劉軍軍，王高玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)性失衡已成為制約我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問題。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)供給體系，推進醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)改革，滿足患者多元化健康需求，成為推行分級診療與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點[1]。醫(yī)療聯(lián)合體作為推行分級診療制度的重要載體，有利于形成高效有序的就醫(yī)格局、提高衛(wèi)生資源的使用效率、提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力[2]。本文介紹新加坡集團式醫(yī)療聯(lián)合體的先進經(jīng)驗，分析我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展困境，以期為我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供一些有益借鑒。

1 新加坡集團式醫(yī)療聯(lián)合體

新加坡衛(wèi)生部于1985年開始對下設(shè)的國立醫(yī)院進行重組，截至2000年，共重組了15家醫(yī)院，形成了相互競爭的東部和西部兩大醫(yī)院集團，進一步整合了政府公共部門的醫(yī)療保健服務(wù)。在資源層面上實現(xiàn)了集團內(nèi)部各醫(yī)院間的大范圍合作與共享，同時在兩大集團間建立有效的良性競爭機制，促使集團建立更加完善的醫(yī)療服務(wù)機制[3]。

1.1 法人治理結(jié)構(gòu)

新加坡衛(wèi)生部對公立醫(yī)院進行重組，按照地域劃分為東部醫(yī)療集團(新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團)和西部集團(國家衛(wèi)生保健組織)，由衛(wèi)生部控股，所有成員單位擁有經(jīng)營自主權(quán)。各成員單位代表組建董事會，負責(zé)集團的戰(zhàn)略方針制定和重大事項決策。董事會下設(shè)8個職能委員會，對財務(wù)、人事、醫(yī)療服務(wù)、安全監(jiān)管、信息技術(shù)等方面進行管理。高級管理層由董事會任命，負責(zé)集團的日常運營與管理。法人化改革后的醫(yī)療機構(gòu)引入競爭機制，優(yōu)化了服務(wù)與運作程序，使得運行效率有了很大程度的提升[4]。

1.2 資金補償方式

新加坡政府為遏制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢，采用總量控制的手段來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展、技術(shù)進步、通貨膨脹、服務(wù)量增加等因素，根據(jù)醫(yī)院的級別類型、科室構(gòu)成、病房人數(shù)、診療人次，實行逐年調(diào)整的動態(tài)補償政策，醫(yī)院超過預(yù)計總量的部分將從補貼中給予扣除。目前新加坡政府采用病例組合與整筆撥款相結(jié)合的混合支付方式，在強調(diào)節(jié)約醫(yī)療成本、提高資源利用效率的同時，又可以彌補醫(yī)療服務(wù)供給不足的缺點。除直接撥款外，新加坡政府還通過保健儲蓄、保健雙全計劃和保健基金間接影響醫(yī)療服務(wù)行為[5]。

1.3 醫(yī)療信息共享

新加坡衛(wèi)生部致力于醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，集團內(nèi)的各成員單位可以共用患者的健康檔案、檢查結(jié)果與病歷資料，為雙向轉(zhuǎn)診與長期護理的實施提供了保障[6]。為使患者對就診醫(yī)院進一步了解，新加坡衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構(gòu)公開門診費用、檢查費用、藥品費用與病床費用，醫(yī)療信息的公布與共享對于減少醫(yī)療費用、降低醫(yī)患之間的信息不對稱和提高服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。

1.4 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

為提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，縮小集團內(nèi)部水平差異，新加坡衛(wèi)生部要求所有醫(yī)療機構(gòu)參與包括醫(yī)療安全、患者滿意度、急診護理、臨床治療在內(nèi)的國際品質(zhì)指標(biāo)計劃(QIP)。目前，新加坡是世界上唯一一個綜合性醫(yī)療機構(gòu)全部通過ISO9000與JCI認證的國家[7]。統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不僅提高了新加坡醫(yī)療集團的整體績效與服務(wù)能力[8]，同時還會減小基層首診與分級診療帶來的阻力。

2 我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題

2.1 我國醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展現(xiàn)狀

2013年，我國衛(wèi)生部首次明確鼓勵組建醫(yī)療聯(lián)合體，之后部分地區(qū)陸續(xù)進行了一系列有益嘗試。其中，北京初步構(gòu)建了基本覆蓋全轄區(qū)居民的23個醫(yī)療聯(lián)合體；山東開始探索縣鄉(xiāng)一體化的管理模式；湖北省在結(jié)合本地特色的基礎(chǔ)上利用優(yōu)勢技術(shù)建立了多種符合自身發(fā)展的醫(yī)療聯(lián)合體形式；河南洛陽已將120多個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建為7個相互競爭的醫(yī)療聯(lián)合體。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提及醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)擁有暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道，最大限度地提高資源的利用效率。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2016年全國各類醫(yī)療聯(lián)合體上轉(zhuǎn)病例近1000萬例次，同比增長62%；下轉(zhuǎn)260萬人次，同比增長117%。根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體組成成員之間協(xié)作程度，可劃分為緊密型、相對緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體這3種組織形式。

2.1.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體

緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院具有獨立的法人地位，以資產(chǎn)為紐帶，在所有權(quán)與財務(wù)管理權(quán)收歸核心醫(yī)院的基礎(chǔ)上，通過直接管理、收購兼并等形式，實現(xiàn)各成員單位管理體制與運行機制的相對統(tǒng)一，由核心醫(yī)院統(tǒng)一進行利益分配、經(jīng)營管理、人員調(diào)配與資產(chǎn)使用。

2.1.2 松散型醫(yī)聯(lián)體

松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位具有獨立的法人地位，保持相對獨立的管理體制與運行機制。核心醫(yī)院與成員單位以技術(shù)的交流協(xié)作為紐帶，由綜合實力較強的核心醫(yī)院向成員單位提供設(shè)備支持與專家指導(dǎo)以幫助成員單位提高服務(wù)能力，沒有運營與管理上的聯(lián)系，利益分配和人員調(diào)配相對獨立。

2.1.3 相對緊密型醫(yī)聯(lián)體

相對緊密型醫(yī)聯(lián)體兼有緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體的特征，屬于法人合伙的性質(zhì)，核心醫(yī)院和成員單位之間不以資產(chǎn)為紐帶，尚未組成經(jīng)濟聯(lián)合體。以資產(chǎn)隸屬關(guān)系不變?yōu)榍疤?，核心醫(yī)院通過簽訂合同，委托管理各成員單位，負責(zé)各成員單位的日常運營。

2.2 我國醫(yī)療聯(lián)合體目前面臨的困境

2.2.1 配套政策不完善導(dǎo)致機制體制僵化

由于行政管理體制、醫(yī)保報銷政策、利益協(xié)調(diào)機制等方面的配套政策不完善，舊有醫(yī)療體制對區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體依舊有較強的約束作用[9]?；I資機制未發(fā)生實質(zhì)性變化、醫(yī)保政策也未發(fā)揮引導(dǎo)作用、檢驗檢查結(jié)果互認機制尚未建立，制度的缺陷與斷裂導(dǎo)致患者醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性與不連續(xù)性。財權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一管理的外在阻力大，加大了資源整合與分工協(xié)作的難度，阻礙了分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的實施。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部權(quán)、責(zé)、利關(guān)系不明，使得內(nèi)在激勵機制缺失，很大程度上影響了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的運行效率，無法達到以醫(yī)療服務(wù)需方為對象實行健康管理的供給側(cè)改革目標(biāo)。

2.2.2 就醫(yī)格局的固化短時期內(nèi)難以改變

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各成員單位的服務(wù)能力呈現(xiàn)差異化特征，基層醫(yī)療機構(gòu)仍處于劣勢地位，體現(xiàn)在衛(wèi)技人才缺乏、先進設(shè)備短缺、資金投入不足、醫(yī)保藥品目錄不完善等方面。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院各科室工作負荷大、人員緊張，對基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的支援不足[10]。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍未設(shè)置病床，無法對下轉(zhuǎn)的康復(fù)患者進行療養(yǎng)治療，加大了雙向轉(zhuǎn)診的施行阻力。基層醫(yī)療機構(gòu)無法滿足患者的健康需求，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信心，從而產(chǎn)生選擇偏好，加劇了基層首診的難度，不利于“正金字塔”就醫(yī)格局的形成。

2.2.3 區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后

醫(yī)療聯(lián)合體的有效運轉(zhuǎn)依賴信息化建設(shè)。但就目前而言，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的信息共享平臺尚未完全覆蓋，各級別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息水平參差不齊，患者的電子病歷與電子檔案未能實現(xiàn)互聯(lián)互通，雙向轉(zhuǎn)診尚未有效落實[11]。信息化建設(shè)的滯后使得醫(yī)療服務(wù)流程繁瑣，無法通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行遠程醫(yī)療會診與技術(shù)指導(dǎo)，不利于醫(yī)療聯(lián)合體的整體發(fā)展與統(tǒng)一管理，嚴重影響了醫(yī)療聯(lián)合體的工作效率。同時信息化精確評價醫(yī)務(wù)人員績效也是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部精細化管理所需要的。

3 新加坡集團式醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)驗借鑒與啟示

3.1 做好頂層設(shè)計與制度安排，加強政策的引導(dǎo)作用

醫(yī)療聯(lián)合體的合理有序建設(shè)需要政府強有力的制度安排。通過制度安排可以明確醫(yī)療聯(lián)合體的法律屬性及法律地位、規(guī)定核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，保證醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的可持續(xù)性。首先，建立以法人治理結(jié)構(gòu)為核心的醫(yī)療聯(lián)合體試點，由董事會負責(zé)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的重大決策，實行核心醫(yī)院院長負責(zé)制。其次，加強政策的引導(dǎo)作用，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。加大基層醫(yī)療機構(gòu)的資金補償力度，提高其服務(wù)能力，切實履行居民健康守門人的職責(zé)[12]。通過家庭醫(yī)生簽約提供個性化的健康服務(wù)，提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的依從性和信任感，以建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關(guān)系。最后，探索差異化的醫(yī)保報銷政策。第一步，以是否在基層首診為劃分依據(jù)，提高未在基層首診的自付比例；第二步，以疾病的種類及嚴重程度為劃分依據(jù)，按梯次提高報銷比例。同時，降低在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部經(jīng)由基層首診且同意雙向轉(zhuǎn)診患者的起付線，以減少分級診療制度實施過程中可能產(chǎn)生的患者阻力。

3.2 實行醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，加快緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進程

以利益為紐帶，通過加強內(nèi)部統(tǒng)一管理的方式使醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員之間緊密聯(lián)合，建立醫(yī)療聯(lián)合責(zé)任共同體，最終形成一致的戰(zhàn)略目標(biāo)與經(jīng)營理念。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)勢在于一體化程度高，實現(xiàn)了內(nèi)部資源的統(tǒng)一分配、使用、管理，形成了真正的利益共同體和責(zé)任共同體，改善了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)水平，提高了醫(yī)療聯(lián)合體的整體運營效率[13]。同時，倡導(dǎo)以總額預(yù)付為主、按病種為輔的混合型支付方式，按服務(wù)簽約人數(shù)和疾病種類打包支付，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部財務(wù)獨立核算，通過協(xié)議分配的方式進行統(tǒng)一管理。政府以服務(wù)外包的形式將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)包干給醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療聯(lián)合體對區(qū)域內(nèi)的所有居民實行健康管理。這既是控制醫(yī)療服務(wù)費用的需要，也是政府加強對醫(yī)療聯(lián)合體的管理，提高其運行效率和控制服務(wù)成本的需要，更是醫(yī)療聯(lián)合體實行供給側(cè)改革，對服務(wù)需方進行全面健康管理的內(nèi)在驅(qū)動力。

3.3 探索適合我國國情的醫(yī)療聯(lián)合體長效管理體制

在保持醫(yī)療機構(gòu)公益性不變的前提下，改革產(chǎn)權(quán)制度，在經(jīng)營決策、發(fā)展規(guī)劃、人才激勵與培養(yǎng)、經(jīng)費使用等方面給予更大程度的自主權(quán)。嘗試多元融資模式，融入社會資本，學(xué)習(xí)國外先進的醫(yī)院管理經(jīng)驗。強調(diào)全面質(zhì)量管理，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的所有科室部門均使用嚴格的服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)急措施。委托第三方組織對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的所有成員單位進行效益評估與監(jiān)督管理，規(guī)范和約束醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟行為。建立多維度人才培養(yǎng)與激勵機制，完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的職稱晉升制度。重點加強家庭醫(yī)生的培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的素質(zhì)，在薪酬待遇和職稱晉升上適當(dāng)向基層傾斜，吸引更多醫(yī)學(xué)人才留在基層[14]。

3.4 發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢，促進聯(lián)合體內(nèi)的資源與信息共享

建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的信息平臺，以實現(xiàn)遠程醫(yī)療會診、檢驗檢查結(jié)果互通互認、在線技術(shù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的紐帶作用，搭建醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部統(tǒng)一使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、病理檢疫與影像判別系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成員之間的信息共享，減少雙向轉(zhuǎn)診過程中可能產(chǎn)生的重復(fù)環(huán)節(jié)。在利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上整合線上線下資源，保證包括診療前、診療中、診療后在內(nèi)的各醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的有機融合，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高聯(lián)合體內(nèi)資源的利用效率。同時基于一體化信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由核心醫(yī)院對醫(yī)療器械、一次性材料和試劑、所需藥品進行統(tǒng)一的招標(biāo)采購和配送[15]，通過競爭招標(biāo)來降低成本費用，減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。