郭大為，張志豪，肖懷清，蘭 綱，王細(xì)勇，金曉輝，胡曉懿

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和手術(shù)器械的不斷更新，肺部手術(shù)逐步走向微創(chuàng)化。對(duì)于肺原位癌或微浸潤(rùn)癌，目前應(yīng)用最廣的術(shù)式為單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)。該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，輔以良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以達(dá)到較好的加速康復(fù)目標(biāo)[1]。然而臨床上從傳統(tǒng)的開(kāi)胸到單孔胸腔鏡，胸部手術(shù)慣用的鎮(zhèn)痛模式一直是以舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵為基礎(chǔ)的聯(lián)合鎮(zhèn)痛。基于單孔胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點(diǎn)，本研究擬探索一種非靜脈鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，即術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多，鎮(zhèn)痛效果良好。報(bào)告如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年1月期間在我院胸外科行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的96例患者作為研究對(duì)象，按患者入院編號(hào)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服曲馬多)和B組(舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵)各48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，納入該研究患者自愿接受調(diào)查，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前實(shí)施全身麻醉，均實(shí)施雙腔氣管插管及靜脈吸入復(fù)合麻醉。 患者均接受單孔胸腔鏡手術(shù)，于腋前線第4或5肋間切口3～4cm 作為操作孔。所有患者均不撐開(kāi)肋骨；術(shù)中使用相同品牌內(nèi)鏡用一次性肺組織切割吻合器。手術(shù)結(jié)束前A組患者在胸腔鏡直視下給予切口所在肋間及上下各一肋間胸椎旁神經(jīng)阻滯。注入5～10mL 0.5%羅哌卡因，可見(jiàn)壁層胸膜明顯膨脹隆起，確認(rèn)阻滯良好。術(shù)后麻醉清醒后3h開(kāi)始口服鎮(zhèn)痛藥物曲馬多緩釋片，起始劑量為0.1g Q12h，若VAS評(píng)分大于3時(shí)可酌情加量，最大劑量為0.2g Q12h。B組患者采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，配置：舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水混合至120mL，負(fù)荷量2mL，持續(xù)輸注量2mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛0.5mL，鎖定時(shí)間為15min。所有患者術(shù)后均放置一根24F引流管，并于72h內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6h、12h、18h，24h、36h，48h靜息和咳嗽VAS疼痛評(píng)分(0 分無(wú)痛，1～2分偶輕微疼痛，3～4分經(jīng)常有輕微疼痛，5～6 分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8 分經(jīng)常有明顯疼痛但可以忍受， 9～10 分疼痛難以忍受)及不良反應(yīng)(包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、低血壓、肺部感染)的發(fā)生率。由不知曉實(shí)驗(yàn)分組的同一麻醉醫(yī)生觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分

經(jīng)簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，與術(shù)后6h時(shí)比較，2組患者術(shù)后18～48h患者靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均有明顯下降(P<0.05)；A組患者術(shù)后6～48h靜息時(shí)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥

A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率稍低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.018，P=0.311)。2組術(shù)后均無(wú)呼吸抑制和局麻藥物中毒等不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛費(fèi)用

A組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛平均費(fèi)用(75±22)元，B組患者平均費(fèi)用(400±96)元，A組術(shù)后鎮(zhèn)痛費(fèi)用顯著低于B組(t=22.146，P<0.001)。

3 討論

相比傳統(tǒng)開(kāi)胸大切口及多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減小，尤其是對(duì)于僅僅行肺部楔形病灶切除的患者，術(shù)后恢復(fù)快。而隨著加速康復(fù)理念的深入，術(shù)后疼痛的管理更加凸顯，其關(guān)系到患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者的生活質(zhì)量，因此，選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式非常重要。單孔胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)術(shù)后疼痛主要來(lái)源于手術(shù)切口周圍組織損傷和炎癥反應(yīng)，術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)和血管的壓迫以及術(shù)后患側(cè)肺膨脹牽拉所致[2-3]。傳統(tǒng)的模式多是以使用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵為基礎(chǔ)的聯(lián)合模式鎮(zhèn)痛[4]，起效較快，鎮(zhèn)痛效果良好，但由于阿片類藥物存在個(gè)體反應(yīng)差異，易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制或者鎮(zhèn)痛不足，及惡心嘔吐、尿潴留、胃腸道蠕動(dòng)減慢等副作用，很難實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果和最小副作用的結(jié)合。

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。無(wú)抑制呼吸作用，依賴性小，鎮(zhèn)痛作用顯著。另外有一定的鎮(zhèn)咳作用，不影響組胺釋放，無(wú)致平滑肌痙攣?zhàn)饔?。臨床研究證實(shí)，曲馬多聯(lián)合局部麻醉藥使用，能提高局麻藥的鎮(zhèn)痛效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后48h內(nèi)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；由此提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多鎮(zhèn)痛模式術(shù)后靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛模式相仿。但咳嗽狀態(tài)下24h后鎮(zhèn)痛效果相對(duì)于靜脈鎮(zhèn)痛有所減弱，但此時(shí)患者VAS分值不高，患者均尚能耐受。為了解決這一問(wèn)題，目前已有不少學(xué)者做出嘗試。據(jù)報(bào)道，采用程序化間歇單次輸注連續(xù)胸椎旁阻滯方法，對(duì)單側(cè)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切[6]。

另外，從操作和經(jīng)濟(jì)成本上考慮，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多的非靜脈鎮(zhèn)痛模式存在一定的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后僅需要口服藥物，簡(jiǎn)單方便，且費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。雖然有少部分患者存在口服藥物后惡心嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)分析，原因可能是術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致胃脹氣，并非曲馬多的藥物反應(yīng)。

綜上所述，胸脊柱旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多非靜脈鎮(zhèn)痛模式在單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好，且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、并發(fā)癥發(fā)生率低。