益的容量控制的行為措施，如針對(duì)以上問題，您覺得該怎么去解決?這樣做會(huì)給您帶來什么? 等。該階段訪談?wù)呖梢哉?qǐng)身邊的典型案例患者現(xiàn)身說法，幫助患者找到適合自己的解決問題方法。 第4階段(10 min)：重點(diǎn)評(píng)估患者問題解決方案的可操作。如 您對(duì)這個(gè)方案的實(shí)施有多大的信心?您認(rèn)為如果按照這個(gè)方案去做，還有什么困難嗎? 因人制宜，根據(jù)患者情況對(duì)新問題的解決方案進(jìn)行討論并對(duì)原有方案進(jìn)行逐步調(diào)整，以確?；颊邔?shí)施的可操作性。

1.2.2 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)式教育和知識(shí)講座 1次/月，首次發(fā)放教育手冊(cè)。教育內(nèi)容為血液透析相關(guān)的疾病知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 血液透析患者自我管理量表采用內(nèi)地學(xué)者引進(jìn)調(diào)試后量表[5]，包括伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理及實(shí)施自我照顧活動(dòng)4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法，從1～4分，分別表示從不、偶爾、經(jīng)常及總是，分值范圍20～80分，分值越高表示自我管理行為越好。本研究中總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.811，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.736～0.829。

1.3.2 體重管理 透析間期體重增加(inter-dialysis weight gain，IDWG)：IDWG計(jì)算方法為本次透析前體重與干體重(患者體內(nèi)無水潴留，也沒有脫水時(shí)的體重，是患者透析結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重)的差值。體重測(cè)量由中心專職人員在透析等待區(qū)用固定的醫(yī)用體重秤進(jìn)行測(cè)量。干預(yù)前IDWG值取入組前2周患者IDWG測(cè)量數(shù)據(jù)的均值，干預(yù)后IDWG值取實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談6個(gè)月后2周IDWG測(cè)量數(shù)據(jù)的均值，IDWG均值≤干體重5%為體重管理達(dá)標(biāo)，IDWG均值>干體重5%為體重管理不達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我管理得分比較

干預(yù)前2組患者自我管理得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組得分高于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組得分在干預(yù)前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者自我管理能力及各維度得分比較分)

* 干預(yù)組干預(yù)前后比較，t=17.031,P=0.001; **對(duì)照組干預(yù)前后比較t=1.692,P=0.847

2.2 2組患者透析間期體重管理達(dá)標(biāo)比較

干預(yù)前2組患者透析間期體重增加比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組透析間期體重增加和體重管理達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2干預(yù)前后2組患者透析間期體重管理達(dá)標(biāo)比較

n干預(yù)前透析間期體重增加(X±S, kg)體重管理達(dá)標(biāo)[n(%)]干預(yù)后透析間期體重增加(X±S, kg)體重管理達(dá)標(biāo)[n(%)]干預(yù)組 502.66±0.9831(62%)2.30±0.7342(84%)對(duì)照組 502.69±0.9230(60%)2.64±0.9433(66%)t/χ2 -0.1540.042-2.0084.318P 0.8820.8410.0410.011

3 討論

3.1 MI對(duì)維持性血液透析患者自我管理能力的影響

本研究顯示，接受MI的患者自我管理能力總分及維度評(píng)分都得到明顯提高(P<0.05)。說明MI實(shí)施有助于改善患者的自我管理能力，與國(guó)內(nèi)外研究一致[6-7]。尤其解決問題和實(shí)施自我照顧活動(dòng)2個(gè)維度的評(píng)分提高顯著。研究顯示血液透析患者過渡到有效的自我管理行為可能要經(jīng)歷多重障礙，患者缺乏積極與醫(yī)護(hù)人員討論治療和日常生活行為轉(zhuǎn)變的意識(shí)；患者對(duì)咨詢健康信息和自我照護(hù)行為的自信心不足[8-9]。本研究中實(shí)施MI，以患者為中心，將疾病知識(shí)與患者個(gè)體情況結(jié)合起來，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者意識(shí)到自身不良行為可能造成的后果，與患者共同制定解決方案，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者積極參與到行為改變的計(jì)劃中，激發(fā)患者的責(zé)任感，主動(dòng)進(jìn)行自我管理，增強(qiáng)行為改變的信心，進(jìn)一步強(qiáng)化患者堅(jiān)持健康生活方式的行為，并使這一行為得到維持，從而提高了患者的自我管理能力。

3.2 MI對(duì)維持性血液透析患者體重管理的影響

本研究顯示，實(shí)施6個(gè)月MI，患者的IDWG均值(2.66±0.98)kg下降到(2.30±0.73)kg(P<0.05)，體重管理的達(dá)標(biāo)率從62%提高到84%(P<0.05)。表明實(shí)施MI可以改善患者透析間期體重管理能力，與王晶等研究相一致[10]。維持性血液透析患者體重管理水平偏低[11]，患者對(duì)液體和飲食攝入依從性不佳，透析間期體重增加超過干體重的5%，需要醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)。本研究中實(shí)施一對(duì)一MI，根據(jù)患者個(gè)體情況，講解體重管理知識(shí)，與患者共同制定體重管理方案，指導(dǎo)患者養(yǎng)成記錄飲食及血壓等數(shù)據(jù)的習(xí)慣，在數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)患者正確評(píng)估飲水和飲食的攝入量，將透析間期體重的增加控制在合理范圍(干體重3%～5%)，從而減少透析期間并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪談可以提高維持性血液透析患者的自我管理能力和減少透析期間體重增加，提高體重管理達(dá)標(biāo)率，從而改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。