朱文君，郁詩陽，王道珍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著社會(huì)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。黨的十九大報(bào)告中明確指出，要為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。因此，醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行診療時(shí)，不僅要關(guān)注、治療患者的生理疾病，同時(shí)還需要了解患者的心理狀況、社會(huì)因素和個(gè)體差異，以形成高度和諧的醫(yī)患關(guān)系。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》強(qiáng)調(diào)：“所有醫(yī)生都必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。因此，掌握良好的醫(yī)患溝通能力，是一名合格醫(yī)生必備的素質(zhì)之一。本文在綜述了國(guó)內(nèi)外醫(yī)患間溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)提供建議。

1 培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的必要性

1.1 改善醫(yī)患關(guān)系

我國(guó)目前正處于醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜。隨著人民健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)疾病的治療效果期望相應(yīng)提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的局限性，不可避免地會(huì)出現(xiàn)患者期望與實(shí)際治療效果不匹配的情況。并且在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的信息時(shí)代，患者很容易獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)信息，但因其缺乏醫(yī)學(xué)背景，易受到網(wǎng)絡(luò)上錯(cuò)誤信息的誤導(dǎo)，導(dǎo)致對(duì)疾病的理解出現(xiàn)偏差，以上因素均易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。據(jù)某市3 a內(nèi)醫(yī)療糾紛調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過7成的事件起因與醫(yī)患溝通有關(guān)，而其中31～44歲的醫(yī)生是產(chǎn)生醫(yī)患溝通障礙的高發(fā)人群[1]。對(duì)某三甲醫(yī)院急診10a內(nèi)醫(yī)療糾紛的分析顯示，非技術(shù)因素引起的糾紛占76%，提示醫(yī)患溝通不暢是引發(fā)糾紛的重要因素[2]。因此，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、注重充分的醫(yī)患間交流，有利于提高患者對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)知度，建立相互信任的環(huán)境，減少醫(yī)患矛盾。

1.2 提高治療效果

全面了解患者信息以及病情變化的過程和細(xì)節(jié)是疾病診療的基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通的首要目的是獲得疾病診斷的信息，包括當(dāng)前病狀和既往病史，而不能依靠醫(yī)務(wù)人員的主觀想象[3]。此外，醫(yī)患溝通能夠舒緩患者情緒，減輕心理壓力，從而對(duì)疾病的治療起到顯著的輔助作用。研究顯示，醫(yī)生良好的交流技巧可改善患者的生活質(zhì)量[4]，擁有良好溝通技巧的醫(yī)生更容易了解到患者對(duì)疾病的困惑，鼓勵(lì)其進(jìn)行積極的康復(fù)，并對(duì)治療過程設(shè)置一定的目標(biāo)[5]。Cals等人研究發(fā)現(xiàn)，良好的醫(yī)患溝通甚至可減少不必要的抗生素用量[6]。對(duì)于一些重大疾病或慢性疾病，醫(yī)患溝通需貫穿整個(gè)治療過程，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)與患者交流病情的變化，從而保證疾病治療的及時(shí)性和有效性[7]。溝通不充分會(huì)使患者低估疾病的嚴(yán)重程度，在診治或隨訪過程中遺漏與疾病相關(guān)的重要情況的匯報(bào)，從而影響治療效果[8]。

1.3 促進(jìn)醫(yī)患和諧

和諧的醫(yī)患關(guān)系是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是當(dāng)今社會(huì)保持可持續(xù)發(fā)展的趨勢(shì)。醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，通過保持暢通的信息分享渠道，建立平等和相互尊重的交流平臺(tái)，可滿足醫(yī)患間的情感需求。良好的溝通不僅有助于患者疾病的診療，也能給予家屬或陪護(hù)人員心理疏導(dǎo)和支持，幫助其理解患者病情，并產(chǎn)生積極的影響。特別是對(duì)于癌癥晚期的病人，醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷有助于患者家庭成員建立長(zhǎng)期、積極的心態(tài)去面對(duì)親友離世的狀況[9]。醫(yī)患關(guān)系的和諧能讓醫(yī)患雙方彼此信任，在疾病診治過程中相互協(xié)作，共同提高治療效果，也能使醫(yī)務(wù)人員專注于醫(yī)療工作本身，積極奉獻(xiàn)專業(yè)技能進(jìn)行診療。

2 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育高度重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，并將其作為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備的重要能力之一[10]。美國(guó)于1985年起就已開始進(jìn)行醫(yī)患溝通等人文課程的建設(shè)，美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)將人際溝通能力列為6項(xiàng)核心競(jìng)爭(zhēng)力之一[11]。英國(guó)則是從20世紀(jì)90年代開始加大臨床溝通教育的投入[12]。瑞士于2005年起要求所有腫瘤科醫(yī)生參加醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練[13]。丹麥醫(yī)院對(duì)所有在職的臨床醫(yī)技科室職工均進(jìn)行強(qiáng)制的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，同時(shí)在每個(gè)科室培養(yǎng)一定數(shù)量的培訓(xùn)員來進(jìn)行本科室的教學(xué)，并由丹麥醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)合格的培訓(xùn)員授予資格證書[14]。

歐美國(guó)家均強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校時(shí)就開始進(jìn)行醫(yī)患溝通的教育，并貫穿整個(gè)教育過程。在比利時(shí)，醫(yī)學(xué)院會(huì)根據(jù)醫(yī)學(xué)生所處的不同學(xué)業(yè)階段，制定相應(yīng)的培養(yǎng)方案，在本科階段包括基本的交流技能、醫(yī)學(xué)咨詢的方法等；研究生階段則是培養(yǎng)學(xué)生處理臨床實(shí)踐中的溝通問題、復(fù)雜情況下的交流技巧和策略、職業(yè)訓(xùn)練等。除校內(nèi)培訓(xùn)外，每個(gè)學(xué)生還會(huì)和真實(shí)家庭進(jìn)行結(jié)對(duì)，與家庭成員探討不同生命階段的感受，如生兒育女、職業(yè)發(fā)展、生老病死等，在家訪后還會(huì)由心理學(xué)家組織小組討論進(jìn)行分享[15]。美國(guó)住院醫(yī)師會(huì)接受一系列交流技巧的訓(xùn)練，包括如何處理患者投訴、如何與患者及家屬進(jìn)行有效交流、如何與同事和其他部門進(jìn)行溝通、患者宣教、團(tuán)隊(duì)合作等，并在結(jié)業(yè)前接受考核[16]。

2.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育繼承自前蘇聯(lián)的模式發(fā)展而來，其特點(diǎn)是注重職業(yè)技能教育，在課程設(shè)置上以自然科學(xué)為主，但缺少人文知識(shí)課程，忽視了臨床行為模式的教育[10]。近年來隨著越來越多的醫(yī)學(xué)院校與綜合性大學(xué)合并，人文課程的比例有所提升，但仍以通識(shí)教育為主，而非直接與醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程。21世紀(jì)初，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)開始受到國(guó)內(nèi)關(guān)注。南京醫(yī)科大學(xué)在2003年開設(shè)了國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)患溝通課程[17]。然而國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通的教育仍然普遍缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化，常作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一部分進(jìn)行教授。據(jù)2015年的調(diào)查顯示，全國(guó)81所獨(dú)立建制的醫(yī)學(xué)院校中，有61.7%開設(shè)了醫(yī)患溝通課程[18]，33所綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院中有60.6%開設(shè)了相關(guān)課程[19]，該數(shù)據(jù)與之前相比有明顯提升[20]，但大部分醫(yī)患溝通課程仍然是作為選修課供學(xué)生學(xué)習(xí)。由于課程本身缺乏規(guī)范性，教學(xué)形式單一，多以講座或理論授課為主，缺乏實(shí)踐，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獲取相關(guān)知識(shí)的質(zhì)量有限，在臨床實(shí)習(xí)時(shí)面對(duì)患者依然會(huì)不知所措，醫(yī)患溝通教學(xué)效果欠佳。

我國(guó)醫(yī)患溝通的培養(yǎng)多在醫(yī)學(xué)教育早期進(jìn)行，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或畢業(yè)后工作階段缺乏進(jìn)一步的培訓(xùn)教育。然而，醫(yī)患溝通的水平并非隨著工作經(jīng)歷的增長(zhǎng)而相應(yīng)提升[21]，醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通的手段和技巧，會(huì)嚴(yán)重影響其職業(yè)成長(zhǎng)與發(fā)展。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科對(duì)128名超聲醫(yī)師的調(diào)查研究顯示，31.2%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患溝通對(duì)工作生活造成了影響，83.2%的醫(yī)生期望接受醫(yī)患溝通的相關(guān)培訓(xùn)[22]。

與西方國(guó)家相比，除了培養(yǎng)體系的差異，我國(guó)在醫(yī)患溝通教育的評(píng)估體制上也存在一定不足。目前對(duì)于醫(yī)患溝通課程的評(píng)價(jià)仍以理論考試為主，但是在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)學(xué)生無法對(duì)自己的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)定，遇到問題時(shí)也無有效渠道進(jìn)行反饋，使得學(xué)習(xí)效果大打折扣。近年來，國(guó)內(nèi)愈發(fā)重視對(duì)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，2015年發(fā)布的人文醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革綱要指出，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)合，將人文精神滲入醫(yī)療實(shí)踐，并要求在教學(xué)方法上由單一灌輸改變?yōu)槎嗤静⑴e，貫穿醫(yī)學(xué)教育的全程[23]。

3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的途徑

3.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)患溝通學(xué)是一門交叉性學(xué)科，包含了醫(yī)學(xué)人文、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等多種領(lǐng)域的知識(shí)，對(duì)師資要求較高。國(guó)內(nèi)目前缺乏專職的醫(yī)患溝通教師，常由思政教師或臨床醫(yī)師進(jìn)行授課，師資隊(duì)伍數(shù)量不足且能力有限，制約了醫(yī)患溝通教學(xué)的效果和質(zhì)量。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)成立醫(yī)患溝通教研室，組建一支由臨床醫(yī)師、心理學(xué)家、法學(xué)教師、倫理學(xué)教師等不同學(xué)科背景專家構(gòu)成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)[12]，并由這支教學(xué)團(tuán)隊(duì)共同制定教學(xué)計(jì)劃，以達(dá)到知識(shí)結(jié)構(gòu)和綜合能力互補(bǔ)，滿足醫(yī)患溝通的教育需求。其次，應(yīng)培養(yǎng)一批具有專業(yè)素養(yǎng)的臨床教師，讓其掌握醫(yī)患溝通的理念和技巧，提高自身的人文素養(yǎng)。醫(yī)患溝通的實(shí)際應(yīng)用環(huán)境是在臨床一線，醫(yī)學(xué)生在掌握了溝通的基本技能后也需在臨床實(shí)習(xí)中加以實(shí)踐，只有臨床帶教老師充分具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能為學(xué)生做好示范，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。

3.2 將醫(yī)患溝通教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育有機(jī)融合

醫(yī)患溝通教育應(yīng)充分融入到醫(yī)學(xué)教育中，將人文知識(shí)與自然科學(xué)知識(shí)緊密聯(lián)系在一起，促進(jìn)醫(yī)患溝通教育與相關(guān)學(xué)科的整合，并通過科學(xué)有序的課程設(shè)置，讓醫(yī)務(wù)人員充分理解醫(yī)患溝通的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)興趣，最終內(nèi)化為他們的自身素養(yǎng)。在內(nèi)、外、婦、兒科等臨床專業(yè)課程的教學(xué)過程中，應(yīng)向?qū)W生講解不同科室患者的心理特點(diǎn)和溝通原則；在介紹各類醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用這些技術(shù)帶來的倫理和法律問題，以及相關(guān)的與患者溝通的技巧和注意事項(xiàng)[24]。在培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置上，除了溝通交流的基本概念和技巧外，還應(yīng)涉及不同情境下的溝通策略，如診療信息采集、治療方案制定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后分析、健康宣教、壞消息告知和臨終關(guān)懷等。

3.3 構(gòu)建適應(yīng)不同階段的醫(yī)患溝通教育培訓(xùn)體系

醫(yī)患溝通教育應(yīng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的全部過程，包括基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育和繼續(xù)教育，特別應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的“三段漸進(jìn)式”培養(yǎng)模式、“不斷線”教育模式和“井字形”培養(yǎng)模式[25]等，均強(qiáng)調(diào)了應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的不同階段制定相應(yīng)的培養(yǎng)計(jì)劃。在理論學(xué)習(xí)階段，以學(xué)員為中心，除了傳統(tǒng)的書面教學(xué)和專題講座外，采用各類先進(jìn)的教學(xué)方法，如以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)、案例教學(xué)法、情景式教學(xué)、慕課(MOOC)、翻轉(zhuǎn)課堂等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)員主動(dòng)參與課程并掌握醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)理論和基本技巧。在臨床實(shí)習(xí)階段，通過角色扮演、小組討論、一對(duì)一帶教等方式，讓教育理論與實(shí)踐操作相結(jié)合，提高溝通水平以適應(yīng)臨床工作的需要。在繼續(xù)教育階段，應(yīng)通過有效的醫(yī)患溝通理論知識(shí)培訓(xùn)、溝通技能考核、上級(jí)醫(yī)生與朋輩的分享與交流，形成自我經(jīng)驗(yàn)的積累，全方位提升醫(yī)患溝通能力。

3.4 發(fā)展完善的醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)體系

對(duì)醫(yī)患溝通能力的評(píng)估應(yīng)當(dāng)納入衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格的考核中，并建立科學(xué)、客觀和規(guī)范化的考評(píng)體系。全面的醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)應(yīng)包括溝通行為和溝通效果，并注重對(duì)學(xué)習(xí)過程的考核。具體考核方式有理論考核、模擬情景測(cè)評(píng)、觀察測(cè)評(píng)法、量表測(cè)評(píng)法和患者反饋等。醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)量表(如SEGUE量表和卡爾加里-劍橋指南)在國(guó)外得到廣泛使用，其測(cè)評(píng)結(jié)果較為清晰全面，具有較高的信度和效度，且能使醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識(shí)自己溝通能力的同時(shí)，提供溝通模板與參考[26]。在模擬情景考核或客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)中，納入標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)，有助于模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景，客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通水平，且SP可同時(shí)承擔(dān)患者、評(píng)價(jià)者與指導(dǎo)者的角色，在對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核的同時(shí)給予個(gè)性化的反饋意見，幫助其在臨床思維、技能規(guī)范、溝通技巧等各項(xiàng)專業(yè)素質(zhì)得到全面提升[27]。對(duì)于在職的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)作為職業(yè)等級(jí)考核的一部分，使其成為醫(yī)務(wù)人員的必備素質(zhì)之一。

綜上所述，在當(dāng)前社會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)有助于提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，并改善醫(yī)療環(huán)境。目前我國(guó)的醫(yī)患溝通能力教育尚存缺點(diǎn)與不足，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療行業(yè)的重視，并采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，構(gòu)建貫穿醫(yī)學(xué)教育全程的培養(yǎng)體系，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力，促進(jìn)醫(yī)患和諧發(fā)展。