盧丹鳳，沈 曄，沈佳佳

(湖州市中心醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

顱腦外傷多是由頭部遭受車禍等外界暴力引起，預后與康復護理密切相關(guān)。階段式康復護理有利于提高顱腦外傷的治愈率和康復率[1]。正念訓練作為一種自我調(diào)節(jié)心理療法，與日常生活深度融合，幫助患者從負性情緒等脫離出來[2]。本研究聯(lián)合正念訓練與階段式康復護理應用于顱腦外傷患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：(1)經(jīng)CT、MRI檢查所有患者存在明確顱腦外傷；(2)均不存在手術(shù)禁忌證；(3)本研究已提交醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情本次研究且自愿參與。排除標準：(1)其他部位存在嚴重損傷者；(2)精神病患者或以往罹患精神疾病者；(3)雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大，合并危及生命外傷史者。

1.2 臨床資料

研究對象為本院2017年6月至2018年12月期間接收的94例需要手術(shù)治療顱腦外傷患者，按接受護理方案不同分為2組各47例。其中對照組男31例，女16例；年齡27～59(43.79±7.18)歲；受傷至入院時間30～120(77.45±13.21)min；致傷原因：車禍傷24例，打擊傷10例，高空墜落傷9例，爆炸傷4例。研究組男32例，女15例；年齡28～60(43.81±7.15)歲；受傷至入院時間30～110(77.48±13.19)min；致傷原因：車禍傷23例，打擊傷11例，高空墜落傷10例，爆炸傷3例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 護理方法

對照組采取抗感染治療、呼吸道護理、密切觀察并記錄生命體征變化情況、叮囑患者絕對臥床休息、營養(yǎng)指導、根據(jù)患者實際定時幫助其調(diào)整體位等常規(guī)護理模式。共接受護理16天。

研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受正念訓練結(jié)合階段式康復護理，具體內(nèi)容如下：

1.3.1 正念訓練 組建正念訓練干預小組，由科室護士長擔任組長，依據(jù)Perez-De-AlbenizA等[2]相關(guān)內(nèi)容，確定訓練內(nèi)容，每2天訓練1次，每次60 ～90 min，共開展8次，持續(xù)16 天。具體操作如下：

第1次：認識“自動導引”狀態(tài)。觀看光碟、視頻等，由專業(yè)人員進行示范，進行身體掃描(患者以最舒適、最放松狀態(tài)平躺在床鋪上，聽語言提示依次有目的去感知自己身體每一部位)；正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練。第2次：障礙處理。正念呼吸(以呼吸為紐帶，專注呼吸、專注當下，當出現(xiàn)思維游離時，將注意力輕輕拉回，再次關(guān)注呼吸)；進行身體掃描；正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練。第3次：正念呼吸。正念行走(站立、緩慢行走方式)，并時刻保持覺知；3min呼吸空間(進入覺察并感知當下、專注呼吸、擴展覺察范圍在內(nèi)三大步驟)。第4次：保持“有目的、不評判、此時此刻”狀態(tài)。進行正念呼吸、身體掃描、正念訓練教育。第5次：順其自然。靜坐冥想(安靜環(huán)境下通過靜坐方式來進行自我催眠，促使身體、心理逐漸放松)，3min呼吸空間。第6次：及時覺知消極思維、情緒。進行靜坐冥想、3min呼吸空間、身體掃描。第7次：處理消極思維、情緒。進行靜坐冥想、3min呼吸空間、身體掃描。第8次：將正念深入融合日常生活。進行靜坐冥想、3min呼吸空間，正念進食、姿勢改變等輔助性正念訓練，并進行身體掃描。身體掃描、正念呼吸均為15min/次/d，靜坐冥想20min/次/d，3min呼吸空間3次/d。

1.3.2 階段式康復護理 (1)腦水腫期。①保護肢體、關(guān)節(jié)功能位：上肢取伸展位，其肩部行功能鍛煉，依次外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，適度活動指關(guān)節(jié)，責任護士白天每2h、夜晚每3h協(xié)助患者變換1次合理體位；②四肢適當被動活動：先小關(guān)節(jié)后逐步向外擴展直至大關(guān)節(jié)，循序漸進。(2)病情穩(wěn)定期。①按摩：借助針灸在內(nèi)多種感覺刺激療法誘導肌肉活動，定時按摩受患側(cè)腦部影響肢體；②心理康復護理：介紹顱腦外傷相關(guān)知識、康復訓練目的等，充分調(diào)動患者主動性；③主動康復護理：醫(yī)護人員指導患者進行翻身、坐起、肢體活動等內(nèi)容，若有偏癱癥狀，需調(diào)整呼吸，腹背肌處于放松狀態(tài)，開展肌力訓練。(3)恢復期。①有序行床邊站立等床下活動鍛煉，并控制運動時間、運動量；②進行日常生活能力訓練；③出院后施以延續(xù)性護理，輔以針對性康復指導，并重視心理干預。

1.4 觀察指標

分別在護理前及接受護理16 天后進行評估。

1.4.1 平衡能力與運動功能評估 平衡能力采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[3]評定，總分0～56分，分值越高則平衡能力越好；運動功能采用Fugl-Meyer量表[4]評定上肢運動功能、下肢運動功能情況，總分0～100分，分值越高則運動功能越好。

1.4.2 巴塞爾指數(shù)(Barthel Index，BI)[5]與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[6]評估。Barthel指數(shù)總分0～100分，分值越高則表示自理活動能力越強；NIHSS總分0～42分，分值越接近于0分則表示神經(jīng)功能缺損越不明顯。

1.4.3 配合度 十分配合：患者能夠積極接受相關(guān)治療，并主動接受、愿意參與護理；基本配合：患者不愿意接受相關(guān)治療、不主動接受護理，但是經(jīng)醫(yī)護人員說服后可接受相關(guān)治療、護理；不配合：拒絕相關(guān)治療、護理。配合度=(十分配合+基本配合)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 其他 壓力性損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、預后情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 平衡能力與運動功能

護理前，2組平衡能力、上肢及下肢運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后研究組平衡能力、上肢及下肢運動功能評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 平衡能力與運動功能比較分)

2.2 Barthel指數(shù)與NIHSS評分

研究組Barthel指數(shù)評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Barthel指數(shù)與NIHSS評分比較分)

*注：與護理前比較P<0.05

2.3 配合度

對照組十分配合、基本配合、不配合者分別為16例、20例、11例；研究組分別為29例、16例、2例，對照組配合度(76.60%，36/47)明顯低于研究組(95.74%，45/47)(χ2=7.231，P=0.007)。

2.4 并發(fā)癥、住院時間、預后情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率21.28%，顯著高于研究組4.26%(χ2=6.114，P=0.013)；對照組住院時間為(30.31±4.12)天顯著高于研究組(25.52±3.31)天(t= 6.214，P<0.001)；2組預后情況比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.235，P=0.025)。見表3。

表3 并發(fā)癥、住院時間、預后情況比較[n(%)]

3 討論

顱腦受損后通過刺激運動通路上相應神經(jīng)元，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑性及再生性，有助于改善機體功能障礙及腦部功能。常規(guī)護理注重疾病基礎(chǔ)護理與救治，但忽視康復鍛煉。

階段式康復護理針對患者術(shù)后病情發(fā)展特點及實際制定康復護理方案，更具針對性和個體化。在腦水腫期通過維持肌肉正常代謝，輔以肢體合理被動活動，為下一步康復護理開展奠定扎實基礎(chǔ)；病情穩(wěn)定期輔以主動康復訓練，旨在發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑性、再生性，并通過按摩、刺激療法等促使神經(jīng)功能恢復；恢復期通過加強床下活動鍛煉等促進神經(jīng)活動靈敏性提高，便于正常功能康復與重建。正念訓練屬于自我控制訓練，涉及呼吸覺知等多方面注意專注性維持訓練，可使得患者直接體驗正念，輔以相應恰當基本技術(shù)訓練，實現(xiàn)持久維持正念狀態(tài)目的，依賴患者自我控制、自我監(jiān)督[7]。

本研究結(jié)果顯示：研究組平衡能力、上肢及下肢運動功能、Barthel指數(shù)、NIHSS評分及配合度明顯優(yōu)于對照組，提示正念訓練結(jié)合階段式康復護理有利于提高顱腦外傷患者術(shù)后平衡能力與運動功能，提升配合度，改善術(shù)后日常生活能力，降低神經(jīng)缺損。對照組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間較研究組高，預后良好比例明顯少于研究組，與范小衛(wèi)[8]基本一致，提示聯(lián)合措施在降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善預后方面效果確切。

綜上所述，正念訓練結(jié)合階段式康復護理在提高顱腦外傷患者術(shù)后平衡能力、運動功能、配合度等方面可收獲確切效果。但本研究因樣本量有限，無法進一步分析正念訓練的獨立作用和正念訓練與階段式康復的聯(lián)合作用，有待進一步擴大樣本后繼續(xù)研究。