李紫薇，王志中

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001)

“未富先老、安土重遷”是農(nóng)村普遍的社會(huì)現(xiàn)狀，勞動(dòng)力外流、代際分居、人口老齡化導(dǎo)致農(nóng)村的空巢老人數(shù)量急劇攀升。截至2017年底，我國(guó)60周歲及以上老年人口達(dá)2.41億，約占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口將增加1400萬(wàn)左右，人口占比將達(dá)到17.8%，獨(dú)居和空巢老年人將達(dá)到1.18億人[1]。我國(guó)農(nóng)村65歲及以上的老年人口中，共有空巢家庭1495.79萬(wàn)戶，占農(nóng)村家庭總戶數(shù)的7.68%，空巢老年人口為2179.39萬(wàn)人，占農(nóng)村65歲及以上人口數(shù)的32.69%[2]。在人口老齡化速度不斷加快，老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí)，老年人口失能形勢(shì)也日趨嚴(yán)峻。2013年第五次《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》顯示，65歲以上老年人口慢性病患病率高達(dá)78.4%，較2008年升高了13.9%，老年人口患病致殘率是全人群的5倍以上。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在老年人健康狀況、生活質(zhì)量的改善，老年疾病的防治以及健全現(xiàn)代健康照顧體系方面有重要作用，其服務(wù)內(nèi)容包括老年病預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生等廣泛的領(lǐng)域[3]。建立包括家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在內(nèi)的立體服務(wù)體系，是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老服務(wù)模式的一種探索[4]。

1 概念界定

1.1 空巢老人

空巢老人包含了老人和空巢家庭兩個(gè)概念，老人是指60歲或者65歲以上的人。目前國(guó)內(nèi)對(duì)空巢老人的定義并沒(méi)有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，劉美萍認(rèn)為，空巢家庭是指子女長(zhǎng)大成人后，離開(kāi)自己所屬的區(qū)域，只剩下父母留守的家庭[5]。以穆光宗為代表的學(xué)者認(rèn)為空巢家庭分為子女和親屬均不在老人身邊的純空巢家庭和雖然子女不在老人身邊但其他親屬在老人身邊的類空巢家庭。文中所界定的農(nóng)村空巢老人，是指年齡在 60 歲以上，不與子女同住，沒(méi)有子女照顧的農(nóng)村老人。

1.2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是指綜合運(yùn)用醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)和方法，為有需要的個(gè)人、家庭機(jī)構(gòu)和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)。本文中即是指，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者以農(nóng)村空巢老人為服務(wù)對(duì)象，采取個(gè)案、小組、社區(qū)工作的形式為其提供經(jīng)濟(jì)幫扶、生活照料、精神慰藉、醫(yī)療康復(fù)及其他保障性服務(wù)，幫助農(nóng)村空巢老人舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會(huì)問(wèn)題，恢復(fù)和發(fā)展其社會(huì)功能。

2 農(nóng)村空巢老人的困境與需求：基于中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查

筆者參加了2018年CLDS中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查山西省份的調(diào)研，分別在大同縣邢莊村、陽(yáng)高縣安家皂村、絳縣北喬野村、沁水縣張馬村和襄汾縣西毛村進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查分為兩部分，一是抽樣入戶問(wèn)卷調(diào)查，二是對(duì)主要村干部進(jìn)行村居訪談。問(wèn)卷從家庭成員基本信息、日常生活、住房信息、經(jīng)濟(jì)、流動(dòng)人口生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)6個(gè)方面了解受訪者的基本家庭情況；從個(gè)人基本信息、教育與遷移、工作狀況、工作史、求職與創(chuàng)業(yè)、社會(huì)參與、勞動(dòng)者狀況、身體健康狀況等方面了解村民的個(gè)人信息。在家庭問(wèn)卷和個(gè)體問(wèn)卷的基礎(chǔ)上，如果家里有外出6個(gè)月以上的成員，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成外出問(wèn)卷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的青年人選擇了外出，外出原因大部分是進(jìn)城工作或者求學(xué)，在調(diào)查的300戶家庭中，有老年空巢家庭26戶。

2.1 農(nóng)村空巢老人的生存困境

2.1.1 經(jīng)濟(jì)來(lái)源少，生活質(zhì)量差

調(diào)查顯示，農(nóng)村空巢老人沒(méi)有退休金，收入來(lái)源有限，在幫助子女成家立業(yè)后存款寥寥無(wú)幾，主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是子女每年給的生活補(bǔ)貼，只有少數(shù)老人可通過(guò)勞動(dòng)獲取收入，但子女補(bǔ)貼和靠種地獲得的收入有限且具有不穩(wěn)定性，只夠老人勉強(qiáng)維持基本生活。個(gè)別空巢老人由于子女的經(jīng)濟(jì)支持不到位，只能依賴于領(lǐng)取國(guó)家救濟(jì)金，生活拮據(jù)，基本需求得不到保障。多數(shù)老人住房條件差，衛(wèi)生狀況不好，經(jīng)常食用隔夜飯菜，不利于身體健康。

2.1.2 就醫(yī)難、看病貴、生活缺乏照顧

農(nóng)村交通不便，村民收入低，村衛(wèi)生所設(shè)施簡(jiǎn)陋，幾乎無(wú)檢查設(shè)備，只有為數(shù)不多的“赤腳醫(yī)生”，無(wú)專業(yè)醫(yī)生。在農(nóng)村，大多空巢老人生病只是靠吃藥緩解病情，得不到正規(guī)的檢查和系統(tǒng)性的治療。大量的假藥、劣質(zhì)藥、過(guò)期藥品流入農(nóng)村，空巢老人文化水平和鑒別能力低，若長(zhǎng)期服用則威脅身體健康[6]。老人生病時(shí)不愿麻煩子女，身體不舒服時(shí)硬扛，加重病情。在入院治療時(shí)，農(nóng)村空巢老人存在經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、醫(yī)務(wù)資源不足、社會(huì)支持不夠及自卑心理等問(wèn)題。

農(nóng)村空巢老年人大多伴有高血壓、風(fēng)濕性疾病等慢性病，需要定期檢查和服藥，子女常年在外，老人主要依靠配偶和自我照顧。由于知識(shí)水平有限、子女不在身邊等原因，老人存在對(duì)生理健康知識(shí)不了解、對(duì)健康護(hù)理認(rèn)知度不高等問(wèn)題，缺乏基本的康復(fù)知識(shí)和護(hù)理技巧。

2.1.3 精神空虛、缺乏安全感

在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后，缺乏健身娛樂(lè)設(shè)施，空巢老人的社交范圍有限，內(nèi)心渴望與子女交流，但兩代人存在代溝，很難找到精神寄托。與子女長(zhǎng)期分居導(dǎo)致兩代人關(guān)系疏遠(yuǎn)，甚至有老年人和子女近乎斷絕了聯(lián)系，對(duì)老人心理健康造成了極大的傷害。農(nóng)村空巢老人由于年齡較大，自理能力低，容易對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼，心理上缺乏安全感。在就醫(yī)過(guò)程中，子女陪伴不足影響老人的治療效果。

2.2 農(nóng)村空巢老人的社會(huì)需求

農(nóng)村空巢老人主要以家庭養(yǎng)老為主要的養(yǎng)老方式，具有經(jīng)濟(jì)保障需求、生活照料需求、醫(yī)療保健需求、精神服務(wù)需求(休息娛樂(lè)需求和心理慰藉需求)、臨終關(guān)懷等社會(huì)需求。首先，老人需要一份較為穩(wěn)定的收入來(lái)源，滿足其基本的生存需要，提高日常生活質(zhì)量；二是處于生活不能自理或者半自理狀態(tài)的老人，需要得到適當(dāng)?shù)纳钫樟?；三是預(yù)防老年性疾病，老人在就醫(yī)過(guò)程中需要社會(huì)支持及心理關(guān)懷；四是需要幫助農(nóng)村空巢老人加強(qiáng)和子女的聯(lián)系，豐富其日常娛樂(lè)休閑活動(dòng)，幫助尋找精神寄托；五是隨著老年終末期疾病、老年癌癥和高齡老衰臨終者的增多，老年人口對(duì)臨終關(guān)懷需要也遠(yuǎn)高于其他人群。

3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)農(nóng)村空巢老人的介入空間

3.1 對(duì)農(nóng)村空巢老人臨床醫(yī)療方面的介入

2018年10月底，國(guó)家衛(wèi)健委公開(kāi)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)考核指標(biāo)》，醫(yī)務(wù)社工制度首次被單獨(dú)列為一級(jí)指標(biāo)，其分值占總分的6%，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的被認(rèn)可度和知名度越來(lái)越高。

3.1.1 為農(nóng)村空巢老人提供經(jīng)濟(jì)支持、方便就診等服務(wù)

空巢老人身體健康出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)由于經(jīng)濟(jì)原因、行動(dòng)不便、生病后不愿麻煩子女等原因避免就醫(yī)[7]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者動(dòng)員縣級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。建議倡導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院給予空巢老人優(yōu)待，優(yōu)先接待、檢查及治療，在轉(zhuǎn)診或者出院過(guò)程中為其明確注意事項(xiàng)[8]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為合作醫(yī)院住院的空巢老人建檔，在跟隨醫(yī)生查房的過(guò)程中主動(dòng)聯(lián)系老人及其家屬，制作包括患者生理、心理、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、社會(huì)支持等方面內(nèi)容的資料集合，全面了解案主的現(xiàn)狀和需求。對(duì)老人的整體情況進(jìn)行預(yù)估，用“人在情境中”的方法全面界定老人存在的具體問(wèn)題。就醫(yī)過(guò)程中，高額的醫(yī)療費(fèi)用增加了老人的無(wú)助感和自卑感，醫(yī)務(wù)社工與水滴籌等籌款平臺(tái)聯(lián)系，幫助經(jīng)濟(jì)有困難的空巢老人鏈接資源，提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持，并幫助其家庭了解醫(yī)保報(bào)銷等事宜。

3.1.2 幫助農(nóng)村空巢老人恢復(fù)、增強(qiáng)社會(huì)支持

老人住院期間，幫助老人和子女進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)家人之間敞開(kāi)心扉，積極進(jìn)行情感分享，使家庭成員感受到彼此之間的溫暖與支持，發(fā)掘整個(gè)家庭的抗逆力，從而增強(qiáng)老人面對(duì)困難的能力。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用同感、真誠(chéng)、保密等社會(huì)工作技巧，為其制定獨(dú)特的個(gè)案服務(wù)計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生解決問(wèn)題[9]。

將相同或者距離較近科室的空巢老人組織起來(lái)，舉辦類似患教會(huì)、病友會(huì)的活動(dòng)。在小組活動(dòng)中，老人可以結(jié)交新朋友，接觸新事物，學(xué)習(xí)新游戲，還可以互訴衷腸，減輕生活的孤獨(dú)感。除個(gè)案、小組工作外，醫(yī)務(wù)社工還可以組織志愿者進(jìn)病房，為老人提供日常生活照顧，使就醫(yī)的老人享受更加公開(kāi)全面的就診信息，優(yōu)化服務(wù)流程。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者倡導(dǎo)強(qiáng)化醫(yī)院人文理念，大力開(kāi)展醫(yī)院健康教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，推進(jìn)“醫(yī)務(wù)社工+志愿者+醫(yī)務(wù)人員”三位一體的聯(lián)合服務(wù)模式，全面提升患者滿意度。

3.1.3 在農(nóng)村空巢老人臨終關(guān)懷中發(fā)揮積極作用

臨終關(guān)懷是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入空巢老人臨床醫(yī)療很重要的部分。對(duì)于病重的老年人，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要盡可能的滿足其“身、心、社、靈”各個(gè)方面的需求，提高患者的生命質(zhì)量。請(qǐng)醫(yī)生通過(guò)藥物消除或減輕病痛，進(jìn)而排解患者的心理問(wèn)題和精神煩恐，令病人內(nèi)心寧?kù)o地面對(duì)死亡。醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用生命回顧療法幫助其重建自我，適當(dāng)開(kāi)展死亡教育，傳播善終的理念，引導(dǎo)患者正確看待死亡這一生命現(xiàn)象，并對(duì)死亡做出規(guī)劃，如協(xié)助實(shí)現(xiàn)未完成的心愿、立遺囑等。

對(duì)于患者家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)是臨終關(guān)懷服務(wù)的另一重要內(nèi)容。對(duì)空巢家庭來(lái)說(shuō)，“老伴”是老人在日常生活中最重要的人，由于其年齡和生活環(huán)境等原因，他們更難擺脫失去親人的痛苦，并且容易對(duì)未來(lái)生活失去希望，嚴(yán)重影響日后生活。醫(yī)務(wù)社工在對(duì)患者臨終關(guān)懷的同時(shí)，更要注意對(duì)其家屬的情緒疏導(dǎo)，運(yùn)用專業(yè)的方法加以引導(dǎo)，幫助其樹立信心，盡快適應(yīng)日后的生活[10]。

3.2 社會(huì)服務(wù)方面的介入

3.2.1 公共衛(wèi)生方面

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者結(jié)合高校志愿者深入農(nóng)村基層幫扶空巢老人，開(kāi)展衛(wèi)生保健宣傳活動(dòng)，對(duì)老人進(jìn)行健康教育，幫助其改變不良的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，引導(dǎo)其按時(shí)吃飯經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)健康生活方式的重要性；開(kāi)展公共環(huán)境衛(wèi)生宣傳，建立簡(jiǎn)易垃圾站，實(shí)現(xiàn)垃圾和污水的分類處理，保證村民及老人空氣、水及飲食的健康[6]。

3.2.2 社會(huì)照顧方面

(1)對(duì)空巢老人的物質(zhì)支援

經(jīng)濟(jì)困難是空巢老人醫(yī)療問(wèn)題的根源，醫(yī)務(wù)社工深入老人家庭，全面評(píng)估、了解需求。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的空巢老人進(jìn)行登記，向有關(guān)部門反映，倡導(dǎo)政府加大對(duì)空巢老人幫扶力度，為老人提供相應(yīng)的糧食、衣物等生活用品，并與社會(huì)工作機(jī)構(gòu)聯(lián)系，鏈接資源，為老人提供經(jīng)濟(jì)幫扶。

(2)對(duì)空巢老人的心理支持

空巢老人因年齡大、生活環(huán)境閉塞、受教育程度低等原因?qū)е律鐣?huì)交往范圍有限，相比其他同齡老人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、不自信、孤獨(dú)、不安等負(fù)面情緒。尤其是患病、喪偶的老年人，甚至有自殺的可能性[11]。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者除了關(guān)注其生理方面的問(wèn)題，還要聯(lián)合志愿者，成立專門的服務(wù)隊(duì)，定期對(duì)空巢老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解決其心理障礙，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助重塑健康的生命理念，樹立生活的信心。

(3)對(duì)空巢老人的行動(dòng)照顧

建立一支穩(wěn)定的、持久的、專業(yè)和志愿相結(jié)合的服務(wù)隊(duì)伍，定期對(duì)行動(dòng)不便的老人進(jìn)行生活照顧。服務(wù)項(xiàng)目包括替老人送飯、料理家務(wù)、個(gè)人清潔、護(hù)送看病及購(gòu)置所需生活用品等，為體弱而在日間缺乏家人照料的老人提供護(hù)理服務(wù)及社群活動(dòng)。

(4)對(duì)空巢家庭的整體關(guān)懷

醫(yī)務(wù)社工對(duì)空巢老人的整體生活環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，提供經(jīng)濟(jì)支持、身心照顧后，可調(diào)動(dòng)周圍的資源對(duì)老人進(jìn)行長(zhǎng)期的生活支持。如聯(lián)合村委會(huì)，動(dòng)員村里的留守婦女和留守兒童，經(jīng)常問(wèn)候老人，為老人提供幫助，進(jìn)而成立農(nóng)村互助小組，形成良性循環(huán)；聯(lián)系老人的家人，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)的孝道理念，讓子女切實(shí)承擔(dān)起照顧老人的社會(huì)職責(zé)，給老人提供最想要的關(guān)愛(ài)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者與高校及社會(huì)公益組織聯(lián)系，使志愿服務(wù)隊(duì)定期為老人服務(wù)。

3.2.3 農(nóng)村基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

(1)倡導(dǎo)改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者依據(jù)現(xiàn)有資料，選取典型的空巢老人村落，聯(lián)系NGO、當(dāng)?shù)仄髽I(yè)或者公益組織，倡導(dǎo)改善村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施，逐步改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀。

(2)保障空巢老人的基本衛(wèi)生服務(wù)需求

首先，醫(yī)務(wù)社工向政府積極表達(dá)自身的建議和訴求，爭(zhēng)取民政部、老齡委等政府部門的支持，促使政府制定相關(guān)政策[12]。醫(yī)務(wù)社工可伴隨城市醫(yī)生和畢業(yè)生下鄉(xiāng)，調(diào)查當(dāng)?shù)乜粘怖先说募彝デ闆r和健康狀況，對(duì)老人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類，使醫(yī)生的治療更具有針對(duì)性進(jìn)而節(jié)省時(shí)間提高效率。其次，醫(yī)務(wù)社工可作空巢老人的代言人，進(jìn)行社會(huì)調(diào)研并形成調(diào)查報(bào)告，幫助有需求的村落申請(qǐng)?jiān)O(shè)立空巢老人專項(xiàng)醫(yī)療資金。倡導(dǎo)當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所為老人建立健康檔案，定期進(jìn)行免費(fèi)體檢和健康咨詢，對(duì)老年疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早控制，有針對(duì)性地提供醫(yī)療保健護(hù)理，為老人提供健康指導(dǎo)、上門巡診、設(shè)立家庭病床，提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)鍛煉等服務(wù)[13]。最后，強(qiáng)調(diào)縣級(jí)醫(yī)院在農(nóng)村防病治病中的龍頭作用，倡導(dǎo)全面加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)，邀請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生到城市接受培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)的有效吸收，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，爭(zhēng)取做到空巢老人大病不出縣[14]。

4 總結(jié)

農(nóng)村空巢老人是社會(huì)中一個(gè)不斷增加的弱勢(shì)群體，將農(nóng)村空巢老人的就醫(yī)與養(yǎng)老進(jìn)行深度對(duì)接，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老新體系是社會(huì)倡導(dǎo)的美好愿景。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在診斷與評(píng)估、咨詢與輔導(dǎo)、尋求與整合資源、倡導(dǎo)工作和咨詢與協(xié)調(diào)等方面發(fā)揮其獨(dú)特的社會(huì)功能，能很好的滿足農(nóng)村空巢老人的社會(huì)需求。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作無(wú)論是在醫(yī)院還是社區(qū)都能夠以展現(xiàn)出其特有的人文關(guān)懷及系統(tǒng)化的服務(wù)而存在，致力于讓農(nóng)村空巢老人老有所依、病有所醫(yī)，為中國(guó)農(nóng)村空巢老人有一個(gè)健康、祥和的晚年生活做貢獻(xiàn)。